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1、乳房外伤及脂肪坏死外科诊疗（一）乳房外伤乳房外伤是各种原因导致的外伤性乳房损伤，随着现代化交通的发展，生活节奏的加快及生活方式的改变，近年来呈现出增长趋势。由于外伤原因不同，可表现为乳房皮下淤血、乳房血肿、乳房开放性刀伤及贯通伤、撕裂伤及乳房皮肤损伤等多种临床特征。通过合理积极的治疗，乳房外伤多预后良好。其最主要的并发症为乳房脂肪坏死，脂肪液化后形成乳房肿块。1.分类及病因根据乳房损伤后皮肤有无损伤分为开放性损伤及闭合性损伤。闭合性乳房外伤常见原因为车祸撞击伤及高处坠落伤。开放性损伤原因较多，可为婴儿或他人吸吮伤，刀刺伤，车祸伤等全身复合伤累及乳房以及弹道伤等。2 .临床表现乳房外伤因原因多变
2、，临床表现复杂。闭合性损伤主要表现为乳房皮下淤血，乳房血肿。乳房吸吮伤可表现为乳头破裂、断裂及缺失；乳房刀刺伤的表现为乳房开放性损伤和贯通伤；乳房烫伤可表现为乳房皮肤的不同程度损伤；全身性损伤合并乳房损伤主要表现为乳房撕裂伤，开放性损伤和乳房出血。3 .诊断结合患者临床表现及外伤病史，诊断明确。乳房外伤的辅助诊断主要包括胸片检查，可协助诊断有无伴随胸骨骨折等伴随伤。胸部CT检查可诊断乳房有无血肿及活动性出血，同时可诊断有无胸部并发伤。血管造影检查是一种辅助诊断检查方法，同时也是一种有效地治疗方法，在诊断乳房活动性出血的同时，行出血动脉血管栓塞，可起到较好的治疗效果。4 .治疗乳房损伤是女性的常
3、见外伤，乳房外伤轻者短时间内可自行恢复，严重者可出现乳房皮肤、脂肪坏死。对闭合性乳房损伤，乳房出血可分为稳定性出血和活动性出血，对于稳定性出血病人，可给予保守治疗，早期予创面局部冷敷，使毛细血管收缩，减少乳房内出血，48小时后可予局部理疗和热敷，促进血肿吸收，若乳房内的血肿较大,可将乳房血肿、淤血抽出后加压包扎。临床表现为血肿继续增大，患者疼痛加剧或者胸部CT发现有活动性出血的证据时，则为活动性出血患者，可给予血管造影下出血动脉栓塞治疗，或开放性手术止血。开放性乳房损伤患者，应于伤后6小时内行清创术，术后行切口工期缝合；若损伤超过6小时，则根据伤口的污染程度选择是否行I期缝合，并在清创后放置引
4、流。同时应用合理抗生素预防感染，炎症发生时，可同时行局部热敷治疗,以促进炎症的吸收。感染部位出现跳痛，表面触及波动感,脓肿形成时，应行脓肿切开引流术。对于哺乳期患者的乳头吸吮伤，患侧乳房应停止哺乳，及时排空乳汁，保持乳头清洁并局部换药。乳房烫伤，按烫伤治疗原则进行处理，尽量减少和避免创面感染，浅11度烫伤皮肤水泡形成时，采用半暴露疗法，不破坏水泡，水泡结痂1周后，痂皮脱落，创面自行愈合。5 .预后及预防乳房外伤轻者预后较好，重者可出现乳房瘢痕，乳房发育不良，乳房脂肪坏死等并发症。目前亦有乳房外伤与乳腺癌的相关研究报道，但乳房外伤是否会导致乳腺癌尚存在争议。乳房外伤预防主要在于自我保护，当突发意
5、外状况时,应将双臂抱于胸前，降低乳房损伤发生率；对哺乳期乳头吸吮伤预防，妊娠晚期对孕妇行乳头常规检查及哺乳教育，发现乳头凹陷等畸形，及时给予纠正与护理，同时注意哺乳期产妇的乳头护理；对婴幼儿烫伤，加强婴幼儿看护管理。（二）乳房脂肪坏死乳房脂肪坏死是乳房手术或非医源性外伤后引起的一种良性疾病，相关文献报道多达半数患者有乳房外伤史，又称损伤性脂肪坏死。可由外伤、外科手术、放射治疗或冻伤等多种原因引起。多发生在中、老年妇女，特别是富有脂肪组织的巨大悬垂性乳房。病变通常位于一侧乳房的皮下，形成紧靠皮肤的硬结，可使皮肤粘连固定。本病国内少见，其临床表现与乳腺癌有许多相似之处，术前常被误诊，误诊率可高达7
6、0%o1.乳房脂肪坏死为无菌性坏死，早期病变主要表现为坏死区出血，脂肪细胞退变浑浊及脂肪细胞坏死，融合成较大的空泡，空泡之间有成纤维细胞、脂母细胞和上皮样细胞增生，周围有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，亦见有泡沫状巨噬细胞。后期在脂滴和脂肪酸结晶周围形成肉芽肿，中间可见异物巨细胞，周围有上皮样细胞，外周为增生的纤维组织。晚期坏死灶可以完全纤维化伴胆固醇结晶和钙盐沉着。6 .临床表现主要表现为无意发现的无症状乳房肿物，可呈圆形或其他形状，形态可规则或不规则，大多质硬，边界清楚，活动度好。部分脂肪坏死患者病灶液化，可扪及波动感。部分患者可伴有局部皮肤、乳头凹陷及同侧腋窝淋巴结肿大等表现。据肿物部位
7、可分为两型：皮下型：肿物位于皮下，表浅，常与皮肤粘连，触诊时肿物与腺体关系不大；腺体型：肿物位于乳房实质内，可触及质硬、边缘不清、活动度差、与皮肤粘连的肿物。7 .诊断与鉴别诊断有外伤史者，诊断不难，无明显外伤史时，尤应注意与乳腺癌相鉴别。对于诊断明确者，应予以观察，诊断尚有疑虑者，手术切除组织学检查是可靠的诊断方法，也是最有效的治疗。(1)乳腺高频X线是脂肪坏死重要的辅助诊断方法，乳腺X线诊断对较小的坏死病变诊断具有一定的局限性。脂肪坏死早期，乳腺X线片不能区分乳房液化脂肪与正常脂肪组织，常无特征性表现。液化坏死的脂肪周围伴纤维化时,脂性囊肿伴或不伴有囊壁钙化是此期脂肪坏死的特征性X线表现。
8、晚期由于纤维组织增生，X线表现可呈现双侧乳腺密度、结构不对称，周围伴毛刺征的肿物影或结节影，可有局部皮肤、乳头凹陷，亦可有环状、多形性微小钙化影。(2)B超对乳腺病灶内的细微改变尤其是微小钙化的显示不及高频X线，对乳腺脂肪坏死液化显示较好。超声检查声像图病灶可呈等、低、无或囊实混合回声，后方可有或无回声增强，有时囊内可有结节或片状高回声区等表现，脂性囊肿内有陈旧血性液体与乳腺脂肪坏死时可表现为脂液分层。(3)磁共振成像(MRI)具有较好的软组织分辨率，可对不同类型的乳腺进行检查。尤其对乳腺微小病灶、多发病灶以及深部病灶的发现，其敏感性明显优于乳腺高频X线。乳腺MRl检查结合增强扫描，可以克服乳
9、腺高频X线的不足。乳腺脂肪坏死早期表现为长T、长T2信号，形态多不规则，边界不清，信号多不均，病变后期病灶纤维化形成，磁共振动态增强扫描、脂肪抑制序列检查有助于乳腺脂肪坏死的影像学诊断。MRI或结合磁共振波谱分析(MRS),弥散加权对乳房脂肪坏死与乳腺癌鉴别诊断具有重要价值。本病最重要的是应与乳腺癌进行鉴别诊断。乳腺癌一般没有与乳房创伤有关的病史，肿物不断增大或近来生长迅速,可累及乳房皮肤或胸肌，伴或不伴腋淋巴结或锁骨上淋巴结肿大，肿物质地较硬，高频乳腺X线片可见乳腺实质内的毛刺样、高密度阴影等；脂肪坏死内钙化灶多为环状，乳腺癌钙化常为成簇性、多形性及密集性。8 .治疗随着国内乳腺疾病普查工作的推广，各种穿刺、手术活检、保留乳房乳腺癌切除术及乳房成形术等医源性损伤和胸部外伤的增加，乳房脂肪坏死的发病率有所上升。乳房脂肪坏死是一种自限性疾病，手术切除病变是有效地治疗方法。手术方式有肿块局部扩大切除、乳房区段切除、脂肪液化切开引流术等，预后多较好。
