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1、乳腺癌患者的护理常规乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因。【病因与发病机制】乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有关：激素因素：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，尤其雌酮和雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系。因此，在20岁前发病较少，20岁后发病率迅速上升，4550岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、未哺乳及初次足月产年龄较大者与乳腺癌发病均有关系。家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病率高于普通人群23倍。乳腺良性疾病：多数认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。营养过剩、肥胖、
2、高脂肪饮食可增加乳腺癌的发病机会。环境因素和生活方式也有一定关系。【病理生理】1.病理分型目前国内多采用以下病理分型：（1）非浸润性癌：属于早期，预后较好。包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)、乳头湿疹样乳腺癌。(2)早期浸润性癌：仍属于早期，预后较好。包括早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜，向间质浸润)、早期浸润小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，向间质浸润，但局限于小叶内)。(3)浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌
3、等。(4)浸润性非特殊癌：此型一般分化低，预后较上述类型差，是乳腺癌中最常见的类型，约占80%o包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。(5)其他罕见癌：如炎性乳腺癌。2.转移途径(1)局部扩散：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。(2)淋巴转移：为主要转移途径，其中以腋窝淋巴结转移最多。(3)血行转移：癌细胞经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而致远处转移，最常见的远处转移部位依次为肺、骨、肝。【临床表现】（一）常见类型乳腺癌的临床表现1.乳房肿块常位于乳房外上象限。（1）早期：表现为患侧乳房无痛、单发的小肿块，常在无意
4、中发现。肿块质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清楚，尚可推动。（2）晚期：肿块固定于胸壁而不易推动；当癌肿广泛侵及乳房皮肤，可出现大量小结节，甚至彼此融合；癌肿处皮肤可破溃而形成溃疡，常有恶臭，容易出血。2 .乳房皮肤和外形改变肿瘤增大而致乳房局部隆起。如果癌肿侵及乳房Cooper韧带，使其缩短而导致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓酒窝征；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管而使之缩短，导致乳头被牵向癌肿侧，进而乳头扁平、回缩、凹陷，即乳头内陷；如果癌细胞堵塞皮下淋巴管，可导致淋巴回流障碍而出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”改变。3 .转移表现（1）淋巴转移：最初多见于患侧腋窝。初起为少数散在、肿大的淋巴结
5、，质硬、无痛、可被推动，继而数目逐渐增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。（2）血行转移：癌肿转移至肺、骨、肝时，可出现相应受累器官的症状。如肺转移出现胸痛、气急；骨转移出现局部骨疼痛；肝转移出现肝大或黄疸等。（二）特殊类型乳腺癌的临床表现1 .炎性乳腺癌发病率低，多见于年轻女性，发展迅速，转移早，预后极差。表现为患侧乳房增大，皮肤红、肿、热、痛，类似急性炎症表现，触诊整个乳房肿大、发硬，无明显局限性肿块。2 .乳头湿疹样乳腺癌较少见，恶性程度低，发展慢，腋窝淋巴结转移晚。发生于乳头区大乳管内，继之发展到乳头，乳头刺痒、灼痛,之后乳头、乳晕粗糙糜烂、脱屑，如湿疹样改变，进而形成溃疡。患侧乳
6、头内陷、破损。【辅助检查】（一）影像学检查1.X线检查常用方法为锢靶X线摄片和干板照相。前者可作为普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效方法，表现为密度增加的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶；后者对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大。2.B超能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，主要用来鉴别囊性或实性病灶。3 .磁共振软组织分辨率高，敏感性高于X线检查；能三维立体观察病变，不仅能够提供病灶形态学特征，而且运用动态增强还能提供病灶的血流动力学情况。（二）活组织病理检查目前常用细针穿刺细胞学检查，多数病例可获得较肯定的细胞学诊断，但有一定局限性。对可疑乳腺癌者，可将肿块连同周
7、围乳腺组织一并切除，做快速病理检查。乳头溢液未触及肿块者，可行乳腺导管内镜检查或乳管照影，亦可行乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时,可做乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。【治疗要点】手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌治疗、放射治疗及生物治疗等方法。（一）手术治疗对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的患者手术治疗是首选。适应证为TNM分期的0、I、II和部分In期患者。禁忌证为已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者。手术方式包括：乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术、保留乳房的乳腺癌切除术。关于手术方式的选择目前尚无定论,应根据病理
8、分型、疾病分期及辅助治疗的条件综合确定。对病灶可切除者，手术应最大程度清除局部及区域淋巴结，以提高生存率，其次考虑外观及功能。对I11期乳腺癌可采用改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。(二)化学治疗乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。常用的药物有环磷酰胺(C),甲氨蝶吟(M),氟尿喀唳(F).阿霉素（八）,表柔比星(E),紫杉醇(T)o传统联合化疗方案有CMF和CAFo术前化疗多用于HI期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连，可采用CMF或CEF方案，一般用23疗程。辅助化疗一般于术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，用药应达到一定剂量，治疗期以6个月左
9、右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征，可以提高生存率。(三)内分泌治疗激素依赖性肿瘤对内分泌治疗有效。肿瘤细胞中雌激素受体(ER)含量高者，称为激素依赖性肿瘤；ER含量低者,称激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差。因此，手术切除的标本还应测定ER和孕激素受体。ER阳性者优先应用内分泌治疗，阴性者优先应用化疗。常用药物为他莫昔芬和芳香化酶抑制剂。(四)放射治疗放射治疗主要用于保留乳房的乳腺癌手术后，应在肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。（五）生物治疗近年临床上已推广使用的曲妥珠单抗注射液，是通过转基因技术制备，对人类表皮生长因子受体2过度
10、表达的乳腺癌患者有一定效果。【护理措施】（一）术前护理1.心理护理恶性肿瘤和乳房切除双重打击使患者术前心理变化非常复杂，因此应多了解和关心患者，加强心理疏导，介绍疾病和手术相关知识，帮助患者度过心理调适期，逐渐树立起战胜疾病的信心，以良好心态面对疾病和治疗。2 .终止妊娠或停止哺乳因为妊娠或哺乳期间激素作用活跃，能促进乳腺癌生长,所以应立即终止。3 .术前准备做好术前常规检查和准备。皮肤准备应视切除范围而定,对手术范围较大、需要植皮的患者，除做好术区备皮外，应同时做好供皮区的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前每日换药至创面好转。乳头凹陷者应清洁局部。（二）术后护理1 .体位麻醉清醒、生命体征平稳后
11、取半卧位，以利于呼吸和引流。2 .病情观察观察血压、脉搏及呼吸变化；观察并记录切口敷料渗血、渗液情况。乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜的可能，如出现胸闷、呼吸困难等症状，应及时报告医生，以便早期发现和协助处理。3 .伤口护理(1)有效包扎：手术部位用弹性绷带加压包扎，使皮瓣贴紧胸壁，防止积液积气，一般维持710日。包扎松紧度以容纳一手指、维持正常血运、不影响患者呼吸为宜。包扎期间，应告知患者包扎目的，不能擅自松解绷带，如果绷带松脱，应重新加压包扎；如果瘙痒，不能用手抓搔。观察患侧上肢远端血液循环情况，如果出现手指麻木、皮肤发缙、皮温下降、动脉搏动扪不清，提示腋窝血管受压，应及时调整绷带的松紧度。(2
12、)观察皮瓣颜色和创面愈合情况：正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，紧贴胸壁。如果皮瓣颜色暗红，提示血液循环不佳，有可能坏死，应报告医师及时处理。4 .引流管护理乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压引流,以便及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，使皮肤与胸壁紧贴，有利于皮瓣愈合。护理上应注意：（I）妥善固定引流管，保持通畅，避免受压、打折、扭曲等。（2）保持有效负压吸引状态：负压吸引的压力大小应适宜，观察连接是否紧密，压力是否适当。若负压过高可导致引流管瘪陷，引流不畅；过低则不能有效引流，易致皮下积液、积血。（3）观察并记录引流液的颜色、性状和量：一般术后12日，每日引流血性液体50200
13、ml,以后颜色逐渐变淡、量逐渐减少。（4）拔除引流管：术后4-5日，引流液转为淡黄色,每日量少于1015ml,创面与皮肤紧密相贴，按压切口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔除。若拔管后出现积血积液，应在无菌操作下，穿刺抽液，之后加压包扎。5 .患侧上肢肿胀的护理常因患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅、静脉回流障碍而引起。护理上应注意：（1）保护患侧上肢：平卧时，患肢肘关节轻度屈曲，下方垫枕抬高1015。；半卧位时，屈肘90放于胸腹部；下床活动时，使用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前,避免患肢过久下垂，需要他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响
14、愈合。(2)避免损伤：避免患肢过度负重和外伤，不要在患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。(3)促进肿胀消退：可按摩患侧上肢；指导患者进行握拳，屈、伸肘运动；对于肿胀严重者，可弹性绷带包扎或戴弹力袖，以促进淋巴回流。6 .患侧上肢功能锻炼术后加强肩关节活动可增强肌肉力量，松解和预防粘连,最大限度地恢复肩关节活动范围。具体方法是：(1)术后24小时内：活动手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼(2)术后13日：进行上肢肌肉等长收缩；也可用健侧上肢或他人协助，进行患侧上肢屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的前屈、后伸运动(前屈小于30。，后伸小于15o)o(3)术后47日：鼓励患者用患侧手进食、
15、刷牙、洗脸等，并逐渐进行患侧手触摸对侧肩部和同侧耳朵的锻炼。(4)术后12周：皮瓣基本愈合后，开始进行肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁紧密贴附，循序渐进地进行抬高患侧上肢(将患侧肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平)、手指爬墙（每日标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等的锻炼。患侧肢体功能锻炼内容和活动量应根据患者的实际情况而定，一般以每日34次，每次2030分钟为宜；循序渐进，逐渐增加功能锻炼的内容。原则是：上肢活动在术后7日以后，7日内不上举，10日内不外展肩关节；不要以患肢支撑身体，以防
16、皮瓣移动而影响创面愈合。（三）健康指导1 .活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。2 .避孕术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。3 .坚持放疗、化疗放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期检查血常规、肝功能、肾功能，注意白细胞计数的变化，白细胞计数V3X109/L,需及时就诊。放疗、化疗期间抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物。4 .乳房定期检查20岁以上的妇女，特别是高危人群应每月进行1次乳房自我检查，术后患者也应每月自查1次，以便早期发现复发征象。检查时间最好选在月经周期的第710日，或月经结束后23日，已经绝经的妇女应选择每个月固定的1日检查。乳房自我检查方法如下：（1）视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高。（2）触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的示指、中指、无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，应及时到医院作进一步检查。
