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1、XX医学院护理个案学生姓名XX班级TIlOlo2学号TllOlO4002实习医院XX儿童医学中心科室心四个案名称ASD指导老师&护理系XX医药高等专科学校护理专业护理病史记录I护理评估单一、一般资料姓名XX性别女年龄2岁10个月病室心血管四病区床号10住院号63400138民族汉族籍贯江苏宗教无婚姻无职业无文化程度学龄前儿童职工医保J个体医保自费其他入院日期时间XX530/10：12通知医生时间XX.5.3O/11：57入院诊断记录XX530时间11：57入院方式：J步行扶轮椅平车从何处入院：急诊J门诊转入其他二、护理病史1 .主诉：心脏检查发现房间隔缺损1年余2 .现病史：患儿约一年前因“川
2、崎病”于当地医院住院治疗时，行心彩超检查提示“房间隔缺损”，遂至我院就诊，行心彩超检查提示“房间隔缺损（II,两处，中央部位0.92cm*1cm,另一处0.29Cm两处相距0.54cm）”，嘱继续随访心彩超，患儿平素无活动后气促、青紫，无反复呼吸道感染，生长发育良好。现为进一步治疗收治入院。患儿近期无发热，无吐泻，精神、胃纳好，两便无殊。3 .过去史：患儿约一年前因“川崎病”于当地医院住院治疗时，行心彩超检查提示“房间隔缺损”。4 .个人史：患儿系G2P1,足月剖宫产，产时无窒息，出生体重3000g。生后予以母乳喂养，按时按序添加辅食。生长发育史正常。5 .家族史：父亲29岁，自由职业，健康状
3、况：体健。母亲29岁，会计，健康状况：体健。否认父母近亲婚配，家庭其他成员均体健，否认心脏疾病史。6 .过敏史：否认药物及食物过敏史7 .遗传史：否认家族遗传史8 .生长史：患儿系G2P1,足月剖宫产，产时无窒息，出生体重3000g。9 .喂养史：患儿生后予以母乳喂养，按时按序添加辅食。10 .预防接种史：按时接种疫苗三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿：J正常义齿缺损口腔粘膜：J完整 充血进食：J正常较前Y营养状况：身高 95 Cm破溃出血白斑增加量开始时间:减少量消瘦体重12.8kg发育：体胖一rJ普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量I流质嗜好：咸甜酸辣J无排泄情况：大便：正
4、常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便：J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：J正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：J下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：全部J部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：J正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：J正常无法入睡早醒睡眠10h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识J部分认识不认识态度：J正确对待很重视忽视其他心理社会：J平静忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态：固定职业丧失劳动力（长期短期）J其他一学龄前儿童住院顾虑：，无经济问题自理
5、能力其他四、护理体检生命体征：T36.8（肛温）P104次min规则不规则R26次minBP9650mmHg识：J清醒嗜睡模糊昏迷澹妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：J正常视 力：J正常失语含糊体语纠正方法2失明（单/双）视力障碍纠正方法:远视/近视白内障/青光眼听力：J正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：J正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：J无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸：J无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：J完整压疮部位范围深浅分泌物其颜色：J正常苍白发绡潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位他：，无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：，无轻度中度
6、重度（表现为胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛（部位）腹部:J软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围)引流管:J无有（类型引流液)造瘦口:J无有肛周：J无异常肛裂外痔肛矮五、专科检查无六.辅助检查结果心脏US（2015-05-14）房间隔缺损（II,两处,中央部位0.92cm*1cm,另一处0.29Cln,两处相距0.54cm）,三尖瓣中度反流冠状动脉无明显增宽，左心收缩功能正常范围。七.初步诊断房间隔缺损（11,两处，中央部位092cm*lcm,另一处0.29cm,两处相距0.54Cm）八.本次住院要求1 .完善检查：三大常规，肝肾功能，心电图，胸片，凝血三项等2 .择期拟行房间隔缺损封堵术（经
7、皮导管），注意预防感染3 .术后观察无殊，预计3-5天可予以出院九.对疾病认识情况（心理特征）患者家属仍持乐观的心情来面对患者病情，明白病情会逐步改善，不报消极态度。并且积极配合护理工作，有病情变化及时与护理人员沟通。十.观察要点术户理:监测生命体征及SpO2：改善心肺功能，保证最佳的手术状态，预防受凉感冒；术前禁食6h；手术前一天，做好皮肤准备；精神支持：给病人提供安静舒适的环境，消除恐惧及陌生感。2、术后护理：持续心电监护6h：严密观察生命体征，SpO2,足背动脉搏动以及皮肤温度颜色,发现异常及时通知医生；保持静脉通道的通畅，保证药物及时、准确、持续地输入；维持水电解质平衡：充分补充电解质
8、，直至麻醉完全清醒，进食后无呕吐可停止补液；导管伤口护理；麻醉术后护理：去枕平卧6h,禁食，可能有复视等反应；跟踪评估疼痛评估责任护士签名XX皿、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（PIO）签名学生老师XX.5.3011：57患儿约一年前因“川崎病”于当地医院住院治疗时，行心彩超检查提示“房间隔缺损”，遂至我院就诊，行心彩超检查提示“房间隔缺损，现给予二级护理，普食。XXXX6.110：00P1：焦虑：与知识缺乏有关10：10II：L向家长讲解术后注意事项：1）停止心电监护及吸氧时，给与患者温水擦身，告知家长当日避免下床活动，防止对伤口施压；2）观察患儿进食情况，如有呕吐，给予暂缓进食，
9、1-2h后给予少量喂水，如无呕吐，当晚避免进食油腻食物，最好以清淡流质或半流质为主3）术日避免下床，次日可下床活动，但以卧床休息为主10：3001：患儿家长在了解具体情况后，焦虑情绪消失XXXX6.114：00P2：疼痛：与导管术后伤口有关14：0512：L遵医嘱给予适量的镇定剂2.多与患儿交谈，分散注意力，稳定患儿情绪，减轻患儿心理负担。14：4502：患儿入睡，停止哭闹XXXX6.308：00P3：有感染的危险：与伤口暴露有关13：1.保持伤口清洁干燥2 .避免大幅度动作，以防伤口裂开3 .定时观察伤口愈合情况6.608：0003：患儿未出现伤口感染XXXXII、护理计划单（一）护理诊断/
10、问题（二）相关因素（三）预期效果（四）护理措施（五）效果评价疼痛：与导管术后伤口有关患儿进行导管手术后伤口所致患儿在Ih内疼痛减轻L遵医嘱给予适量的镇定剂2.多与患儿交谈，分敢注意力，稳定患儿情绪，减轻患儿心理负担患儿入睡，停止哭闹焦虑：与知识缺乏有关患儿家长对于术后情况及护理的不了解患儿家长在术后能积极配合护理工作的有序进行1.向家长讲解术后注意事项：1）停止心电监护及吸氧时，给与患者温水擦身，告知家长当日避免下床活动，防止对伤口施压：2）观察患儿进食情况，如有呕吐，给予暂缓进食，l-2h后给予少量喂水，如无呕吐，当晚避免进食汕腻食物，最好以清淡流质或半流质为3）术日避免下床,次日可下床活动
11、，但以卧床休息为主患儿家长在了解具体情况后，焦虑情绪消失，并且术后配合护理工作的有序进行有感染的危险：与伤Il暴露有关患儿伤【I暴露在外患者在住院期间不出现伤口感染1.保持伤口清洁干燥避免大幅度动作，以防伤口裂开定时观察伤口愈合情况患儿在住院期间未出现伤口感染护理小结：患儿于XX-6-1行“房间隔缺损封堵术（经皮导管）”，术后生命体征稳定，无感染，口唇、皮肤颜色正常，SpO2正常，尿量正常。根据医嘱于XX-6-6出院。健康教育：1、术后宣教停止心电监护及吸氧时，给与患者温水擦身，告知家长当日避免下床活动，防止对伤口施压；观察患儿进食情况，如有呕吐，给予暂缓进食，l-2h后给予少量喂水,如无呕吐，当晚避免进食油腻食物，最好以清淡流质或半流质为主术日避免下床，次日可下床活动，但以卧床休息为主导管后伤口及并发症的观察2、出院宣教预防感染避免过分哭闹，劳逸结合皮肤清洁保持大便通畅遵医嘱用药暂缓免疫接种，拔牙等特殊治疗定期心内科门诊随访实习医院XX儿童医学中心实习护士签名-0B期XX612带教老师XX
