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1、剖宫产术麻醉技术（一）外科要点1.概述剖宫产术是指通过在子宫下段做水平切口，或者更普遍的是采取垂直切口来分娩胎儿的方式。剖宫产术是产科领域中的重要手术。剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的概率远高于经阴道分娩的产妇；同时剖宫产新生儿并发呼吸系统功能异常及发生弱视的概率高于阴道分娩新生儿，其抵抗力远低于阴道生产新生儿。无医学指征剖宫产不但不能降低围生儿的死亡率,反而增加了剖宫产术后并发症发病率及孕产妇死亡率，因此不主张无医学指征行剖宫产术。2,通常的诊断顺产失败，可选择性的再次剖宫产术，胎儿窘迫，胎位不正性难产。3 .手术规程见表子宫下段剖宫产术经典式剖宫产术体位
2、左侧仰卧位仰卧位切口下腹部横切口或重复垂直切口下腹部横切口或更普遍的是采取垂直正中切口子宫下段剖宫产术经典式剖宫产术特殊考虑术前检查胎心术前检查胎心术毕考虑低位横切口：关闭2层低位纵切口：2层如果切口延伸到宫颈或宫底则需要额外的手术时间来修补切口低位纵切口：关闭2层手术时间2090min4090IninEBL750IooOlnlIooo200Ond术后护理观察是否存在出血及血压变化观察是否存在出血及血压变化病死率0.1%0.1%并发症感染小肠梗阻感染疼痛评分4分7分（二）患病人群特征1.年龄1440岁以上者。4 .发病率10%25%o5 .病因顺产失败、再次剖宫产、胎儿异常、先露异常、胎儿窘迫
3、。6 .并发症先兆子痫，DIC,溶血，肝生物酶升高，血小板减少综合征（HELLP）产科出血或休克，绒毛膜羊膜炎。（三）麻醉要点1 .术前准备尽管这些妊娠妇女发生的生理变化影响麻醉，但总体来讲她们是年轻的、健康的。由于胎儿窘迫、出血，患者需要紧急行剖宫产术。（1）呼吸系统：妊娠期妇女存在呼吸性碱中毒，分钟通气量上升，功能残气量下降。如果换气量代偿不足，同时耗氧量增加，残气量下降，将很快导致低氧血症的发生。膈肌上升造成的小气道关闭导致血液分流和氧分压下降。肺尖部小呼吸道黏膜毛细血管的充血会导致更小的气管内导管的必然发生，因此要求小心吸引，以避免出血。(2)心血管系统：患者会出现一些典型的变化，如全
4、身血管阻力增加，心舒张压下降，心率增快和心排血量增加的平均动脉压下降。为了减少主动脉腔静脉被压迫和血压下降的程度，患者应尽量采取左侧后位而避免仰卧位。由于胎盘的自体输血和心排血量的进一步升高，会导致产后立即发生60080OmI血液进入到母体循环系统中。(3)血液系统：患者存在血容量升高，血浆容量升高，红细胞质量升高。缺铁性贫血是逐步造成的。正常失血500800ml是可代偿的。大量的失血可能是因为多次妊娠、再次剖宫产手术、妊娠高血压、前置胎盘、胎盘早剥引起。(4)消化系统：患者会出现胃肠道功能的异常，包括胃动力下降，由于胃内压增高造成的胃食管反流症，胃酸分泌过多症，这些都是造成患者吸入性肺炎的因
5、素。所有临产孕妇都被视为饱胃患者，应该给予抗酸药，尤其是全身麻醉患者。在紧急剖宫产术前，给予患者静脉滴入甲氧氯普胺和雷尼替丁。(5)实验室检查：不提倡常规输血，若存在明显的可预见出血需备血。(6)术前用药：预防反流误吸，镇静药不是常规药物。抗焦虑药，咪达嗖仑O.5lmgkg,静脉注射对母体的记忆、敏捷和胎儿都没有明显影响。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：硬膜外、蛛网膜下隙或硬-脊联合麻醉、全身麻醉法。蛛网膜下隙麻醉：成功率高、效果确切、起效快。通过合理的液体负荷、体位调节与用药，可有效解决麻醉后的低血压。与麻黄碱相比，去氧肾上腺素更少通过胎盘屏障，因此是低血压治疗的首选药物。蛛网膜下隙麻醉能安全
6、用于先兆子痫的产妇。常用重比重利多卡因1015mg,可达到满意的T,阻滞平面。蛛网膜下隙局部麻醉药中还可加吗啡0.10.25mg提供18-24h术后镇痛。硬膜外麻醉：硬膜外麻醉常用于非紧急的剖宫产手术。对于事先采用硬膜外镇痛的患者，亦可经硬膜外导管注入高浓度局部麻醉药迅速升高平面满足剖宫产手术。由于担心导管进入血管或蛛网膜下隙，需分次给药达到满意的T,阻滞平面。局部麻醉药中可加入1：200000肾上腺素、50100Ug芬太尼、1020Hg舒芬太尼均可提高硬膜外的麻醉质量。吗啡35mg硬膜外注射提供术后镇痛。硬-脊联合麻醉：越来越多的医疗中心采用结合上两种麻醉方法优势的硬-脊联合麻醉。全身麻醉：
7、在严重胎心减慢、脐带脱垂、产妇凝血异常、先兆子宫破裂或大出血等紧急情况往往采用全身麻醉。麻醉前应明确产科病情、气道情况与产妇合并症。麻醉医生应做困难气道的物品准备并熟悉ASA困难气道处理流程。诱导：麻醉前使用预防误吸的用药方案(枸檬酸、H2受体拮抗药与甲氧氯普胺)；实施标准监测，患者左侧倾斜卧位将子宫向左推离，确认麻醉药品、插管装置与吸引器待用。预吸氧：纯氧吸氧去氮3min或30s内4次深呼吸；压迫环状软骨的助手就位；通知手术医生可以诱导，同时手术部位消毒、铺巾；实施快诱导插管，常使用丙泊酚，起效快，作用时间短。诱导量(2.5gkg)的丙泊酚不影响新生儿Apgar评分。但丙泊酚造成的低血压明显
8、。对于循环不稳定的产妇，可选择依托咪酯与氯胺酮。依托咪酯诱导带来稳定的血流动力学效应，但恶心呕吐发生率高。对新生儿6h的肾上腺皮质功能抑制后果尚不清楚。氯胺酮最大的不良反应是致幻。肌肉松弛药不通过胎盘屏障因此使用的安全性较高。插管时可选择11.5mgkg的琥珀酰胆碱或0.91.2mgkg的罗库演钱。对于接受硫酸镁治疗的产妇，由于可能出现的肌松作用延长，使用肌松药应进行肌松监测。确认插管成功后手术开始。维持：采用笑气-氧气-吸入麻醉药维持麻醉；调节呼吸参数维持正常的呼气末二氧化碳分压；胎儿娩出后麻醉加深,亦可使用静脉麻醉药与肌松药；使用缩宫素并评价子宫收缩。苏醒：手术结束拮抗肌松，清醒后拔管。(2)血液和液体需要量：中度失血，开放12路静脉,所有液体加温。(3)监测：常规监测使用有创监测手段。(4)体位：左侧卧位，术台倾斜。3 .术后恢复(1)并发症：PE、产后出血。(2)疼痛治疗：PCA、硬膜外镇痛。
