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1、医疗机构环境管理检查表单位名称组织机构代码证号单位地址XX省，XX市，莲花山区，四家（乡，街，门牌号）地理坐标中心经度。,”中心纬度、，“法人孙艳丽环保联系人王忠敏联系方式座机:84801267邮箱手机：13756493562企业规模大型口中型口小型口经营面积894床位数10门诊量（人次/年）5656开业时间2011年环境影响评价审批情况是否环保竣工验收情况是否审批日期：验收Fl期：审批文号：验收文号：医疗废物产生量（吨/年）感染性和损伤性废物产生量（吨/年）0.130累计医疗废物贮存量（吨/年）符合标准设施中的医疗废物贮存量（吨/年）废输液瓶（袋）产生处置情况（注：明确产生量和处置去向）0.
2、005吨/年毁型、消毒、焚烧、填埋化学性废物产生量（吨/年）0药物性废物产生量（吨/年）0.004其他方式医疗废物贮存量（吨/年）病理性废物产生量（吨/年）0医疗废物处置情况单位内部处理提供或委托外单位利用处置提供或委托外单位利用处置许可证号设施名称联系人单位内部处理是否通过环评是口否口联系方式处置方式处置数量（吨）处置数量（吨）福射安全许可证号是否在有效期内是口否口射线装置（类别及数量）I类射线装置台，II类射线装置台，III类射线装置台，是否有辐射标志是口否口屏蔽防护门、窗是口否口安全联锁装置是口否口个人防护用品是口否口个人剂量计是口否口辐射安全培训是口否口检查项目检查内容现场情况医疗废物
3、管理责任制1建立了责任制度，负责人明确，责任清晰是口否口2负责人熟悉医疗废物管理相关法规、制度、标准、规范是口否口3显著位置张贴医疗废物防治责任信息是口否口标识制度1收集、贮存、利用、处置医疗废物的设施、场所均设置医疗废物识别标志是口否口2危险废物的容器和包装物设置危险废物识别标志是口否口源头分类制度医疗废物按种类分别存放，且不同类废物间有明显的间隔（如过道等）是口否口医疗废物台账制度建立医疗废物贮存台账，并如实和规范记录危险废物贮存情况是口否口管理计划制度1制定了医疗废物管理计划是口否口2报环保部门备案是口否口3及时中报了重大改变是口否口申报登记制度1全面、准确地申报了医疗废物相关信息是口否
4、口2申报事项有重大改变的，应当及时申报是口否口转移联单制度1委托持有危险废物经营许可证的单位处置医疗废物是口否口2如实填写、运行危险废物转移联单是口否口3转移联单保存齐全是口否口应急预案备案制度1制定意外事故的防范措施和应急预案是口否口2向所在地县级以上地方人民政府环境保护行政主管部门备案是口否口3按照预案要求每年组织应急演练是口否口业务培训制度应当对本单位工作人员进行培训是口否口检查人：执法证号:检查人：执法证号,检查时间：XX市医疗机构医疗废物和医疗污水处理情况监督检查表项目分类内容结果是否备注医疗废物制度及资料是否建立医疗废物管理制度、医疗废物分类收集、交接、登记等规章制度以及应急方案。
5、是否设置监控部门或专兼职人员，岗位责任明确。是否有从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训的计划、费料。监及管理是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员采取职业卫生防护措施。使用医疗废物专用车辆是否符合标准要求。是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁。是否对医疗废物进行登记并保存登记资料。是否及时收集、运送医疗废物。是否对医院自建医疗废物处置设施的卫生学效果进行检测和评价，并保存资料。医疗废物暂时贮存设施是否符合设置标准。医疗废物产生地点是否分类收集。收集医疗废物是否使用专用
6、包装物。在医疗机构内运送过程中是否存在丢弃医疗废物、在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。是否存在对收治传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。医疗废物集中处置的，是否执行转运联单制度。医疗机构发生医疗废物流失、泄漏和扩散时，是否采取紧急处理措施并及时向卫生行政主管部门报告。是否存在阻碍卫生、环保等行政主管部门执行职务的。是否发生违反条例规定造成传染病传播事件。不具备集中处置条件机构是否对医疗废物无害化处理。不具备集中处置条件机构是否存有其自行就地处置医疗废物的设施、方法及其记录资料。污水监管对产生的医疗污水是否进行严格消毒。排放的医疗污水是否达到国家标准。被检查单位:床位数:荒督员:
