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1、医院产道异常患者护理常规产道异常包括骨产道（骨盆）及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、会阴）的异常，其中以骨产道异常多见。一、骨产道异常骨盆的形态异常或径线过短可影响胎儿通过产道，阻碍产程进展，造成梗阻性难产。骨盆狭窄可以是一个径线过短或多个径线过短，也可以是一个平面狭窄或多个平面狭窄,临床上需要综合分析，作出判断。【狭窄骨盆的类型】1.扁平骨盆有两种类型（1）单纯扁平骨盆：做骨岬向前下突出，使骨盆入口的前后径缩短而横径正常。（2）佝偻病性扁平骨盆：童年患佝偻病致骨盆变形，舐骨岬向前突出严重，舐骨末端直向后方平仲，失去正常的弯曲度，骨盆入口的前后径明显缩短。骼骨外翻，骼棘间径常等于或大于骼崎间径。
2、坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大,骨盆出口的横径变宽大。2,漏斗型骨盆骨盆入口平面的各径线均正常，骨盆壁向内倾斜呈漏斗状，中骨盆及出口平面均明显狭窄，坐骨棘间径VlOCn1,坐骨结节间径V8cm,耻骨弓角度90。，出口横径加后矢状径之和V15cm3 .横径狭窄型骨盆与类人猿型骨盆相似，骨盆各平面的横径均短，前后径稍长，能耻外径值可正常，舐棘间径及骼崎间径均缩短。4 .均小骨盆保持正常女性的骨盆形态，各径线均小于正常值2cm或更多。5 .畸形骨盆骨盆失去正常的形态和对称性。【分类、临床表现及处理原则】（一）骨盆入口平面狭窄见于扁平骨盆、均小骨盆、横径狭窄型骨盆，撕耻外径18cm,前后径VloCm,对
3、角径VII.5cm。胎头高浮不能如期衔接，胎头跨耻征阳性或胎头呈不均倾入盆。因前羊水囊受力不均，易发生胎膜早破。因胎头不能入盆，先露部不能紧贴子宫下段及官颈，可出现继发性宫缩乏力，潜伏期或活跃早期延长。1 .明显头盆不称舐耻外径V16cm,入口前后径V8.5cm,应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。2 .轻度头盆不称能耻外径为1618cm,骨盆入口的前后径为8.59.5cm,足月活胎的体重小于3000g,胎心音正常，应在严密监护下试产。若试产24小时胎头仍未入盆或有胎儿宫内窘迫者，应及时行剖宫产结束分娩。胎头呈不均倾式嵌入骨盆入口，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾，需行剖宫产结束分娩
4、；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾，可能经阴道分娩。（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄见于漏斗骨盆、横径狭窄型骨盆。骨盆测量：中骨盆平面的横径10Cn1,前后径Vlo.5cm；出口平面的横径8cm,横径+后矢状径V15c阴道检查或肛查：坐骨切迹2横径，坐骨棘明显突出，耻骨弓角度W80。，做骨弧度呈深或浅弧形，髓尾关节活动度差或尾骨呈鱼钩型。胎头进入骨盆入口平面下降至中骨盆时，胎头俯屈和内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位，产程进入活跃晚期及第二产程后进展迟缓甚至停滞。处理原则：明显的中骨盆及骨盆出口平面狭窄不宜试产,应行剖宫产结束分娩。（三）三个平面狭窄多见于均小骨盆。胎儿小、产力好、胎位
5、正常者可借助胎头极度俯屈和变形经阴道分娩，中等大小以上的胎儿经阴道分娩则有困难。处理原则：同入口平面狭窄。（四）畸形骨盆因畸形骨盆的种类多、狭窄程度有重有轻，故临床表现也各有不同，可出现与入口平面或中骨盆及骨盆出口平面狭窄类似的表现。处理：应根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析，若畸形严重、头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。【骨盆狭窄对母儿的影响】1.对母体的影响骨盆入口狭窄影响先露部衔接，易发生胎位异常；临产后胎先露下降受阻，造成继发性子宫收缩乏力，产程延长或停滞；或因子宫收缩过强出现病理性缩复环,进一步发展可致子宫破裂，危及产妇生命。中骨盆狭窄影响胎头内旋转及俯屈，发
6、生持续性枕后位、枕横位造成难产,胎头长时间嵌顿于产道内压迫软组织，造成组织水肿、坏死,可致生殖道痿。由于容易发生胎膜早破、产程延长等，阴道检查与手术机会增多，感染发生率高，也容易发生子宫收缩乏力而导致产后出血。2.对胎儿及新生儿的影响头盆不称容易发生胎膜早破或脐带脱垂.故易发生胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息及新生儿死亡，产程延长、胎头受压、缺血缺氧容易发生新生儿颅内出血，产道狭窄、手术助产机会增多易发生新生儿产伤及感染。【护理评估】（一）病史询问孕妇幼年有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髓关节结核以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生的原因、新生儿有无产伤史等。(二)身心状况评估本次
7、妊娠的经过及身心反应，了解孕妇是否参加过孕妇学校的系统培训。评估待产妇有无头盆不称的临床表现,如临产后胎头仍未衔接、产程进展缓慢或停滞等。评估宫缩的强弱、产程进展及胎心音。评估孕妇的饮食、休息、大小便等情况。(三)诊断检查1.一般检查测量身高，若孕妇身高V145cm,应警惕均小骨盆；观察孕妇的体形、步态，有无跛足、有无脊柱及髓关节畸形、米氏菱形窝是否对称、有无尖腹及悬垂腹等。2 .腹部检查观察腹部形态是纵椭圆形或横椭圆形，通过四步触诊判断胎方位、胎先露是否入盆，尺测宫高、腹围，估计胎儿的大小，估计头盆关系。具体方法是：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆
8、方向推压，若胎头低于耻骨联合平面则表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面则表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性。3 .骨盆测量以了解骨盆的大小。4 .B超检查观察胎先露与骨盆的关系，测量胎头的双顶径、胸径、腹径、股骨长度等估计胎儿的大小，并可观察胎儿宫内状况。【护理诊断】1.有感染的危险与胎膜早破、产程延长、手术操作等有关。2 .有胎儿及新生儿受伤的危险与胎膜早破、脐带脱垂、胎头长时间受压、手术产等有关。3 ,潜在并发症子宫破裂。4 .有皮肤、黏膜完整性受损的危险与胎头长时间嵌顿于产道内压迫软组织，或胎头通过狭窄
9、的耻骨弓造成会阴过度伸展有关。5 .焦虑/恐惧与担心胎儿安危、害怕手术有关。【护理目标】1.产妇体温、脉搏、血白细胞正常，不出现感染征象。2,待产妇平安分娩，母婴健康，无并发症的发生。3 .待产妇的焦虑、恐惧感减轻，能积极配合处理。【护理措施】（一）协助医师处理1.对有明显头盆不称不能经阴道分娩者，应向孕妇及家属解释头盆不称对母儿的影响及手术的必要性，取得孕妇及家属的同意和配合，并遵医嘱做好其他术前准备。4 .对相对头盆不称者遵医嘱在严密监护下试产，在试产过程中要加强护理。（1）专人守护，作好心理护理：向孕妇及家属讲清阴道分娩的可能性及优点，以增强试产的信心；认真解答孕妇及家属提出的疑问，随时
10、告之产程进展及目前胎儿的状况，以减轻其焦虑情绪。(2)保证良好的产力：保证待产妇的营养、休息与睡眠，提供一些减轻疼痛的方法，如按摩下腹部。少做肛查，禁灌肠，禁食固体食物，必要时遵医嘱静脉补充水、电解质及维生素Co试产过程中一般不用镇静、镇痛药物。密切观察宫缩情况，若出现宫缩乏力、胎膜未破者可考虑人工破膜或静滴催产素，需调出有效宫缩，保证10分钟内有3次以上的宫缩，且持续时间要，30秒。(3)密切观察胎儿情况及产程的进展：勤听胎心音，破膜后立即听胎心音，观察羊水的性状，必要时行阴道检查，了解产程的进展及有无脐带脱垂。对胎膜已破而胎头高浮者,应嘱其绝对卧床休息，并抬高臀部，以防脐带脱垂。试产24小
11、时，胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫应停止试产，通知医师并做好剖宫产的术前准备。(4)注意子宫破裂的先兆：在试产过程中应严密观察宫缩的强度及频率，注意子宫下段有无压痛、有无病理性缩复环的出现，发现异常立即停止试产并及时通知医师，协助医师做好相应处理。5 .中骨盆狭窄：若宫口已开全，胎头双顶经已达坐骨棘水平或更低，应做好吸引器、产钳等阴道助产的准备及新生抢救的准备；若胎头未达坐骨棘水平或有胎儿窘迫征象，应做好剖宫产的术前准备。6 .骨盆出口平面是产道的最低部位，应在临产前对胎儿的大小、头盆关系作出充分估计，决定分娩方式，出口平面狭窄者不宜试产。若出口横径+后矢状径15cm,多数可经阴道分娩；两者之和在
12、1315cm之间者多数需阴道助产，需做好阴道助产的准备；两径之和V13cm者，遵医嘱做好剖宫产的术前准备。（二）预防产道损伤、产后出血及产褥感染行阴道助产者，常规行会阴侧切并注意保护会阴，以防会阴深度裂伤。胎儿娩出后及时注射宫缩剂，胎盘娩出后常规按摩子宫以预防产后出血。按医嘱使用抗生素，保持外阴清洁，每日会阴抹洗二次，使用消毒会阴垫并及时更换。胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，应及时留置导尿管，并保持尿管通畅，以防止生殖道痿。留置导尿管者应定期更换引流袋，注意防止尿路感染。密切观察恶露的性状、伤口愈合的情况、体温、脉搏等情况，以便及早发现感染征象。【评价】1.母婴平安度过分娩，无并发症的发生。
13、7 .产后体温、脉搏、血白细胞正常，伤口愈合良好，无感染征象出现。8 .待产妇的焦虑、恐惧感减轻，能积极配合治疗与护理。二、软产道异常软产道异常导致难产者少见，容易被忽视，故应在早孕检查时常规行双合诊检查，了解软产道有无异常，以估计阴道分娩的可能性。（一）外阴异常1.外阴瘢痕、外阴坚韧因会阴弹性差，可妨碍胎先露下降，导致严重的会阴裂伤。2 .外阴水肿多见于妊高征病人。3 .外阴静脉曲张多见于长时间站立工作的经产妇，分娩时破裂易引起出血。（二）阴道异常1.阴道横隔横隔多位于阴道上段。在横隔中央或稍偏一侧多有一小孔，易被误认为宫颈外口。阴道横隔可影响胎先露下降。2,阴道纵隔若伴有双子宫、双宫颈，位
14、于一侧子宫内的胎儿下降、通过该侧阴道娩出时，纵隔被推向对侧，分娩多无阻碍。当阴道纵隔发生于单宫颈时，若纵隔薄可自行断裂,不影响分娩；若纵隔厚可阻碍胎头下降。3,阴道狭窄由产伤、药物腐蚀、手术感染致使阴道瘢痕挛缩，形成阴道狭窄，可阻碍胎头下降。4 .阴道尖锐湿疣妊娠期尖锐湿疣生长迅速、体积大、范围广泛者可阻碍分娩，容易发生阴道裂伤、血肿及新生儿感染。(三)宫颈异常1 .宫颈外口粘合妨碍胎头下降和宫口开大。2 .宫颈水肿多见于持续性枕后位或滞产，宫口未开全时过早使用腹压，致使宫颈前唇长时间被压于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈口扩张。3 宫颈坚韧常见于高龄初产妇，宫颈组织缺乏弹性
15、或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫颈不易扩张。4 .宫颈瘢痕宫颈陈1日性损伤，如宫颈锥形切除术后、宫颈裂伤修补术后、宫颈深部电烙术后等所致的宫颈瘢痕,通常于妊娠后可以软化，重者可影响宫颈扩张。5 .子宫颈癌宫颈硬而脆，缺乏伸展性，临产后影响宫颈扩张。6,宫颈肌瘤生长在子宫下段及宫颈的较大肌瘤，占据盆腔或阻塞骨盆入口时，影响胎先露部进入骨盆入口；若肌瘤在骨盆入口以上而胎头已入盆，则肌瘤不阻塞产道。【护理评估】1.病史询问孕妇孕前有无外阴、阴道、宫颈的手术史,怀孕早期有无进行双合诊检查及检查结果有无异常发现。6 .身心状况临产后仔细评估宫缩的强弱和产程进展的情况，如出现产程进展缓慢甚至停滞，应仔细查找原
16、因，以及早发现软产道异常。评估产妇的精神状态、对分娩方式的渴求等。7 .诊断检查(1)一般检查：注意外阴的发育情况，观察外阴有无瘢痕、水肿、静脉曲张等情况，评估会阴的弹性程度。(2)肛查或阴道检查：注意阴道有无横隔、纵隔及隔的厚薄情况，阴道是否狭窄、阴道内有无赘生物，宫颈的弹性、宫颈厚薄、宫颈有无水肿等。【护理措施】1.协助医师做好相应处理(1)外阴异常：外阴瘢痕、外阴坚韧在妊娠后多能变软，如影响分娩可行会阴切开术，严重者宜行剖宫产术，以防会阴严重裂伤。外阴水肿在分娩前可用50%硫酸镁湿热敷,每日23次，每次20分钟，如已临产可在消毒下行针刺放液，产后注意会阴护理，预防感染。外阴静脉曲张者，行
17、会阴切开术时尽量避开曲张静脉，切开后及时缝扎血管，以减少出血。(2)阴道异常：阴道横隔、纵隔：当隔膜较薄时，可因先露扩张和压迫自行断裂，隔膜过厚影响胎儿娩出时可给予切开；如阴道横隔位置过高且过厚，则需遵医嘱做好剖宫产的术前准备。阴道狭窄：位置低或瘢痕小者可行大的会阴切开术，经阴道分娩；位置高、范围广者宜行剖宫产术。阴道尖锐湿疣：为预防新生儿感染，宜行剖宫产术。(3)宫颈异常：宫颈外口粘合：当宫颈管已消失宫口却不扩张，仍为一很小的孔，通常用手指稍加力分离粘合的小孔，宫颈口即可在短时间内开全，但有时为使宫口开大需行宫颈切开术。宫颈水肿：抬待产妇的臀部，减轻胎头对宫颈的压力；或遵医嘱用1%普鲁卡因或
18、0.5%l%利多卡因IOml加东葭若碱O.3mg作宫颈四点注射(3,6,9,12点)；或静推安定IOmg镇静。经上述处理后观察24小时，若宫口不继续开大者宜行剖宫产术。宫颈坚韧：可遵医嘱静推安定；或用1%普鲁卡因或0.5%。1%利多卡因IOnII行宫颈封闭，严密观察产程的进展，若无效应行剖宫产术。子宫颈癌：若经阴道分娩可发生大出血、裂伤、感染及癌扩散的危险，故不应经阴道分娩，宜行宫体剖宫产术，术前给子抗生素预防感染，术后给予放射治疗。宫颈肌瘤：若阻碍胎头入盆或胎头下降，宜采用剖宫产术。2 .提供心理支持随时让孕妇了解目前产程的进展及胎儿宫内的健康状况，及时解答孕妇提出的疑问，以减轻孕妇的焦虑情
19、绪。需行剖宫产者，应向孕妇解释手术的原因，争取孕妇及家属的配合。拟定阴道分娩者，应向孕妇及家属讲清阴道分娩的可能性及优点，以增强其信心。3 .严密观察胎儿情况及产程的进展勤听胎心音，勤摸宫缩，定时肛查，以了解产程进展的情况，发现异常及时通知医师查看，并做出相应处理。经阴道分娩者做好阴道助产及抢救新生儿的准备。4 .促进产妇健康舒适，防止并发症给予待产妇足够的营养、水分、休息和睡眠，提供减轻疼痛的技巧，必要时给予静脉补液。胎儿娩出后宫底注射催产素，胎盘娩出后及时按摩子宫、缝合会阴伤口以减少产后出血。有阴道操作者，遵医嘱给予抗生素预防感染。产后保持会阴清洁，注意观察体温、脉搏变化及伤口愈合的情况。
