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1、医院妊娠合并糖尿病患者护理常规糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高咖,糖为特征的全身代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害，中医无此病名，根据其临床表现，属中医妊娠“消渴”病证范畴，最早见于内经。一、病因病机妊娠合并糖尿病属高危妊娠，对母婴均有较大影响，应予以重视。根据情况的不同可分为两种类型：1 .妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病指在原有糖尿病基础上合并妊娠，或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。该类型占妊娠合并糖尿病总数的10%20%。2 .妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。其诊断标准只需符合下列任何一项即可：口服
2、糖耐量试验结果两次异常，两次空腹血糖浓度不低于5.8mmoll(105MGdL),任何一次咖.糖浓度不低于11.lmmol/1)(200mgdL),且再测空腹血糖浓度不低于5.8mmolL(105mgdL)。妊娠期糖尿病多可在分娩后恢复，但仍有33.3%的患者于产后510年转为糖尿病，故应定期随访。中医学认为，本病的发生主要是素体阴虚，饮食不节而致燥热内生，妊娠后阴血下聚以养胎，其阴更虚，燥热之邪益盛，而发本病。二、临床表现重者孕期出现”三多症状，即多饮、多食、多尿，轻者症状不明显。孕妇还可表现为肥胖或妊娠期间体重增加过快,糖耐量异常，或尿糖、血糖升高。有些孕妇会出现皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒等
3、症状。三、诊断要点1.凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚昧、醇酒炙博之人。若有青少年期即罹患本病者，一般病情较重。3 .初起可“三多症状不著，病久常并发眩晕、肺痹、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。4 .查空腹、餐后2h血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。必要时查尿酮体、血尿素氮、肌Sf,二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。四、处理原则1.西医凡有严重心血管病史
4、、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠，应采取避孕措施，如已妊娠者应及早终止妊娠。对器质性病变较轻或病情控制较好者，可以继续妊娠，但应在内科与产科密切合作下，尽可能将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内。根据孕妇和胎儿情况，适时采取合理的分娩方式。2.中医清热养阴，生津润燥，治病与安胎并举。五、一般护理（一）孕前期怀孕前应征求医务人员意见，以指定适宜的怀孕时间、合理饮食、用药和运动方案。对病情严重不能妊娠者，应当指导避孕。可以妊娠者应当将血糖控制在正常或接近正常后再怀孕，怀孕前至少是怀孕开始时应停止使用口服降糖药。（二）妊娠期确保妊娠期间病情控制良好，对母婴的安全而言至关重要。1.健康教
5、育其目的是提高孕妇及其家属对于妊娠糖尿病的认识，提高孕妇自我护理能力并建立良好的家庭和社会支持系统。宣传教育的对象包括孕妇及其家属，内容包括:有关糖尿病的一般知识，妊娠与糖尿病的关系；饮食指导和运动指导；血糖控制的目标和意义，如何做好血糖自我监测;胰岛素的使用方法、注意事项和皮肤护理；自我心理调节技巧，建立良好的家庭和社会支持系统；远期糖尿病的预防等。2 .定期产前检查加强对糖尿病孕妇及其胎儿的监护。初诊时应全面评估既往妊娠分娩史，根据White氏分级确定病情严重程度，并做血糖、尿常规、眼底、肾功能及B型超声检查等。Al级糖尿病孕妇产前检查次数同非糖尿病孕妇，A2级以上的糖尿病孕妇则28周前每
6、2周一次，28周以后每周一次，如有特殊情况，须增加检查的次数，必要时住院检查和治疗。3 .饮食控制饮食控制是糖尿病治疗的基础。由于孕妇对营养的特殊需要，要保证充足热量和蛋白质的摄入，避免营养不良或发生酮症而危害胎儿。每日控制总热量为每日每千克体重（标准体重）146159kJ（35-38kcal）,并根据血糖和酮体情况适当调整。其中碳水化合物占40%50%,蛋白质占12%20%,脂肪占30%35%,并给予维生素、叶酸O.5mg、铁剂15Ing和钙剂LoL2g。提倡少量多餐，适当限制食盐的摄入，勿食糖果，建议进食富含粗纤维的食物。如饮食控制得当，孕妇体重正常增长，血糖在正常范围且无饥饿感，则无须药
7、物治疗。4 .运动治疗适当的运动可降低血糖，提高对胰岛素的敏感性，并保持体重增加不至过高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。运动方式可选择极轻度运动（如散步）和轻度运动（如中速步行），而不提倡过量运动，每次持续2040min,每日至少1次，于餐后Ih左右进行。一般散步30min,可消耗热量约377kJ(90kCal);中速步行30min可消耗热量628kJ(150kcal)o通过饮食治疗和运动治疗，最好使患者在整个妊娠期体重增加保持在1012kg的范围内。5 .药物治疗妊娠期对糖尿病病情的控制要求更加严格,要求将血糖维持在正常水平。如病情控制不满意者，应根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平
8、，首选人胰岛素。药物应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。应用胰岛素的孕妇应当注意防止低血糖和酮症酸中毒情况的发生，尤其在胰岛素达到峰效时间时，避免空腹和过量运动。对于使用胰岛素注射笔自我注射的孕妇，严格按照用药时间和剂量合理安排运动与进食的量和时间。同时，由于注射部位的不同会影响胰岛素的吸收并造成局部组织的损伤，因而孕妇应按照护甘指导轮流使用三角肌、腹部，同时每日在相应的注射时间选择相同部位，避免凶注射部位的不同导致血糖水平的波动。6,糖尿病病情监测妊娠期间需要内科、内分泌科、产科医生的密切合作，共同监测糖尿病病情和产科方面的变化。监测血糖通常用血糖和糖化血红蛋白而不用尿糖作为监测指标，球
9、常规检查常用于监测尿酮体和尿蛋白。孕妇血糖控制理想的情况为：空腹血糖低于6.Immol/L(IlOlngdL),餐后Ih血糖低于6.67.8mmolL(120140mgdL),夜间血糖不低于3.9mmolL(70mgdL),糖化血红蛋白小于7%,尿酮体阴性。凶孕早期(孕8周以前)血糖水平与胎儿异常的关系最密切，所以此期尤其应控制血糖。对于院外使用血糖仪的孕妇，应监测空腹和餐后Ih或2h血糖并做好记录，如20%以卜的血糖记录都不理想，应当及时与医生联系，重新调整胰岛素用量。瓶糖控制良好的孕妇可每27d监测一次,控制不理想者则应每天监测血糖。由于通常夜间血糖水平较低而晨间较高，孕妇尤其应注意夜间和
10、晨间血糖的监测。此外，进行24h尿蛋白定量、尿培养、肝肾功能、血脂及眼科监测测十分重要。7,低血糖反应的护理低血糖反应表现为饥饿感、头疼、乏力、颤抖、恶心、视力模糊，甚至意识障碍。低血糖反应尤其易出现在夜间。出现低血糖反应时应立刻测量血糖，如血糖低于2.8mmolL(50mgdL)需立即处理。处理低血糖反应时不建议大量静脉滴注葡萄糖，而以口服葡萄糖或口服果汁(因果汁内的葡萄糖吸收较快)为首选。果汁中葡萄汁最佳，其他依次为苹果汁、橙汁，如无果汁，其他葡萄糖饮料也可，而其他食物如牛奶、饼干和水果等凶葡萄糖吸收较慢不用于处理急性低血糖反应。同时，根据对宫内胎儿情况的估汁，决定选择终止妊娠的时间和方式
11、。(三)分娩期1.适时终止妊娠当出现以下终止妊娠的指征时，应适时终止妊娠：严重妊娠期高血压疾病，尤其是发生子痫者;酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶性、进展性、增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏病；胎儿宫内发育迟缓;严重感染；孕妇营养不良；胎儿畸形或羊水过多。2 .选择合适的分娩时间和分娩方式(1)分娩时间的选择。应根据孕妇全身情况、血糖控制情况、并发症等及胎儿大小、成熟度、胎盘功能等情况综合考虑，力求使胎儿达到最佳成熟度，同时又避免胎死宫内。因妊娠35周前早产儿死亡率较高，而妊娠36周后胎死宫内发生率又逐渐增加，故现在多主张3638周终止妊娠。如在待产过程中发现胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫时应及时终止
12、妊娠。(2)分娩方式的选择。如有巨大儿、胎位异常、胎盘功能不良、糖尿病病情严重及其他产科指征者，应采取剖宫产结束分娩。无手术指征者，主张经阴道分娩。3 .终止妊娠时的注意事项(J)终止妊娠前，按医嘱静脉滴注地塞米松，每日IO-20mg,连用2d,以促进肺泡表面活性物质的产生，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。(2)分娩过程中，如血糖波动比较大，可按每4g葡萄糖加IU胰岛素比例进行输液，同时监测血糖和尿酮体，注意勿使血糖低于5.6mmolL(100mgdL),以免发生低血糖。(3)分娩后，由于胎盘娩出，抗胰岛素的激素水平急剧下降,故产后24h内的胰岛素用量要减少至原用量的一半,第二日以后约为原用量
13、的2/3,以防发生低血糖。(4)分娩后应注意水、电解质平衡，积极预防产后出血。(5)产后按照医嘱可用广谱抗生素预防伤口感染，拆线时间可适当延迟。4 .新生儿的处理糖尿病孕妇所生的婴儿，抵抗力较弱,均应按早产儿处理。密切观察新生儿有无低血糖、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症及其他并发症的发生。为防止新生儿低血糖，出生后30min开始定时滴服25%葡萄糖溶液，多数新生儿在出生后6h内血糖可恢复至正常值，必要时静脉缓慢滴注10%葡萄糖液3040mL(每分钟1015滴)。(四)产褥期预防产褥期感染，除保持腹部和会阴部伤口清洁外，还应注意皮肤清洁。如产妇未用对婴儿有害的药物，鼓励母乳喂养，但母乳喂养可使母体血糖降低，对于使用胰岛素者需调整胰岛素用量。指导产妇定期接受产科及内科复查，动态评估糖尿病情况。产后应长期避孕，根据情况选择适宜的避孕方式。与工具和宫内节育器避孕方式相比，口服避孕药的避孕成功率较高，但有血管病变或高血压、血栓性疾病的妇女慎用雌孕复合激素；单纯孕激素的口服避孕药较复合避孕药容易发展成糖尿病，所以有糖尿病家族史者不宜使用；无生育要求者可选择绝育手术。六、健康教育孕妇注意饮食调节，忌食甜腻肥厚之品，以免损伤脾胃；禁食辛辣刺激之品，以防伤阴助燥；避免情志不遂，忧思焦虑，保持心情舒畅。
