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1、医院手术室麻醉方法及麻醉并发症的处理现代麻醉包括临床麻醉、急救和复苏、重症监测治疗和疼痛治疗等。临床麻醉的目的是消除患者手术时的疼痛与不适，清除或减轻手术不良反应，保障患者术中安全，为手术顺利进行创造良好的条件。麻醉中监护工作十分重要。护理人员不仅在麻醉前、中、后有大量护理工作要做，而且也是麻醉恢复室、重症监护病房的基础力量；不仅要掌握各种护理技术，还要掌握临床麻醉基础知识及各种现代化监护技术，甚至直接参加麻醉配合工作，因此，必须对麻醉有一个全面的了解。一、麻醉前准备麻醉前准备的目的在于消除或减轻患者对麻醉与手术产生的恐惧与紧张心理，以减少麻醉的并发症，利于麻醉的诱导与维持，减少麻醉意外。（一
2、）麻醉前访视手术前Id,麻醉医师到病房探访患者，向患者解释麻醉的有关事宜，减少患者的恐惧；查阅病历了解患者的全身状况；同时征求患者对麻醉的同意，根据病情及患者要求酌情处理，并拟定麻醉方案，选择麻醉前用药和麻醉药。访视患者后做好术前麻醉记录，建立麻醉前讨论制度,由经管麻醉医师向全科汇报患者一般情况、存在并发症、术前准备是否完善以及拟采用的麻醉方法等，由大家讨论确定麻醉方法，让患者及家属签署麻醉同意书。（二）患者准备1.术前做好解释工作，使患者了解麻醉方法及麻醉后的反应，以取得合作，并消除对麻醉的恐惧与不安心理。2 .麻醉前应尽可能改善患者的全身体状况，如术前休克患者应予抗休克治疗；高血压患者应将
3、血压控制在较满意水平；有冠心病及心律失常者，应给予心肌营养和抗心律药物治疗；严重贫血者，应先输血，以改善贫血状况。3 .成人麻醉前12h内禁食，4h内禁饮；婴儿和儿童在手术前6h禁食。（三）麻醉前用药1 .目的使患者情绪稳定，缓解和解除术前的疼痛，以减少麻醉意外；降低基础代谢，减少麻醉药用量；减少呼吸道分泌物，利于麻醉进行。2 .常用药物一般术前3060min,可选用下列药物之一作皮下或肌内注射。（1）镇静药：地西泮（安定）、咪达嗖仑、劳拉西泮（氯羟去甲安定）、氟哌利多或氟哌利多醇、异丙嗪、奋乃静（羟哌氯丙嗪）等。（2）催眠药：苯巴比妥、戊巴比妥和司可巴比妥等。(3)镇痛药：吗啡、哌替咤和芬太
4、尼等。(4)抗胆碱药：阿托品和东苣若碱。(5)特殊用药：对于易误吸的患者，予电受体拮抗药，如西咪替丁和雷尼替丁等。(四)麻醉药品及器械准备1 .药品准备根据患者情况和麻醉方法，确定用药的种类和剂量。2 .器械准备根据不同的麻醉方法准备所需器械物品；同时术前应准备好吸引器、开口器、咽导管、气管插管、喉镜、供氧设备、麻醉呼吸机、生命体征监测仪等急救设备，以保证患者的安全。二、全身麻醉全身麻醉指用全身麻醉药使产生中枢神经系统抑制，进入神志消失的麻醉状态，这种抑制是可逆的或可控的，手术完毕患者逐渐清醒，不留任何后遗症。麻醉过程包括麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒3个阶段，临床上常用的麻醉方法有吸入麻醉、静
5、脉麻醉、复合麻醉。(一)吸入麻醉吸入麻醉药经呼吸道吸入，在血液中达到一定浓度，产生麻醉，称为吸入麻醉。1.常用吸入麻醉药(1)氧化亚氮(笑气)：为无色、无味、无刺激性的惰性气体麻醉药，具有较好的镇痛作用，在不缺氧的情况下,对生理功能影响小；但有弥散性缺氧和体内气体容积增大等不良反应。多在复合麻醉中用，麻醉的同时，吸入氧浓度不应低于30%o（2）氟烷：为一碳氢卤族化合物，无色透明液体，带有苹果香味，不燃不爆，麻醉效能强，咽喉反射消失快，不易诱发喉痉挛及支气管痉挛。加深麻醉即血压下降，血压下降程度与吸入浓度成正比。麻醉后心率多减慢，使用阿托品可预防。易发生心律失常，因此禁止同时使用肾上腺素类药物，
6、能抑制子宫收缩，难产、剖宫产等禁用，以免增加产后出血。注意其对肝脏功能的损害。（3）恩氟烷、异氟烷：是目前最常用的吸入麻醉药，麻醉效能强，诱导迅速，苏醒快而平稳，无燃无爆的危险,对气道无刺激性，不增多分泌物，肌肉松弛作用好，对肝、肾毒副作用小，对循环系统抑制轻微。3 .吸入麻醉方法吸入麻醉是通过麻醉机和专用挥发罐实施，吸人方法分为开放式、半开放式、半紧闭式和紧闭式，开放式和半开放式吸入法较安全。（二）静脉麻醉将麻醉药注入静脉而产生全身麻醉作用称静脉麻醉。常用的药物如下。1.硫喷妥钠硫喷妥钠为超短效的巴比妥类药。易通过血-脑脊液屏障，静脉注射后InIin、肌内注射后25min即入睡，静脉诱导快而
7、平顺。但对循环和呼吸有明显的抑制作用(与用药剂量、注射速度有关)，因此呼吸道有梗阻、危重病患者及循环代偿功能差的患者应慎用或禁用。此药还能抑制交感神经，兴奋副交感神经，诱发喉痉挛和支气管痉挛，因此哮喘患者禁用。(1)适应证：硫喷妥钠适用于全麻诱导、小儿基础麻醉、复合麻醉的辅助药。亦可用于小手术，如脓肿切开、人工流产等的镇痛。(2)给药方法1)静脉注射：麻醉诱导用46mgkg,小手术可分次少量用药。当患者神志消失、眼睑反射消失、眼球固定、针刺或划皮无反应时即可手术。一次总量不超过1g。2)肌内注射：配制硫喷妥钠浓度为2%2.5%,以1525mgkg肌内注射作为小儿基础麻醉，一次最大剂量不超过O.
8、5g,4560min后可追加原剂量的l2o硫喷妥钠基础麻醉仅为药物睡眠，止痛必须靠局部麻醉或其他麻醉方法方能完成手术。(3)护理措施1)硫喷妥钠溶液应现配现用，若粉末不易溶解而有沉淀或溶液带颜色，示为变质，不宜再用。2)硫喷妥钠为强碱性药物，不能与酸性药物混合。3)静注时应避免漏到皮下或注入动脉，以免引起组织或肢体坏死。4)肌注时应达肌层，以防注入皮下使脂肪组织发生皂化。2.氯胺酮氯胺酮可选择性地抑制丘脑一新皮质系统及大脑联络径路，而延脑及边缘系统则呈兴奋状态。注射后表现为意识与感觉分离，外观似浅麻醉或浅睡眠状态，或清醒而表情淡漠。眼睑或睁或闭，眼球水平震颤，但有深度镇痛作用，这种选择性的抑制
9、与兴奋作用被称为分离麻醉。该药清醒过程可出现幻觉与噩梦，辅用安定类药有一定预防作用。氯胺酮对循环系统有兴奋作用，可增高颅内压、眼压和肺动脉压，因此有上述情况者禁用。(1)适应证：小儿基础麻醉、复合麻醉辅助药、烧伤切痂植皮术及表浅手术麻醉。(2)应用方法1)静脉注射：12mgkg,InIin起效，维持1015min,以后根据手术需要每1015min追加首次剂量的1/2,或配制成0.K氯胺酮溶液静脉点滴维持。2)肌内注射：适用于小儿,36mgkg,注射后35min起效，维持3040min,以后追加首次剂量的。3 .羟丁酸钠为中枢递质Y-氨基丁酸的中间代谢产物，毒性低，镇静催眠作用强。用药后产生类似
10、自然睡眠的麻醉状态，副交感神经系统功能亢进，可出现心动过缓，阿托品可预防。该药用后可促使钾离子进入细胞内，使血清钾降低,故低血钾患者禁用。(1)适应证：此药适用于小儿基础麻醉，麻醉诱导及其他麻醉辅助用药。(2)应用方法：静脉注射50100mgkg,缓慢推注，维持时间4560mi11o4 .丙泊酚(异丙酚)丙泊酚是超短效静脉麻醉药，静脉注射后InIin之内睑反射消失，45min即可恢复，苏醒快而完善，无兴奋现象。丙泊酚只有轻度镇痛作用，常需与芬太尼等药物配伍，对心血管影响与硫喷妥钠相似，但对呼吸抑制强于硫喷妥钠。缺点是注射部位疼痛和血压下降。(1)适应证：此药适应于门诊小手术的全身麻醉。(2)应
11、用方法：成人静脉注射22.5mgkg0(三)静脉复合麻醉给两种以上静脉麻醉药物，产生催眠、镇痛和肌松等作用的全身麻醉，称静脉复合麻醉。1 .普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因能较快进入神经组织，静注后可抑制中枢神经系统的活动，表现为镇痛和神志模糊。中毒量的普鲁卡因可引起阵挛性惊厥。普鲁卡因仅用于全麻的维持，由于镇痛不全，亦无肌肉松弛作用，因此需辅助用药才能完成麻醉。(1)应用方法：先用硫喷妥钠诱导麻醉后，再用1%2%普鲁卡因加0.4%的琥珀胆碱静脉点滴维持。第1小时的静滴速度为lmg(kgmin),以后酌情减量。术中根据手术刺激的强度辅用止痛药，如哌替哽、芬太尼、氯胺酮或间断吸入麻醉。术毕前1015
12、min停药，一般都能很快清醒。(2)麻醉深度的判断：一般根据血压、脉搏、眼部反射、肌张力、肢体活动度等综合因素，调整静滴速度，控制麻醉深度。2 .芬太尼静脉复合麻醉芬太尼为主的复合麻醉，常与地西泮或咪达嗖仑和肌松药复合，为心血管手术首选麻醉方法,它不仅镇痛作用强，而且毒性低，对循环系统影响轻微。(1)适应证：常用于各种先天性心脏病，如房间隔、室间隔缺损修补术及动脉导管未闭结扎术等。(2)应用方法：首先计算芬太尼的用量，为估计麻醉手术时间(min),除以10,乘以体重(kg)；然后静脉注射总量的1/2量，地西泮或咪达嗖仑1020mg,琥珀胆碱静注后气管插管，机械肺通气。手术开始前将剩余的半量芬太
13、尼静注，以维持麻醉，必要时追加地西泮。3 .神经安定镇痛麻醉神经安定镇痛麻醉是以神经安定药丁酰苯类氟哌利多和强效镇痛药如芬太尼(50：1)为主的一种静脉复合麻醉方法。临床表现为患者安静不动，对环境漠不关心，闭目嗜睡，唤之能应。此方法对心血管功能和肝肾功能影响较轻微，术后苏醒较快。(1)适应证：适用于神经外科及腹腔内较大手术患者的麻醉。(2)应用方法：氟哌利多5mg和芬太尼O.Img为1U,诱导按O.5Ukg,用琥珀胆碱或其他肌松药辅助完成；麻醉维持按W/h追加，但以维持循环系统作为用药的指征之一，总量应小于5Uo(四)气管插管术气管插管术是保持呼吸道通畅，便于麻醉过程中管理呼吸道的最好方法。不
14、仅广泛应用麻醉实施，而且在危重病患者呼吸循环抢救复苏过程中也发挥了重要作用。1 .插管用具(1)喉镜：根据患者情况、气道不同的解剖特点及操作的习惯选择大小合适的弯形或直形镜片(2)气管导管：应根据插管途径、患者的年龄、性别和身材选择导管，导管的粗细以法制(F)为标准，一般成年女性用F32F38,成年男性用F34F40,小儿用导管的粗细=年龄+F18。(3)牙垫：与气管导管并联固定于口中，防止麻醉减浅时咬瘪导管。(4)插管钳：用于夹住导管送入声门。(5)滑润剂：涂于气管导管上，以免损伤喉黏膜。(6)喷雾器：内装表面麻醉药，用于喉黏膜表面麻醉。2 .插管步骤(1)放入喉镜：患者张口，麻醉者右手提起
15、下颌，左手持喉镜，自患者右侧口角置入，镜片将舌体挡向左侧后移至正中。此时可见悬雍垂。右手推头使头尽量后仰。继续伸入镜片，见会厌后将镜片远端伸入舌根与会厌面间的厌谷再上提喉镜，此时声门显露于视野中。(2)插入气管导管：右手握笔状持气管导管，将斜口端对准声门裂插入声门下35cmo(3)插入牙垫：将牙垫插入上下齿之间，退出喉镜，用胶布固定导管及牙垫，以防导管深入或滑出。3 .气管插管注意事项(1)动作轻柔，避免使用暴力，以免损伤咽喉组织而致血肿、出血、水肿。(2)正确使用喉镜，防止门牙脱落，或老年人牙残根脱掉坠入气道。(3)插管完成后，及时判断是否有误插入食管的可能，并核对导管插入深度，防止导管插入
16、过深，致单肺通气而缺氧。(4)有分泌物及时吸引，防止气道阻塞。三、椎管内麻醉椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬脊膜外腔麻醉及能管麻醉。椎管内麻醉为我国常用的麻醉方法，其中硬脊膜外腔麻醉应用尤为广泛，约占麻醉总数的50%以上。(一)蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉简称腰麻。是将局部麻醉药自腰椎棘突间隙注入蛛网膜下腔脑脊液中，使一定范围内的脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，暂时失去传导功能，从而产生麻醉效果。麻醉平面在胸10以上平面称为高位腰麻，胸10以下平面称为低位腰麻，仅限于肛门会阴部者称为鞍麻。1 .操作与管理(1)穿刺时体位：腰麻取侧卧位，鞍麻取坐位。尽量使腰部屈曲，棘突间隙张
17、开，便于穿刺。(2)穿刺点定位：成人应选第2腰椎以下间隙，小儿应选第3腰椎间隙以下穿刺，以免损伤脊髓。(3)腰椎穿刺术：必须在严格的无菌技术下进行。在预定穿刺点做皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。穿刺针在棘突间隙中点进针，与背部皮肤垂直方向逐层进入，并仔细体会针尖处的阻力变化。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失的落空”感觉。继续推进时常有第2个“落空”感，提示已穿破硬脊膜而进入蛛网膜下隙，此时脑脊液流出，示穿刺成功。(4)注射：将预先准备好的麻醉药注入蛛网膜下腔,注药前后均应轻轻回吸脑脊液，确保药液全部注入蛛网膜下腔。(5)麻醉平面的调节与控制：根据手术时间及部位，在麻醉药的剂量、注药时的体位，药
18、液比重，注药的速度等方面控制与调节麻醉平面在预定范围。2 .适应证与禁忌证本方法适于腰部以下手术。严重心血管、呼吸系统的疾患，中枢神经系统疾病，脊柱畸形，穿刺点局部有感染，精神病，严重神经官能症，凝血功能异常的患者等禁忌。3 .并发症及防治(1)头痛：系脑脊液漏至硬脊膜外间隙，使颅内压下降所致，常于术后2472h患者开始活动时发生，典型的症状为直立位时头痛加重，而平卧后好转，一般37d可自愈。用2426G细针穿刺，减少硬膜裂口，可预防其发生；术后去枕平卧612h,术中、术后给予足量补液，亦为预防措施。有头痛者适当给予镇静止痛药，亦可于硬脊膜外隙注入中分子右旋糖酉干3040mlo(2)尿潴留：局
19、部麻醉药在撕区浓度高，消失晚，因此髓神经功能恢复慢，或因会阴区疼痛，影响排尿可用针刺治疗或诱导小便，必要时行导尿。(二)硬脊膜外间隙阻滞麻醉将局部麻醉药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。是我国目前应用最广泛的麻醉方法。1.分类根据脊神经阻滞的部位不同，临床上分为以下几类。(1)高位硬脊膜外阻滞麻醉(颈或上胸段)：适用于颈部、上肢和胸壁手术，穿刺点在颈5与胸6之间。(2)低位硬脊膜外阻滞麻醉(中或下胸段)：适用于腹部手术，穿刺点在胸6与胸12之间。(3)低位硬脊膜外阻滞麻醉(腰段)：常用于下肢和盆腔手术，穿刺部位在腰椎各间隙(4
20、)做管阻滞麻醉：经舐裂孔穿刺，适用于会阴区的手术，小儿可根据局部麻醉药的容积和浓度阻滞下腹部或下肢。4 .方法与步骤(1)体位：与腰麻相同，低位硬脊膜外隙阻滞亦可采用坐位。(2)穿刺点的选择：以手术切口为中心选择。(3)穿刺法：采用直入穿刺法或旁正中穿刺法进入硬脊膜外腔，穿刺针到达黄韧带后，根据阻力的突然消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺针是否已进入硬膜外间隙。(4)导管插入：当确定针尖已进入硬脊膜外间隙后,插入硬膜外导管，导管再进入硬脊膜外间隙35cm,拔去穿刺针，用胶布固定于患者背部。接上注射器，便于连续用局部麻醉药，称连续硬脊膜外隙阻滞法，此法安全，麻醉时间不受限制。也
21、有一次注药后拔除导管者，但此法不如前者安全，且麻醉效果缺乏可控性，如麻醉药剂量不足，麻醉效果欠佳，将无法弥补。5 .注意事项(1)必须先注入试验剂量的局部麻醉药，即注入2%利多卡因35ml,观察5min确定无腰麻征才可继续用药。如针尖已误入蛛网膜下腔，试验剂量即可引起腰麻体征。(2)硬脊膜外阻滞麻醉的管理同腰麻，但其适应证较腰麻广，几乎用于颈部以下尤其是胸部以下的手术，而在上胸部麻醉时，由于肋间肌的麻痹，呼吸管理尤为重要。(3)硬脊膜外阻滞麻醉的严重问题是全脊髓麻醉和神经损伤，前者可引起呼吸心脏骤停，后者会留下永久性瘫痪。预防与治疗的重点是穿刺时轻柔细致，以防穿破硬膜或损伤神经，用药后密切观察
22、，以便及早发现问题及时处理。四、局部麻醉局部麻醉(简称局麻)可使身体一定部位的感觉神经传导功能暂时性阻断，失去痛觉，以利手术施行。(一)常用局部麻醉方法1 .表面麻醉局部麻醉药透过黏膜表面，使浅表神经末梢产生的无痛状态。适用于眼、耳、鼻、咽喉、气管、食管、尿道等手术或内镜检查。2 .局部浸润麻醉将局部麻醉药液注射在手术区组织内，以阻滞组织中的神经末梢。因用药量大，一般应用最低有效浓度。3 .区域阻滞麻醉在手术野周围及其基底部注入局部麻醉药，阻滞进入手术野的神经干和神经末梢。适用于囊肿切除、活检等小手术。4 .神经干(节、丛)阻滞麻醉在神经干(节、丛)周围注入局部麻醉药，阻滞其传导，使其支配的区
23、域无痛。临床常用的有颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、肋间神经阻滞等。(二)常用局部麻醉药按化学结构可将局部麻醉药分为脂类与酰胺类，前者有普鲁卡因、丁卡因；后者有利多卡因、布比卡因。(三)局部麻醉药中毒由于局部麻醉药进入血循环，使血中浓度超过机体耐受阈所致。1 .原因(1) 一次用药量超过最大限量。(2)局部麻醉药误入血管或在血管丰富区吸收快。(3)由于局部麻醉药的个体耐受性差异很大，有的患者用小剂量局部麻醉药或低于常用量，也出现毒性反应，这种情况称为高敏反应。2 .症状及体征根据中枢神经系统症状及体征可分为轻、中、重3度。(1)轻度：以精神异常为特征，患者失去理智，一般出现多言、烦躁不安或沉默、嗜
24、睡等。(2)中度：以面部小肌肉震颤为特征，可出现恶心、呕吐等症状。(3)重度：出现全身抽搐和惊厥，患者可因抽搐缺氧而死亡。呼吸循环系统早期表现为兴奋，以后转为抑制，严重者呈现昏迷，肌肉松弛，面色苍白，皮肤湿冷，血压下降，脉快而弱，呼吸浅慢。如抢救不及时，可因呼吸循环衰竭而死亡。3 .预防(1) 一次用药不超过最大限量。(2)局部麻醉药中加入1/20万1/50万的肾上腺素,以减缓局部麻醉药吸收。但指(趾)、神经阻滞麻醉及高血压患者等禁用。(3)缓慢注药，注药前先回抽，以免误入血管内。4 .处理(1)症状轻者停药观察，并做好进一步抢救准备。(2)静脉输液，促进排泄。(3)抗惊厥。1)地西泮：102
25、0mg或0.1O.2mgkg02)硫喷妥钠：2%2.5%硫喷妥钠35ml缓慢静脉注射。3)肌肉松弛药：应在气管插管或人工呼吸装备下进行。(4)给氧：自鼻导管或面罩均可，如呼吸抑制或停止，则行气管插管。(5)支持循环功能：根据不同情况应用升压药或强心药等。(6)心跳停搏：应立即进行心、肺、脑复苏。五、低温麻醉控制性降温，可降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力，从而保护大脑及其他代谢率较高的器官免受局部缺血或缺氧的损害。体温每下降1,基础代谢率下降6.7%,若体温降至28。C时，新陈代谢可降至正常的一半。(一)适应证1.心血管外科手术如较为复杂的心内畸形矫正术。在深低温停循环时，对婴幼儿可阻断循
26、环lh；若体表温度降至2830oC,可阻断循环8IOnIin。2 .神经外科手术主要应用于需要部分或全部阻断脑血供的手术，体温若降至3(TC,可有效地控制颅内高压及预防脑缺血、缺氧。3 .其他疾病治疗如甲状腺危象，恶性高热等高代谢疾病的治疗。(二)实施方法1.实施低温麻醉的原则(1)避免应用易引起心律失常的药物(如氟烷)。(2)术前麻醉诱导后应用具有预防寒战、扩张末梢血管的药物(如吩嘎嗪类药)。(3)待麻醉维持至一定深度时，方可开始体表降温。(4)深低温麻醉，可给大剂量肾上腺皮质激素，以减少缺氧对脑细胞的损害。2 .降温的方法(1)在手术床上放置与人体大小相仿的冰槽，待麻醉维持到一定深度时连接
27、好各种监测导线，并向冰槽内注入加有碎冰块的O4。C水(成人)，小儿一般用24。C水即可。(2)浸泡15min,测直肠或食管下段温度达33时，可放出冰水。一般出水后，中心温度还可以继续降至3(TCIoCo3 .复温方法(1)电热毯法：术前将电热毯铺于手术床上，当手术已不需要低温，即可接通电源加热，温度控制在45。C以下。(2)血液转流法：体外循环下血液复温多用于体外循环降温法，是利用复温器血液加温(40。C)后转流。(3)体表复温法：手术即将结束，用热水袋(4045。0,分别置于患者腹股沟、颈部、躯体两侧；注意水温不可超过50,避免发生烫伤。（三）监测1.体温监测一般常用鼻咽、食管及直肠温度监测
28、。2,心电图监测降温过程中最危险的并发症为心室纤颤。3 .血压监测一般采用无创血压监测，但深低温时，因寒冷反应致血管收缩，故常用有创动脉压监测。4 .中心静脉压监测可作为患者输血、输液的参考指标5 .血气和电解质监测因降温过程中可发生酸碱平衡失调和电解质紊乱。6 .尿量监测有助于掌握肾功能及肾血流灌注情况。六、控制性低血压在血液丰富的组织和大血管部位施行手术时，因出血较多且难以控制，为了减少手术中的渗血，在麻醉过程中，采用一定的方法，将收缩压降低至8090mmHg,或者将平均动脉压降至5065mmHg,不致有重要器官的缺血缺氧性损害,并根据具体情况控制降压的程度和持续时间，称为控制性低血压或控
29、制性降压。（一）适应证1.复杂大手术、出血较多而止血困难的手术，如巨大脑膜瘤、先天性颅内动脉瘤、鼻咽部血管瘤等手术。7 .大血管手术如主动脉缩窄或动脉瘤切除手术、动脉导管结扎或切断术。8 .其他手术，如嗜络细胞瘤手术，眼压很高的青光眼,血源紧缺及不适宜输血的患者。(二)禁忌证9 .绝对禁忌证(1)重要脏器实质性病变者，脑血管病，心功能不全，肾功能不全，肝功能不全，冠心病，严重高血压，动脉硬化者，脑血管病变患者，特别是急性心血管疾病的患者。(2)血管病变患者，外周血管性破裂，器官灌注不良。(3)循环功能不全患者，如严重贫血或低血容量休克者。(4)麻醉设备条件不足及技术不过关者。10 .相对禁忌证
30、(1)高龄或幼儿。(2)缺血性周围血管病及有静脉炎或血栓史。(3)慢性缺氧，闭角性青光眼。(三)监测1 .控制性低血压应监测心电图、体温、中心静脉压、失血量、尿量，并定时做电解质分析，动脉血气分析，血红蛋白及血细胞比容测定。若尿量减少提示肾血灌注不足，需提高血压；若动静脉血氧合正常，PH正常，而心电图ST段发生变化，血压也应做相应调整。2 .血压控制的限度，一般平均动脉压不应低于67kPa(5OmmHg)若必须降至6.7kPa时,持续时间不应超过30mino肱动脉或槎动脉压不低于8.09.3kPa(6070mmHg),老人不低于10.7kPa(80mmHg)为准。有临床资料证实，当收缩压维持在
31、8kPa(60mmHg)以上时，对于健全的器官不会造成缺血性损害。(四)方法1.轻度降压且时间短的手术：选用氟烷、恩氟烷、异氟烷吸入或单次静脉注射三磷腺昔。3 .以减少渗血为目的，需长时间降压的手术，多采用硝普钠、硝酸甘油或米嘎芬静脉滴注。4 .为了降低血管壁张力，防止大出血的手术，常用硝普钠、三磷腺昔或维拉帕米静脉滴注。七、麻醉期间监测(一)常用监测指标及临床意义1.心率正常成人心率为60Ioomin,心率慢于50/min或快于100/min,心排血量即减少。2.动脉血压测压方法有间接法和直接法两种，可酌情选用。(1)间接法1)袖带法：上肢测肱动脉压，下肢测股动脉压，通过袖带充气，放气，经听
32、诊获得，为使压力读数准确，应根据肢体的外径，用宽窄适宜的袖带。2)超声波法：用多普勒监测仪进行监测，准确性较袖带法高，受干扰少。(2)直接法：常用椀动脉或足背动脉穿刺，直接接到测压器或压力换能器、电子放大器显示并记录。3 .中心静脉压常用右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺，连接于压力计上。主要反映右心室前负荷。正常值0.3921.177kPa(4-12cmH20)o4 .肺毛细血管楔压将Swan-Ganz漂浮导管经右颈内或左肘部贵要静脉插入右心房，使其尖端达到肺动脉小分支处,即可测得。反映左心室前负荷。正常值为0.82.OkPa(615mmHg)o漂浮导管除可测量上述压力外，还可用温度或染料稀释法测
33、量心排血量以及采取右心房或肺动脉混合静脉血5 .心排血量用漂浮导管测量。成人正常值为4.56.0Lmin,用于危重病患者或大手术时。6 .失血量及血容量可根据手术时吸出的血量，称吸血后纱布的重量，检查血细胞比容及测定中心静脉压等推算。7 .动脉血气分析抽动脉血检查，了解患者有无缺氧、二氧化碳蓄积及酸碱平衡紊乱。抽动脉血注意应使动脉搏动推动注射器内管，勿用力抽吸，以防气泡混入；抽血毕即用橡皮帽堵住针头，轻轻摇动空针，使注射器管壁之肝素与血液充分混合，以防凝血；立即送血气室检查。8 .尿量放留置导尿管，监测术中、术后尿量变化，可直接了解肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况。9 .潮气量和分钟通气
34、量现代麻醉机都装备有呼吸容计，很容易读出数据。正常人潮气量为400500ml(810mlkg),分钟通气量为68L,低于3L为通气不足，超过IOL为通气过度。10 .心电图可及时发现心律失常，心肌缺血及某些电解质紊乱等。11 .脑电图可了解麻醉药对大脑皮质的抑制程度及有无脑缺氧等情况。12 .肌肉松弛度用周围神经刺激器，监测肌肉松弛状况，使麻醉时合理、精确应用肌肉松弛药。13 .体温可将测温器电极置入食管、鼻腔、鼓膜旁或直肠，连续监测体温变化。14 .其他血生化、血糖及其他特殊监测等，根据病情决定。(二)创伤性监测的护理措施上述中心静脉压的测量与动脉压的穿刺测量是创伤性的，应采取一定的护理措施
35、。1 .中心静脉压监测的护理(1)用具准备：消毒包、输液器、三通连接管、测压管、肝素生理盐水、冲洗液、套管针等。(2)穿刺时采用头低位。连接管要牢固可靠，预防脱落并发空气栓塞。(3)要严格无菌操作，每天更换输液器与敷料。并每天用肝素生理盐水冲洗导管，抽血后也应冲洗，以保证管道畅通。2 .楼动脉或足背动脉穿刺测压的护理(1)用具准备：消毒包，固定腕部用的木板和垫高腕部的纱布卷，简易测压器或压力换能器，电子放大器显示或记录仪。肝素冲洗液可用生理盐水配制，如瓶装生理盐水可用长针头接气球加压，袋装生理盐水可用气袋加压。(2)严格无菌操作，固定好导管位置，避免移动。(3)注意观察和及时处理并发症，如血栓
36、形成、表面皮肤坏死等。八、术后镇痛术后镇痛是应用阿片类药或局部麻醉药减轻疼痛，并防止围手术期并发症，促进患者康复的一种治疗方法。传统的镇痛方法是患者感觉到疼痛时，由护士遵医嘱，肌注镇痛类药物。这种用药方法的缺点是镇痛不及时，药物浓度波动性大，无个体差异，重复肌注引起注射部位疼痛，镇痛效果差等，目前较好的方法是硬脊膜外隙镇痛和患者自控镇痛(PCA)o（一）硬脊膜外间隙镇痛术后留置硬脊膜外隙导管，将阿片类药物或局部麻醉药注入硬脊膜外间隙进行镇痛，已广泛地用于术后镇痛治疗。1 .常用镇痛药（1）阿片类药物：一般推注后30min起效，持续时间为612h不等。1）芬太尼：单次给药剂量按0.0010.00
37、2mg/kg计算;输注浓度为0.00250.0100mgml,注入速度为2-4mlho2）吗啡：单次给药剂量按0.030.06mgkg计算，输注浓度为0.050.10mgml,输注速度l-5mlho3）哌替噫：单次给药剂量按0350.7mgkg计算，输注浓度1.02.5mgml,输注速度410mlho氢吗啡酮：单次给药剂量按0.010.02mgkg计算,输注浓度。05010ml,输注速度l5mlh（2）局部麻醉药1）罗哌卡因：持续输注，给药剂量按3mlh计算，输注浓度为0.002mgmlo2）布比卡因：既可单次给药，又可持续输注。给药剂量按3mlh计算,输注浓度000125mgml02 .镇痛
38、监测及护理（1）建立监测制度，准备好镇痛监测设备、急救药物及急救设备，最好将纳洛酮和注射器放置于床旁。(2)硬膜外镇痛患者应监测呼吸频率及深度，每l2h监测1次。(3)持续输注局部麻醉药的患者应监测生命体征，感觉平面及运动阻滞情况，1次/4h。(4)腰段及下胸段硬膜外镇痛的患者应卧床休息，防止硬膜外导管脱落。(5)注意观察置管局部有无红、肿、疼痛，以防感染。3 .阿片类药物硬膜外镇痛的并发症处理(1)恶心、呕吐：小剂量(O.l0.4mg)纳洛酮静脉注射及甲氧氯普胺(胃复胺)IOmg肌内注射，可缓解。(2)皮肤瘙痒和尿潴留：导尿，静脉注射纳洛酮0lO.4mg,也可给抗组胺药。(3)呼吸抑制：最多
39、见于老年患者，使用镇痛药胸段硬膜外镇痛及较衰弱的患者，处理方法可静脉注射纳洛酮O.040.40mgo(4)血压低、运动神经阻滞及相应节段的皮肤感觉缺失：常见于硬膜外局部麻醉药浓度偏高所致，应加强观察。(5)硬脊膜刺破：因导管太硬，置管时间太长引起。(二)患者静脉自控镇痛(PCA)患者自控镇痛是由患者自行控制给予镇痛药的装置，即PCA仪，主要组成部分为：注药泵、自控装置、输注管道和防止反流的活瓣。使用前可预先设定维持剂量、给药间隔时间和最大安全剂量，患者不会出现药物过量，并具有高的自主性和个体化。PCA应用时，应预先设定维持剂量、间隔时间及装载剂量等。1 维持给药剂量是指设定PCA泵参数持续给药
40、，患者间歇按压手柄或机身上的按钮，实现追加给药以维持满意镇痛水平。2 .间隔时间为降低药物的不良反应，可以设定患者在前一次剂量完全起效之后再次追加药量，间隔时间的设定应考虑到药物起效的速度及达到有效浓度所需时间，同时和维持剂量大小也有关。一般吗啡、哌替唳间隔时间为812min;芬太尼、苏芬太尼间隔58min；氢吗啡酮间隔6IOmin。3 .监测及护理(1)监测评估镇痛、镇静程度，4hl次。(2)监测患者呼吸频率，2hl次。(3)监测评估疼痛程度，可提示是否需要改变PCA方案。(4)术前宣教，告知患者及陪护人员适时按PCA按钮，不要等待剧烈疼痛时再按，确保将疼痛降至最低；在活动或呼吸练习等可能引起疼痛的行为之前使用PCA；若出现不良反应应立即告知护理人员。4 .并发症阿片类药物最严重的并发症是呼吸抑制。若出现呼吸抑制，应立即停止阿片类药物的使用，吸氧，使用纳洛酮拮抗，其余并发症与硬膜外镇痛相同。
