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1、医院支气管哮喘的康复护理常规一、概述支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发作或加重，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如贻误治疗，随病程的延长可产生气道不可逆狭窄和气道重塑。因此，合理的防治至关重要。（一）流行病学哮喘是全球性疾病，全球约有L6亿患者，我国患病率为1%4%,其中儿童患病率高于青壮年，城市高于农村，老年
2、人的患病率有增高的趋势。成人男女患病率相近，约40%的患者有家族史。支气管哮喘患病率在世界大部分地区正以惊人的速度上升，尤其是儿童支气管哮喘，已成为全球关注的公众健康问题和儿童最常见的慢性呼吸道疾病。许多地区在10-20年哮喘患病率增加了1倍，全世界约25万/年哮喘患者死亡。其中年轻人占很大比例。我国儿童哮喘患病率为0.12%3.34%,平均1.54%,较10年前平均上升了64.84%。哮喘的危险因素主要包括遗传、肥胖、性别、变应原、感染、烟草烟雾、空气污染、饮食及其他因素。（二）支气管哮喘发病病因本病的病因还不十分清楚。目前认为哮喘是多基因遗传病，受遗传因素和环境因素双重影响。1.遗传因素哮
3、喘患者的亲属患病率高于群体患病率，且亲缘越近、病情越严重，其亲属患病率越高。有研究表明，与气道高反应、IgE调节和特应性相关的基因在哮喘的发病中起着重要作用。2 .环境因素主要为哮喘的激发因素，包括：吸入性变应原：如尘蜻、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。药物：如普蔡洛尔（心得安）、阿司匹林等。其他：气候改变、运动、妊娠等。（三）支气管哮喘的分类、分型1.根据免疫学分型过敏性哮喘和非过敏性哮喘，以过敏性哮喘更为常见。过敏性哮喘又可分为IgE介导哮喘和非IgE介导过敏性哮喘，这是目前被广泛认可的哮
4、喘病分类方法。3 .根据发病诱因分类根据常见发病诱因的不同而将哮喘病分为过敏性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘、心因性哮喘以及某些特殊类型的哮喘（如月经性和妊娠性哮喘）等。4 .根据哮喘的病程分类根据哮喘的病程长短将哮喘病分为缓解期和急性发作期，然后根据缓解期和急性期的不同特点进行病情严重程度的进行分类5 .根据临床表现分类（1）急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触刺激物或治疗不当所致。（2）慢性持续期：在哮喘非急性发作期，患者仍有不同程度的哮喘症状。根据临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情程度分4级。（3）缓解期：
5、系指经过或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持四周以上。6 .根据病情严重程度分类临床上通常将慢性哮喘的病情依据严重程度分为四型：轻度间歇性哮喘；轻度持续性哮喘；中度持续性哮喘；重度持续性哮喘；根据患者是否有气道阻塞和阻塞的严重程度将哮喘病分为隐匿型哮喘、咳嗽变异性哮喘、难治性哮喘和脆性哮喘等。7 .根据发病的年龄分类婴幼儿哮喘（2岁以下）、儿童哮喘（312岁）、青少年哮喘（1320岁）、成年人哮喘（2060岁）和老年性哮喘（60岁以上）。8 .根据发病时间分类根据发病有无季节性可分为常年性哮喘和季节性哮喘。根据哮喘发病的昼夜变化又单独从哮喘病中分出夜间哮喘。二、临床表现
6、（一）症状1 .急性发作时症状典型表现为发作呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发缙等；干咳或咳大量白色泡沫痰。部分患者仅以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，可在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。2 .发作间歇期症状在此期患者常自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，无哮鸣音，但多数患者症状和体征全部消失。3 .咳嗽变异型哮喘的症状气道高反应性是支气管哮喘发病的基础，由于气道高反应性的程度不同，临床上出现的症状也就不一样，少数患者只表现为呼吸道过敏的症状，如反复咳嗽、定时的阵咳及刺激后的
7、痉咳。这些患者可以没有喘息，甚至没有干湿性啰音，但可能有变应性疾病病史，如湿疹、过敏性鼻炎或尊麻疹。其血清IgE可能升高，抗过敏药或平喘药有效。如果进行气道反应性测定（过去称支气管激发试验），可能会出现异常。这种以咳嗽为主要表现的哮喘，也称咳嗽变异型哮喘，往往起病较早，多在3岁前就有表现，如未经特殊处理，可以发展为典型哮喘，也可以一直表现为咳嗽变异型哮喘（二）发病特征1 .发作性当遇到诱发因素时呈发作性加重。2 .时间节律性常在夜间及凌晨发作或加重。3 .季节性常在秋冬季节发作或加重。4 .可逆性平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。（三）体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣
8、音,呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉胸腹反常运动和发缙。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。（四）并发症1 .下呼吸道和肺部感染哮喘患者约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发，由于呼吸道的免疫功能受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。2 .水电解质和酸碱失衡哮喘急性发作期，患者由于缺氧、摄食不足、大汗等，常常并发水、电解质和酸碱平衡失调，这些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。3 .气胸和纵隔气肿由于哮喘急性发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，哮喘已并发的肺气肿会导致肺大疱破裂，形成自发性气胸。重症哮喘需要机械通气治疗时，气道和肺泡的峰压过高，也易
9、引起肺泡破裂而形成气压伤，引起气胸甚至伴有纵隔气肿。4 .呼吸衰竭严重哮喘发作造成肺通气不足、感染，治疗和用药不当，并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。5 .致命的心律失常哮喘急性发作时可出现致命性的心律失常，原因可能是由于严重缺氧，水、电解质和酸碱平衡失调，也可能是由于药物的使用不当。6 .黏液栓阻塞与肺不张哮喘急性发作缓解后可咯出支气管树状的痰，由黏液及嗜酸性粒细胞所组成。支气管因含有黏稠的痰液，在较小的支气管或细支气管内则经常可发现特殊的浓厚且黏稠的黏液栓黏液栓阻塞了细支气管，并因支气管壁增厚及黏膜充血，水肿形成的皱赞而导致肺不张。7,闭锁肺综合征哮喘急性发作时，
10、由于痰栓广泛堵塞了支气管，或频繁使用B受体激动剂造成气道平滑肌上B受体功能下调，如异丙肾上腺素，该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素，不仅不能兴奋B受体，而且还能引起B受体阻滞作用，引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。8 .肺气肿、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病发生，与哮喘控制不佳导致的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液黏稠度增高等有关。9 .肺结核长期使用皮质激素导致机体免疫功能减退，可诱发肺结核，出现结核症状。10 .发育不良和胸廓畸形儿童哮喘，常常引起发育不良和胸廓畸形，究其原因是多方面的，如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等，有报告长期全身使用皮质激素的患儿，有30%
11、发育不良。三、主要功能障碍（一）呼吸功能障碍哮喘急性发作时呼吸动力学改变，对患者呼吸类型及潮气呼吸时的压力波动产生了影响，哮喘重度发作时，最大呼吸流速，尤其是最大呼气流速明显受限，当残气量增加时，要使潮气呼吸过程处于最适当的呼气流速，其潮气呼吸还应处在最大吸气状态，由于VC的降低，呼气流速的受限，因而潮气量必然减少，患者要维持足够的通气，只能增加呼吸频率，因而形成浅快的呼吸形式。产生用力呼气，导致严重的气促。（二）通气/血流比例失衡和气体交换障碍哮喘时气道病理学的改变也引起肺泡通气/血流比例失调（在某些肺泡区V/Q比值降低）以及氧的弥散距离增大,导致低氧血症，通气增加，PaCO2正常，甚至降低
12、。重症哮喘患者常见中度低氧血症。（三）循环功能障碍哮喘时由于过度充气，呼吸肌做功增加，胸内压波动幅度增大，影响循环系统。胸内负压增高可降低静脉的回流,最终将导致每搏输出量和收缩压的下降。患者通过增加心率以维持心排血量，胸内压增加，右心室后负荷增加，心搏耗功增加，心电图有时可见右心劳损。（四）支气管哮喘伴发的精神障碍1.情绪障碍型患者在发作时常伴有恐惧、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。2 .抑郁-妄想型可出现妄想。可伴有幻听，也常伴有轻度意识模糊。3 .癫痛样意识障碍型多为短暂的意识丧失，类似癫痫小发作。患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐。四、康复评定（一）危险因素评估1.宿主因素（1）遗传因素：目
13、前认为哮喘为多基因遗传与环境因素相互作用导致的疾病。据统计，哮喘的遗传度为70%80%,父母其中一方患有哮喘的儿童，其哮喘发病率是其他儿童的25倍。（2）肥胖：多项流行病学研究证实肥胖和超体质量可增加哮喘发生的危险性。肥胖患者的潮式呼吸时小气道关闭,导致肺泡与支气管的黏附破坏，气道狭窄加重。而且这种小气道的关闭还能导致局部低氧性肺血管收缩，引起肺间质水肿，继而增加支气管周围的压力。肥胖和哮喘之间关联的基础可能与慢性全身性炎症以及能量调节激素等有关。(3)性别：流行病学调查显示，男性是儿童哮喘的高危因素，我国2010年O14岁儿童调查显示，男女患病率比分别为L67：LO和L74：LOo随着成长,
14、在性别中的差异随之减少，但最近研究显示成人女性患病比例可能超过男性。4 .环境因素(1)变应原：包括引起哮喘发生和发展各种特异性和非特异性物质。特异性变应原，如尘蜻、花粉、真菌、动物毛屑等。(2)感染：感染对哮喘的发病具有两方面的作用。一方面，在婴儿期接触一些病毒和非典型病原体，如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒和支原体等，可诱发哮喘的发生。另一方面，婴幼儿早期接触一些特定的呼吸道感染，可以避免哮喘的发生。特异性体质和病毒感染之间的作用十分复杂,强烈的特异性体质可能影响下呼吸道对病毒感染的反应，病毒感染可以影响变应性疾病的发生和发展。(3)空气污染：大气污染、汽车尾气(DEP),烟草烟雾和电
15、磁烟雾等空气污染使哮喘患者呼出气一氧化氮(FeNO)水平增加，降低第一秒用力呼气量(FEV1),增加哮喘的急性发作。(4)饮食：如抗氧化剂和n-3多不饱和脂肪酸摄入减少，n-6多不饱和脂肪酸增加可使哮喘和过敏反应性疾病增加；盐、冷饮、巧克力等食物摄入量增加亦可增强呼吸道高反应，从而引发或加重哮喘。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。(5)药物：阿司匹林，2.3%20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘。患者症状多在用药后2小时内出现。普蔡洛尔等B受体阻滞剂，可因阻断B肾上腺素能受体而引起哮喘。(6)运动：约有70%80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘，称为运动
16、诱发性哮喘或称运动性哮喘。典型的病例是在运动610分钟，停止运动后110分钟内支气管痉挛最明显，许多患者在3060分钟内自行恢复。剧烈运动后因过度通气致使气道黏膜的水分和热量丢失，呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高，导致支气管平滑肌收缩。(7)气候改变：当气温、温度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。(8)精神因素：患者情绪激动、紧张不安、怨怒等都会促使哮喘发作，一般认为它是通过大脑皮质和迷走神经反射或过度换气所致。哮喘发病的第一高峰期为014岁，第二高峰期为3040岁。(二)实验室及其他检查1.血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，
17、如并发感染可有白细胞数增高，分类中性粒细胞比例增高。2,痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体)，黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。5 .肺功能检查缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV1),第一秒用力呼气量/用力肺活量比值(FEVl/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER),呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流速(PEFR)均减少。6 .血气分析哮喘严重发作时可有缺氧、Pa。2
18、和SaOz降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。如为重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。7 .胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。8 .特异性过敏原的检测可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。(三)呼吸功能评定1.通气功
19、能评定发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，FEVFEV,FEV%、最大呼气中期流速(MMEF)、呼气峰值流速(PEFR)均减少。9 .支气管激发试验用以测定气道反应性。在设定的激发剂量范围内，如FEV,下降大于20%,可诊断为激发试验阳性。10 支气管舒张试验用以评定气道气流的可逆性。如FEV,较用药前增加大于15%,且绝对值增加大于200ml,可判断阳性。(四)心理-社会状态评定哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，患者对环境多种激发因子易过敏，发作性症状反复出现，严重时可影响睡眠、体力活动。应注意评估患者有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应。由于哮喘需要长期甚至终身防治，可加重患者及其家属
20、的精神、经济负担。注意评估患者有无忧郁、悲观情绪，以及对疾病治疗失去信心等。评估家属对疾病知识的了解程度、对患者关心程度、经济情况和社区医疗服务状况等。五、康复治疗（一）康复治疗目标1.尽可能控制症状，包括夜间症状。2 .改善活动能力和生活质量。3 .使肺功能接近最佳状态。4 .预防发作及加剧。5 .提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。6 .避免影响其他医疗问题。7 ,避免药物的不良反应。8 .预防哮喘引起死亡。上述治疗目标的意义在于强调：应该积极地治疗，争取完全控制症状。保护和维持尽可能正常的肺功能。避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治
21、疗。（二）康复治疗原则消除病因，控制急性发作，巩固治疗，改善肺功能，防止复发，提高生活质量。1.发作期（1） 一般的治疗：卧床休息，解除思想顾虑，保持安静，去除过敏原及其他诱因，适当补液，有继发感染者积极抗感染治疗。（2）控制急性发作：单用或联用支气管舒张剂。2 .哮喘持续状态要积极解除支气管痉挛，改善通气及防治并发症。3 .缓解期查找过敏原进行脱敏治疗。（三）康复治疗尽管哮喘的病因及发病机制均未完全阐明，但目前的治疗方法，只要能够规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制，减少复发甚至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。1.药物治疗治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘
22、药，临床上根据它们作用的主要方面又将其分为：（1）缓解哮喘发作：主要作用是舒张支气管，即支气管舒张剂。1）82受体激动剂：为首选药物。常用的药物有：短效的作用时间为46小时，有沙丁胺醇（舒喘宁，全特宁）、特布他林（博利康尼、喘康速）和非诺特罗。长效的作用时间为1012小时，常用的有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗等。2）茶碱类：增强呼吸肌的收缩，气道纤毛清除和抗炎的作用。3）抗胆碱类：常用的有异丙托溟钱、嘎托溟钱吸入或雾化吸入。（2）控制哮喘发作：此类药物主要控制哮喘的气道炎症，即抗炎药。主要有糖皮质激素，白三烯拮抗剂及其他如色甘酸钠等。沙美特罗替卡松粉吸入剂以联合用药形式（支气管扩张剂和吸入皮质
23、激素），用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿童哮喘。2 .急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。（1）脱离诱发因素：处理哮喘急性发作时要注意寻找诱发因素。多数与接触变应原、感冒、呼吸系统感染、气候变化、进食不适当的药物（如解热镇痛药、B受体拮抗剂等）、剧烈运动或治疗不足等因素有关。找出和控制诱发因素，有利于控制病情，预防复发。（2）正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节。对于重症哮喘发作，应该在严密观察下治疗。治疗的措施包括：吸氧，纠正低氧血症。迅速缓解气道痉挛
24、：首选雾化吸入B受体激动剂，其疗效明显优于气雾剂。经上述处理未缓解，一旦出现PaCO2明显增高（250mmHg）吸氧状态下PaO260mmHg,极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气。注意并发症的防治：包括预防和控制感染；补充足够液体量，避免痰液黏稠；纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，当pH7.20时，尤其是合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；防治自发性气胸等。3 .运动治疗支气管哮喘患者在哮喘缓解期或药物控制下可进行适当的体育锻炼，增强心肺功能，以达到减少、减轻支气管哮喘发作的目的。适合支气管哮喘患者锻炼项目有游泳、划船、太极拳、体操、羽毛球、散步、骑车、慢跑等耐力
25、性运动练习。耐力运动的原则是做适当强度的运动，并持续一定的时间，具体方法视体力情况而定。体力较差时做散步、太极拳等低强度的运动练习，体力较好时练习较快的步行、慢跑、缓慢登楼、游泳等。运动强度应控制在运动时的最高心率为170减去年龄数字的水平，主观感觉以稍感气急，尚能言谈为宜。4 .呼吸训练(1)放松训练：前倾依靠位：患者作于床前或桌前，桌上或床上放两床叠好的被子或四个枕头，患者两臂置于棉被或枕下以固定肩带并放松肩带肌群，头靠在被上或枕上放松颈肌。椅后依靠位：患者坐于非常柔软舒适的有扶手,的椅或沙发上，头稍后靠于椅背或沙发背上，完全放松515分钟。前倾站立位：自由站立，两手指互握置于身后并稍向下
26、拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，也可前倾站立，两手支撑于前方的低桌上以固定肩带，此体位不仅可起到放松肩部和腹部肌肉群的作用，还是腹式呼吸的有剩体位。（2）呼吸模式训练1）缩唇呼吸：也称吹口哨式呼吸法，经鼻吸气，呼气时缩唇，吹口哨样缓慢呼气，口唇缩小到以能够忍受为止,将气体均匀地自双唇之间逸出，一般吸气和呼气的时间比例为L2或1：3。利用这一方法可减少下呼吸道内压力的递减梯度，防止小气道过早闭塞。2）腹式呼吸方法：患者取立位，也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2秒，呼气46秒。吸气
27、与呼气时间比为1：2或1：3o用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日2次，每次1015分钟，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。3）主动呼气训练：主动呼气代替吸气训练，每次呼气后不要忙于吸气，要稍停片刻，适当延长呼气过程，使呼气更加完善，减少肺泡内残留的气量。然后放松肌肉，轻轻的吸气。这样，增加了呼气量，就增加了吸气量，使呼吸更加完全。在进行上述呼吸训练时应注意：思想集中，肩背放松,吸鼓呼瘪，吸气时经鼻，呼气时经口，细呼深吸，不可用力。5 .肌力耐力训练(1)下肢训练1)方式：采用有氧训练的方法，如步行、划船、骑车、登山等。2)强度：根据
28、活动平板或功率车运动试验，得到最大心率及最大MET值，然后根据下表确定运动强度。运动后不应出现明显气短、气促或剧烈咳嗽。(2)上肢训练：包括手摇车训练及提重物训练。1)手摇车训练：从无阻力开始，每阶段递增5W,运动时间2030分钟，速度为50转/分，以运动时出现轻度气短、气促为宜。2)提重物训练：患者手持重物，开始0.5kg,以后增至23kg,做高于肩部的各个方向运动，每次活动12分钟，休息23分钟，每日2次，监测以出现轻微的呼吸急促和上臂疲劳为度。6 .排痰训练包括体位引流、胸骨叩击、震颤和直接咳嗽,目的是促进呼吸道分泌物直接排出，降低气流阻力，减少支气管及肺的感染。(I)体位引流。(2)咳
29、嗽训练：深吸气一短暂闭气f关闭声门f增加胸内压，使呼气时产生高速气流f声门开放，即可形成由肺内冲出的高速气流，促进分泌物移动，随咳嗽排出体外。(3)理疗：超短波治疗和超声或氧气雾化治疗等。有利于消炎、抗痉挛、排痰及保护黏膜和纤毛功能。超短波治疗采用无热量或微热量，每天一次，1520次为一疗程。超声雾化治疗每次2030分钟，每天一次,710天为一疗程。氧气雾化治疗每次510分钟，每天2次，710天为一疗程。7中医外治法是指运用非口服药物的方法，通过刺激经络、穴位、皮肤、黏膜、肌肉、筋骨等以达到防病治病为目的的一种传统医学疗法。其治疗疾病的范围也越来越广泛。特别是哮喘病这样的既是常见难治病，又属心
30、身疾病的病症,增加外治法可以显著地提高临床疗效，延长缓解期，减轻医药费用，促进康复。咳喘灵膏药即是中医外治法的典型代表。六、康复护理(一)康复护理目标1 .呼吸困难症状减轻呼吸形态、深度、节律、频率正常，动脉血气分析值正常。2 .能进行有效呼吸掌握呼吸功能锻炼的方法，能自行坚持有效锻炼。3 .能进行有效咳嗽掌握有效咳嗽的方法，排出痰液。4 .能够自觉正确使用雾化吸入剂。（二）康复护理1 .环境与体位有明确过敏原者，应尽快脱离。提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。根据病情给予舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌以支撑，减少体力消耗。病室、家庭不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或
31、蚕丝织物。保持病室内空气新鲜，每日通风12次，每次1530分钟，室内保持适宜的温度和湿度。温度为2022,湿度为50%70%。2 .缓解紧张情绪哮喘新近发生和重症发作的患者，通常会情绪紧张，甚至惊恐不安，应多巡视患者尽量陪伴患者，使患者平静，以减轻精神紧张。耐心解释病情和治疗措施,给以心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，这对减轻哮喘发作的症状和病情的控制有重要意义。3 .氧疗护理重症哮喘患者常伴有不同程度的低氧血症，应给以鼻导管或面罩吸氧，氧流量为13L/分钟。吸入的氧浓度不超过40%o吸入的氧气应尽量温暖湿润，以避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛。给氧的过程中，监测动脉血气分析。如哮喘
32、严重发作，经一般药物治疗无效,或患者出现神志改变，PaO2小于60mmHg,PaCO2大于50mmHg时，准备进行机械通气。4 .饮食护理大约20%的成年患者和50%的患儿可以因为不适当饮食诱发或加重哮喘。应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎的食物。尽量避免食用鱼、虾、蟹、蛋类及牛奶等可能导致哮喘发作的食物。某些食物添加剂如酒石黄、亚硝酸盐亦可诱发哮喘发作，应当引起注意。同时戒烟戒酒。5 .口腔与皮肤护理哮喘发作时，患者常会大量出汗，应每天用温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁、干燥和舒适。鼓励并协助患者咳嗽后用温开水漱口,保持口腔清洁。6 .用药护理观察疗效及不良反应。
33、(I)B2受体激动剂：指导患者按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。因为长期应用可引起B受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性；指导患者正确使用雾化吸入剂，保证药物疗效；静脉滴注沙丁胺醇时注意控制滴速(24gmin)o用药过程中观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。(2)糖皮质激素：吸入药物治疗，全身不良反应少，少数患者可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,指导患者喷药后23分钟用清水漱口以减轻局部反应和胃肠道吸收。口服宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用气雾剂替代口服剂时，通常同时使用两周后再逐步减少口服量，指导患者不得自行减量或
34、停药。(3)茶碱类：静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生。其不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状；有心律失常、血压下降和兴奋呼吸中枢作用，严重者可致抽搐甚至死亡。用药时监测血药浓度，安全浓度为616gmlo发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者不良反应增加。合用西咪替丁、喳诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使排泄减慢，应该加强观察。茶碱缓释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。(4)其他：色甘酸钠及奈多罗米钠，少数患者吸入后可有咽干不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药吸入后，少数患者有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干
35、、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予以强调。白三烯调节剂的主要不良反应是较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。(三)康复健康教育与管理哮喘患者的教育和管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。哮喘患者通过规范治疗可以达到长期控制，保证良好的生活质量。在急性发作期，患者由于各种不适症状明显，甚至影响正常生活，所以治疗依从性较好。但是，在慢性持续期和缓解期，由于症状减轻甚至没有症状
36、,很多患者就放松了警惕，甚至开始怀疑医生的诊断，擅自停药或减量，从而使症状加重或急性发作。与患者共同制订长期管理、防止复发的计划，对患者进行长期系统管理是非常必要的。对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下相关的内容：1.根据哮喘的严重程度，在医生的指导下制订长期治疗方案。护士指导患者每天作好哮喘日记，记录哮喘症状和出现的频次以及PEF值，判定哮喘控制的效果。通常达到哮喘控制并至少维持3个月，可试用降级治疗，最终达到使用最少药物维持症状控制的目的。(1)通过规律的肺功能监测(PEF)客观地评价哮喘发作的程度。(2)避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。(3)制订哮喘长期管理的用药计划。2.康复健
37、康教育(1)提供有关哮喘防治的科普书籍和科普文章供患者和家属翻阅；向患者和家属发放防治哮喘的宣传手册；组织哮喘患者座谈，交流防治经验和体会；责任护士对住院患者进行针对性的宣教。（2）教育患者了解支气管哮喘目前并没有特效的治疗方法，治疗的目标是：控制症状，维持最轻的症状甚至无症状；防止病情恶化；尽可能保持肺功能正常或接近正常水平;维持正常活动（包括运动）能力；减轻（避免）哮喘药物的不良反应；防止发生不可逆气道阻塞；避免哮喘死亡，降低哮喘死亡率。（3）教育患者了解哮喘控制的标准：最少慢性症状，包括夜间症状；哮喘发作次数减至最少；无需因哮喘而急诊；最少按需使用B受体激动剂；没有活动限制；PEF昼夜变
38、异率20%；PEF正常或接近正常。（4）教育患者了解导致哮喘发病有关原因和诱发因素，使患者能够避免触发因素。变应原，如花粉类、尘螭、屋尘和粉尘、真菌、螳螂、纤维（丝、麻、木棉、棕等）、食物（米面类、鱼肉类、乳类、蛋类、蔬菜类、水果类、调味食品类、硬壳干果等）、动物皮毛、化妆品等；烟草烟雾；油烟、煤烟、蚊香烟雾；刺激性或有害气体，如油漆、杀虫剂、发胶、香水、煤气或天然气燃烧所产生的二氧化硫等；职业性因素；呼吸道感染，气候因素，气压的变化；运动和过度通气；过度的情感变化和精神因素。（四）并发症的防治1 .下呼吸道和肺部感染在哮喘患者缓解期应提高免疫功能，保持气道通畅，清除气道内分泌物，保持室内清洁
39、，预防感冒，以减少感染机会；一旦有感染先兆，应尽早经验性应用抗生素治疗，进一步根据药敏试验选用敏感抗生素治疗。2 .水电解质和酸碱失衡及时检测血电解质和动脉血气分析，及时发现异常并及时处理。除此，对于心功能较好的患者，应注意积极补液，在维持水、电解质平衡的基础上,也利于患者痰液的引流。3 .气胸和纵隔气肿当哮喘患者出现下列情况时应警惕并发气胸的可能：(1)病情加重发生于剧烈咳嗽等促使肺内压升高的动作之后(2)出现原发病无法解释的严重呼吸困难伴刺激性干咳。(3)哮喘加重并出现发缙、突发昏迷、休克。哮喘合并气胸治疗的关键在于尽早行胸膜腔穿刺或引流排气，加速肺复张，同时配合抗感染、支气管扩张剂和糖皮
40、质激素等治疗。对于张力性气胸则应尽早采取胸腔闭式引流，特别是合并肺气肿的哮喘患者。对于张力性气胸和反复发作的气胸，可考虑行外科手术治疗。哮喘并发纵隔气肿是哮喘急性加重、危及生命的重要原因之一。哮喘急性发作可造成肺泡破裂，气体进入间质，沿气管、血管末梢移行至肺门进入纵隔引起纵隔气肿。4 .呼吸衰竭一旦出现呼吸衰竭，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治疗更加困难。要尽量消除和减少诱因，预防呼吸衰竭的发生。应注意观察患者治疗后的反应及监测动脉血气分析的变化。如症状持续不缓解，血气分析PH和PaCo2值进行性升高，应考虑及早机械通气治疗。5 .致命的心律失常如并发心力衰竭时应用洋地黄制剂，为使支
41、气管舒张频繁应用B受体激动剂、茶碱制剂等。如果静脉注射氨茶碱，血浓度30mgL时，可以诱发快速性心律失常。在治疗早期，应积极纠正离子紊乱，保持酸碱平衡。目前，临床上常用多索茶碱替代普通的氨茶碱治疗，可有效地避免由氨茶碱引起的不良反应。雾化吸人B受体激动剂也能有效地减低心动过速的发生。6 .黏液栓阻塞与肺不张积极、有效地控制支气管哮喘，注意出入水量的平衡，防止脱水的发生，尽快地采取呼吸道引流和积极的体位引流及叩击背部等护理措施。经上述处理,约75%的患者可在4周内恢复，如果效果不佳，尽快应用纤维支气管镜支气管冲洗吸出黏液栓。7,闭锁肺综合征一旦发生闭锁肺综合征，提示预后不好,抢救不及时，常有生命危险。因此，在重症哮喘患者治疗中，应早期应用糖皮质激素和平喘药物，保持出入水量平衡，尽量避免其发生。8.肺气肿、肺动脉高压和慢性肺源性心脏病加强哮喘患者的教育，指导早期规律用药，避免气道发生不可逆的阻塞。
