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1、医院结、直肠癌患者护理常规大肠癌包括结肠和直肠癌，是我国常见恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，尤其在经济发展较快的城市和地区。据上海市统计，1990年大肠癌的发病率已由原来恶性肿瘤的第四位上升为次于肺和胃癌之后第三位。2002年以后已超越胃癌跃居第二位，仅次于肺癌。而大肠癌中直肠癌的发病率保持不变，增加较多的是结肠癌，而且结肠癌的实际发病率已超过直肠癌，从而明显改变了我国长期以来大肠癌中以直肠癌为主的格局。值得注意的是在结肠癌中右侧结肠癌的比例亦呈明显增长之势。这种发病趋势与西方经济发达国家中结直肠癌的发病情况趋向一致。因此，如何预防其发生以降低其发病率和早期发现并采取积极有效的治疗措施以降低
2、其死亡率已成为广大医务工作者的共同任务和目标。从整个大肠而言，癌肿的好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠，降结肠和横结肠。目前，直肠和乙状结肠癌加在一起仍占大肠癌的60%以上。两性发病率相仿，中位发病年龄在4550岁，但我国发病年龄普遍比西方国家平均提早10年左右，30岁以下的青年人约占11%15%,40岁以下则占40%左右。【病因】结直肠癌的发病原因尚未完全阐明，从大量资料来看，导致结直肠发生癌肿的因素总的可归纳为两大类：1.环境因素(1)饮食习惯：根据1974年世界肿瘤流行病学调查统计，结直肠癌以北美、澳大利亚、新西兰和西欧的大部分地区为高发，中美洲的加勒比海、非洲的撒哈拉沙漠、东地
3、中海、南亚和日本则属低发。虽然莫桑比克和乌干达黑人的结直肠癌发病率居世界最低，但美国黑人的发病率却和美国白人相仿。移居夏威夷的日本人，其第二、三代的结直肠癌发病率与美国白人相仿，已远比日本本土的日本人高。这些情况说明发病率的高低与种族无关，重要的是环境因素。当进一步分析环境因素时，发现在结直肠癌高发国家或地区中，人们以高蛋白质、高脂肪、低纤维素的精制食品为主。美国人饮食中的脂肪含量占总热量的41.8%,而日本人饮食中脂肪含量仅占总热量的12.2%o高脂饮食的危险性在于它在肠道中刺激胆汁大量分泌，致使进入肠道中胆汁酸和胆固醇量明显增加，胆汁酸的代谢产物次级胆汁酸如石胆酸、去氧胆酸和胆固醇的代谢产
4、物如类固醇及类固酮均与致癌物质多环芳香烧的结构相似，很可能这些物质就是致癌物质。因为无论在实验性结肠癌或临床结直肠癌病例中，粪便中胆汁酸和胆固醇代谢产物的含量均明显高于对照组或正常人。此外，美国人粪便中石胆酸、类固醇和类固酮的含量比日本人和中国人要高45倍。这些都反映了与肠癌的发生存在着的密切关系。只是目前尚缺乏有力的直接证据。在饮食习惯中另一个重要因素是饮食中纤维素的含量,因为高纤维素不但有助于促进肠内容物的传递和排出，从而减少肠内致癌物质在肠内停留时间和对肠黏膜的刺激作用，同时还可稀释肠腔内致癌物质的浓度，以降低其致癌的危害性。反之，低纤维素饮食将大大延迟粪便的排出，使致癌物质对肠黏膜的接
5、触和刺激时间明显延长，同时肠内容物中致癌物质的浓度也将明显增高，从而加强了它们的致癌作用。Rozen(1981)的报道更证实了纤维素在肠癌发生中的重要地位，当增加蔬菜和水果的摄入量后，可使摄入相同热卡、脂肪和蛋白质量人群的结直肠癌发生率降低2/3。(2)肠道细菌：肠道内细菌，特别是厌氧菌对结直肠癌的发生具有极为重要的作用。动物实验证明在鼠中以1,2-二甲朋(DMH)诱发结肠癌的成功率为93%,但在无菌鼠中DMH诱发结肠癌的成功率仅20%,从而有力地显示了肠道内细菌在肠癌发生中占有的重要地位，而在肠道细菌中则以厌氧菌尤其是梭状芽抱杆菌极为重要。结肠癌病人不但粪便中厌氧菌量明显增加，细菌的日-葡萄
6、糖醛酸甘酶、7-脱羟酶和胆固醇的脱氢酶活性均增高。这些酶在胆汁酸核的去饱和与多环芳香煌的形成过程中，以及胆固醇环的芳香化中都起着极为重要的作用。体内有毒物质、包括致癌物质，经肝脏解毒，以B-葡萄糖醛酸甘的形式经胆汁排泄至肠道、肠腔内的B葡萄糖醛酸甘酶又将其激活使之起毒性作用；7-脱羟酶则使胆汁酸变为脱氧胆酸，从而具有致癌作用。Finegold指出粪便中厌氧菌的数量随着肠内容物自回肠向结肠推进而增多，至乙状结肠时达最高值，因而乙状结肠是结肠癌最好发的部位。反之，回肠内容物虽含有同样多的胆汁酸和胆固醇，但回肠中厌氧菌量仅为乙状结肠中的1/10000,这也许可以解释为什么回肠癌肿极为罕见和乙状结肠癌
7、和直肠癌高发的原因。(3)化学致癌物质：肠癌的发生显然与某些化学致癌物质有密切的关系。除上述胆汁酸和胆固醇的代谢产物外，亚硝胺是导致肠癌发生最强烈的致癌物质，动物实验显示亚硝胺类化合物是诱发胃肠道癌肿的重要物质，与食管癌、胃癌和结直肠癌的发生均有密切关系。亚硝酸盐与二级或三级胺在胃内酸性环境中可形成亚硝酸盐化合物。如有细菌存在,即使在中性环境中亦能合成亚硝胺。事实是亚硝酸盐和亚硝胺广泛存在于食物(如蔬菜)和唾液中，而2级或3级胺还存在于经亚硝酸盐处理的肉类和鱼类，例如咸肉、火腿、香肠、成鱼以及熏制品食物中，也存在于匹拉米酮、利眠宁、土霉素等药品中。此外，肠道中有不少代谢产物也是属于二级胺的，因
8、此胃肠道中完全有可能形成亚硝胺类化合物。油煎和烘烤的食品也具有致癌作用，因为在动物实验中显示蛋白质经高温热解后形成的甲基芳香胺可诱发结直肠癌。目前我国的饮食习惯中脂肪、蛋白质和热卡的量还远不及西方国家，近年来结直肠癌发病率的急剧上升可能还与这些化学致癌物质有关。在化学致癌物质中还有一个应予重视的是香烟，已知有种肿类化合物在实验动物中可诱发结肠癌，DMH是众所周知的致癌剂，如给大鼠每周皮下注射DMHlOmgAg,20周后即可诱发结肠肿瘤。每支香烟含烟草1g,每20支香烟(包)含DMH3mg,因此长期吸烟经呼吸道黏膜吸收，诱发结直肠癌的可能性是不容忽视的。此外，香烟还含有苯并立，这是另一种致癌物质
9、。总之，吸烟对结直肠癌的发生是一危险因素。(4)土壤中缺铝和硒：Janson等报道在美国土壤中缺策和缺硒最显著地区，结直肠癌的发病率也最高，因为专目是植物硝酸还原酶的重要组成部分。土壤缺钳可导致硝酸盐在农作物内积聚，从而使食物中可形成亚硝胺的亚硝酸盐和硝酸盐含量显著增高。我国河南省林县食管癌高发的原因之一即为土壤缺铝。一般所谓的活化作用也就是氧化过程，钳是一种抗氧化剂。食物缺铝必将导致体内缺铝，从而使抗氧化作用减弱,这样一方面摄入食物中亚硝酸盐和硝酸盐的含量增加，另一方面阻止致癌物质活化的抗氧化剂又减少。这样就为结直肠癌的发生提供了条件。硒对人体来说是一种微量元素，但却是一种强抗氧化剂,它的主
10、要作用在于抑制过氧化反应。因为过氧化反应使致癌原黏附于细胞脱氧核糖核酸(DNA)上，引起DNA的损害。缺硒后，抗体不能抑制过氧化反应，也就无法抵御致癌原带来的危害。2.内在因素(1)基因变异：从细胞学角度来看，一般认为癌的发生只是正常细胞生长和更新过程的病理性扩展、正常结肠黏膜上皮细胞56天更新1次，更新的细胞在达到黏膜表面时已停止DNA合成和细胞增殖活动。如在细胞生长更新时有过多胸腺喀唳核甘酸酶形成和DNA合成，贮存于黏膜内，将促使上皮细胞异常增生。从正常的结肠上皮细胞发展为癌肿，必然经历细胞异常增生的过程，结肠上皮细胞异常增高的增生是一常见的现象,可造成几种不同的情况，但并不认为这是一种癌
11、前病变，增生性息肉并不是发生结直肠癌的诱因，增生性变化亦不伴有基因的突变，但可伴有基因的甲基化过低。正常基因的转录部分受基因甲基化程度的调节，DNA甲基化程度越大，DNA转录为mRNA越少，DNA甲基化过低意味增加mRNA的转录，结果是DNA甲基化过低伴有增生过程。Feinberg和Vogelstein首先报道了在结肠癌和肺癌中特殊基因与邻近黏膜中的基因相比，甲基化过低，他们观察到在这些癌肿时特异的原癌基因如c-Haras和c-kiras都是甲基化过低的。因此，目前认为在结肠癌发生中甲基化过低是早期的基因改变。总之现有证据表明某些发生在增生性息肉中的增生现象与肿瘤发生中的现象是相仿的。究竟腺瘤
12、发生前DNA甲基化有无特异变化有待进一步研究。增生性息肉中无基因突变，以及增生性息肉是否发生腺瘤的标志也尚有争议，需要进一步研究。目前认识到在结肠癌发生和进展过程中有两种分子学改变是具有重要意义的，主要是有一些基因或特殊的基因结构发生突变。这些突变的基因包括原癌基因和抑癌基因，明显起作用的原癌基因如c-Ha-ras对正常细胞生长起正调节作用。单个ras基因的突变可造成蛋白质产物中单个氨基酸发生变化，这就足以使这一蛋白质起肿瘤基因的表型。但原癌基因罕有遗传的，因此在非遗传性病例中，更可能是暴露在环境中突变原的作用所致。除原癌基因的激活外，抑癌基因的灭能也与许多人类肿瘤的发生有关，与结直肠癌发生相
13、关的抑癌基因已知不少，例如APC、MCC.DCC、p53基因等，但确切的作用机制以及它们在肿瘤发生中的地位尚有待进一步阐明。(2)癌前病变的存在1)腺瘤：结直肠腺瘤是与结直肠癌关系最密切的一种良性病变。根据Morson的观点认为结直肠癌都来自腺瘤，对此引起不少争论，无疑有一部分癌肿是原发的。但腺瘤与癌肿间的密切关系也是毋庸置疑的，因为在结直肠癌高发的国家或地区，腺瘤的发病率明显增高，反之在结直肠腺瘤低发的国家或地区，结直肠癌的发病率也是低的。Gilbertsen报道在25年中对45岁以上无症状的人群每年作一次乙状结肠镜检查，并摘除所见到的腺瘤，共为85487人次作了乙状结肠镜检查，结果使直肠乙
14、状结肠癌的发病率比预计减少85%o从近20年的统计资料表明，美国直肠癌在结直肠癌中的比例已由20世纪40年代的55%降为60年代的23%,充分反映了这些年美国广泛开展乙状结肠镜检查，并对直肠乙状结肠腺瘤采取积极处理的结果。从周锡庚等报道1226例大肠癌的资料中显示，当癌肿局限于黏膜层时，2/3病变显示腺瘤癌变；当癌肿侵犯黏膜下层时，仅20%病变显示腺瘤癌变；当癌肿侵及肌层后，显示腺瘤癌变的比例更低。这说明随着癌肿发展，使原有腺瘤结构遭破坏，因而显示腺瘤癌变者逐步下降。这里再次体现了结直肠腺瘤与癌肿间的密切关系，同时也是腺瘤-癌肿序列的客观反映。对此，多数学者认为当结直肠腺瘤发展为癌肿时，平均需
15、时约10年。2）血吸虫性结肠炎：血吸虫病是与结直肠癌肿关系非常密切的另一种良性病变，特别在我国一些血吸虫病流行区中表现尤为突出，例如浙江省嘉善县是血吸虫病流行区，也是结直肠癌的高发区，结直肠癌的发病率和死亡率分别为22.36/10万和18.33/10万，高居全国农村之首。结直肠癌的死亡率占恶性肿瘤死亡的27.84%,较其他省市高49倍。从上海市10个郊县的情况来看，青浦、松江和金山是血吸虫病流行最严重的三个县，而其结直肠癌的死亡率排序也是最高。从各家报道的临床资料来看，据周锡庚等报道1754例结直肠癌中合并血吸虫病者266例，占15.17%。上海医科大学附属肿瘤医院统计1120例结直肠癌标本中
16、18.设伴血吸虫病。浙江医科大学附属第一医院在661例结直肠癌中23.8%伴血吸虫病。杭州肿瘤医院报告507例结直肠癌中27.4%伴血吸虫病。浙江嘉兴第一医院报道314例结直肠癌中96.1%伴血吸虫病，这些资料充分反映了血吸虫病与结直肠癌间的密切关系。由于血吸虫卵长期存积于结直肠黏膜上，慢性炎症、反复的溃疡形成和修复，导致黏膜的肉芽肿形成，继之发生癌变。3）慢性溃疡性结肠炎：是一种非特异性炎症，好发在直肠和乙状结肠，严重者则逐渐累及降结肠和全结肠。病程慢而长，反复发作，病程越长，癌变率越高，一般在发病10年后每10年增加10%20%的癌变率。病程达30年时，癌变率可达40%。大约有2%病人在确
17、诊慢性溃疡性结肠炎时已有癌变。如发病时VlO岁，最终将有1/3病人发生癌变。因此，这也是一种比较肯定的癌前病变，其癌肿发生率为正常人的510倍。但一时性的慢性溃疡性结肠炎病人并无癌变的危险。此病在西方国家发病率极高，我国的发病率虽无欧美那么高，但不应忽视，一经确诊即应积极治疗，并防止其反复以致癌变。【病理】1.好发部位结肠癌中以乙状结肠发病率最高，盲肠其次,以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。2.形态学分类（1）早期结肠癌可分为三型：息肉隆起型（I型），可分为有蒂型（Ip）和广基型（Is）两种，此型多属黏膜内癌（M癌）；扁平隆起型（11a型），形似盘状，此型多属黏膜下癌（SMV癌）；
18、扁平隆起溃疡型（11a+IIc型），亦有称为HI型，呈小盘状隆起，中央凹陷为一浅表溃疡。此型亦系黏膜下层癌。（2）一般结肠癌在形态学上可分为三类：隆起型，以右半结肠为多见，肿瘤向肠腔内生长，呈球状、半球状、菜花样，或盘状突起，瘤体较大，脆而易出血。肿瘤表面部易发生缺血而引起坏死、脱落、继发感染溃烂、出血。肿瘤生长较慢，可长至较大，浸润性小，预后较好；浸润型，常见于左半结肠癌肿，首先沿黏膜下在肠壁内呈浸润型生长,伴较多纤维组织反应，故较快引起肠腔狭窄。发展快，易导致急性结肠梗阻，恶性度高，预后差；溃疡型，以直肠为多见。按溃疡的外形和生长情况，病理上又将其分为两类，一类为局限溃疡型，貌似火山口状，
19、由不规则的溃疡形成。溃疡常呈碟形，边缘隆起外翻，基底则为坏死组织，癌肿向肠壁深层呈浸润性生长，恶性程度高；另一类为浸润溃疡型,肿瘤向肠壁深层呈浸润性发展，与周围分界不清，中央坏死,形成底大的深在溃疡，溃疡边缘黏膜略呈斜坡状抬高，而非肿瘤组织的外翻，其形状与局限性溃疡明显不同，在这类病例中，如在溃疡边缘采取活组织作检查，结果常可呈阴性,使人误认为非癌肿，值得注意。部分结直肠腺癌是在腺瘤基础上发生的，细胞明显呈多形性，核分裂增多，并有间质浸润，即为癌变。由于癌变极少侵犯蒂部或基底，故又称为原位癌。当癌肿浸润穿透黏膜、侵入黏膜下或肌层时，才称为浸润性癌。3.组织学分类根据1982年全国大肠癌病理研究
20、协作组所拟订的统一标准，大肠上皮恶性肿瘤的组织学分型如下:管状腺癌，癌组织呈腺管样或腺泡状结构。根据其细胞分化程度，可分为高、中和低分化三种；乳头状腺癌，癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，并按其分化程度，癌细胞可呈高柱状，低柱状和介于两者之间的柱状；黏液腺癌，其特点为癌组织中出现大量黏液，并根据黏液所在部位，又可分为两类：一类为细胞外黏液或称为间质黏液，即大量黏液主要位于间质中，黏液可表现为大片“黏液湖”形成，或呈囊腺癌结构，囊内充满黏液，并衬以分化较好的黏液柱状上皮。另一类则为细胞内黏液，状如印戒细胞，故又有印戒细胞癌之称，其恶性度较细胞外黏液者更高；未分化癌，细胞弥散成片状或团块状，不形
21、成管状结构或其他组织结构。细胞较小，与恶性淋巴瘤细胞难以区别。未分化癌的细胞核浆比例大，核异形性明显；腺鳞癌，又称腺棘细胞癌，是一种腺癌与鳞癌并存的肿瘤。腺癌部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞分化则多较差；鳞状细胞癌，其细胞分化多为中度至低度，呈典型鳞癌结构，腺鳞癌与鳞癌主要见于直肠和肛管，结肠黏膜不会发生这两种癌。结直肠癌在组织学上有一个特点，即可以同时在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织学类型，在细胞分化程度上也不是均匀一致的。因此术前活组织检查，甚至术中冰冻切片检查均不能完全反映该肿瘤的实际情况，唯有对整个标本全面病理检查后，才能作出确切的组织学的诊断。4 .恶性程度按BrOderS分级，
22、视癌细胞分化程度分为四级：I级：2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性；11级：1223癌细胞分化良好，属中等分化，一般恶性;In级：癌细胞分化良好者不足1/4,属低分化，高恶性；IV级：为未分化癌。5 .播散途径结直肠癌有四条播散途径：(1)直接浸润：结直肠癌的局部浸润向三个方向扩散：沿肠壁上下纵形方向的扩散较慢，一般局限在58cm范围内，很少超越8cm；沿肠壁水平方向呈环状浸润，一般浸润直肠周径1/4约需时6个月，浸润1/2周径约需时1年，浸润一圈约历时两年；向肠壁深层浸润，自黏膜向黏膜下,肌层和浆膜层浸润、最后穿透肠壁、侵入邻近结构、器官组织，例如十二指肠、输尿管、胃、子宫、附件、小
23、肠、膀胱、箴骨、骼血管等。(2)淋巴转移：引流结肠的淋巴结可分为四组：结肠上淋巴结，位于肠壁的肠脂垂内；结肠旁淋巴结，位于结肠系膜边缘血管旁的淋巴结；中间淋巴结，位于结肠系膜中部动脉旁的淋巴结；中央淋巴结，供应该段结肠的主干动脉根部淋巴结。通常癌肿的淋巴转移是依次通过肠壁内淋巴管由组向组扩散、少数可出现跳跃式转移，和组淋巴结阴性，而和组淋巴结却可阳性，在个别情况中可发生左锁骨上淋巴结的转移。(3)血行播散：结肠的静脉回流分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。因此，肝脏是首先受累最常见的血行播散脏器。癌细胞经门静脉进入体循环，播散至全身，导致肺、骨和脑等脏器转移。在极少数情况下可以先出现肺或骨骼的转
24、移。(4)种植播散：脱落癌细胞的种植通常也是晚期病变的一种表现，腹膜腔种植是临床上最常见的一种类型，通常由于癌肿穿透肠壁浆膜层后，癌细胞脱落种植于脏层或壁层腹膜，并可弥散至全腹腔，但原发癌肿附近以及盆腔底部腹膜可能更为密集。吻合口种植则由于癌细胞脱落于肠腔内，然后种植于吻合口上。一般认为癌细胞在健全完整的黏膜面上是不会存活的，但在创面上则完全可以种植存活。根据最近的认识即使没有创面，肿瘤细胞还是可以种植存活的。腹壁切口的种植大多由于术中未注意切口保护，以致使脱落的癌细胞种植于切口中。(5)神经周围播散：癌肿侵袭神经周围间隙或神经鞘后沿供应结肠的神经扩散，发生这种情况者不多见，提示预后不佳。6
25、.临床病理分期根据肿瘤局部浸润扩散范围，有无区域淋巴结转移以及有无远处脏器播散三项指标来划分。其重要性在于为判断病情发展阶段决定治疗方案以及为估计预后提供依据。目前常用的分期方法有二：DUkeS分期和国际TNM分期。DUkeS分期自1932年提出后几经改良修正已与原始含义有很大出入，如不注明何种改良已无法判断其含义，各家报道结果更无法进行比较。为此，1978年我国第一次大肠癌科研协作会议提出了大肠癌临床病理分期的改良方案作为全国统一使用标准。这一改良方案的特点是保持DUkeS原始分期中各期的含意，然后再细分。具【临床表现】结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，原发癌肿的倍增时间平均为620天，表示
26、在产生临床症状前肿瘤已经历了长时间的生长和发展。早期可无症状或因其早期症状缺乏特异性而不引起病人和医师的注意和重视，及至发现常已非早期;后期症状又视其发病部位，病变范围，类型以及有无并发症而异。1.右侧结肠癌右侧结肠在解剖上具有腔大、壁薄的特征;右侧结肠腔内的内容物多呈液状。从病理学上看右侧结肠以隆起型病变为多见，此类病变恶性度较低，发展缓慢，癌肿向肠腔内发展可生长成较大，易导致肿瘤远端缺血、坏死、溃破、出血和继发感染。临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、消化不良、发热等症状。病人并无肠道症状，偶有腹部隐痛不适。由于早期这些症状缺乏特异性，常不引起病人注意，而诊治医师亦常
27、不易想到本病的可能，但此时粪便隐血试验多呈阳性，后期在60%70%病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块，这是提示右侧结肠癌可能的一个征象，可惜已不是早期征象。2,左侧结肠癌左侧结肠腔较细，肠腔内容物多呈半固体状，而左侧结肠癌以浸润型多见，易导致肠腔狭窄和梗阻。早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，但严格地说多数病人是便频，不是真正的腹泻，可有黏液血便或便血，血液与粪便相混，多呈暗红色或紫褐色，发生大出血者罕见。当肠腔变细，癌肿浸润浆膜层时，病人常有左侧腹部或下腹部隐痛，并随着肠腔狭窄的发展出现进行性便秘，排便困难，腹胀以及最后发生梗阻【诊断】对临床医师来说，面对越来越多的
28、结肠癌病例，其首要任务将是尽早作出诊断，以期进行积极有效的治疗。但按目前情况而言，从出现症状至明确诊断，平均60%病人需历时6个月以上。鉴于早期病人常无症状或症状极轻微，易被病人和初诊医师忽视，故文献报道各组病例中早期病例仅占2%17%o由此可见，早期诊断已成为当前全体临床医师的共同努力目标。为此目的，应从下列几方面着手抓起。1.识别并警觉早期症状鉴于癌肿部位不同，临床症状各异，故对具有下列任何一组症状的病人都必须予以进一步检查：原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热；出现便血或黏液血便；排便习惯改变，便频或排便不尽感；沿结肠部位腹部隐痛不适；发现沿结肠部位有肿块。2.对具有可疑症状的病人
29、应有步骤地进行检查(1)直肠指检：应列为常规检查的首要项目，因为从总体来看，目前我国大肠癌中直肠癌仍居多数，而直肠癌中75qo位于直肠指检可及范围内。即使直肠指检未扪及肿瘤，但指套染有血性粪便则应高度怀疑结肠癌的可能，是一具有重要诊断意义的阳性发现。(2)纤维结肠镜检查：是诊断结肠癌最主要、最有力的工具。因为它能直接看到病灶，了解其大小、范围、形态、单发或多发，最后还能通过活组织检查明确病变性质。因此，它是非常有效的检查手段。但纤维结肠镜检仍有一定的缺陷,不但它有盲点，在少数病人中由于肠痉挛使进镜困难，或因肿瘤引起肠腔狭窄前进受阻，但镜中又看不到肿瘤，从而给人以假阴性结果。另外有一种情况，即肉
30、眼中貌似恶性或不能肯定者，活组织检查结果为良性，给人以假安全感，因此肠镜检查结果如能确定诊断固然价值很大，但如结果否定而症状可疑时，则尚应进一步作气锹双重对比灌肠造影X线摄片检查。此外，纤维结肠镜检查还有一个缺点，就是对病变的定位较差。(3)气钢双重对比灌肠造影X线摄片检查：是诊断结肠癌最常应用而有效的方法。采用薄钢和空气灌肠双重对比的检查方法有利于显示结肠内较小的病变，其清晰度远优于单纯钢剂灌肠摄片检查。大体形态不同的癌肿在X片中可呈现不同的形状，由于癌肿首先破坏黏膜，继之浸润肠壁，因而X线片上共同显示黏膜紊乱、黏膜纹中断、肠壁僵硬、边缘不规则和结肠袋消失。隆起型癌肿常表现为肠腔一侧的充盈缺
31、损；溃疡型癌肿则表现为肠壁不规则并有龛影，其周围较透明；浸润型癌肿当还局限于肠壁一侧时则表现为此侧肠壁的收缩，当癌肿已浸润肠壁一圈时，则可见环状或短管状狭窄。但不论何种类型癌肿当侵及肠周径一圈时均可出现肠腔变细、狭窄，甚至锹剂通过受阻。一般结肠癌侵犯肠管的长度较短，不超过IOCnI。在X线中黏膜从正常变为破坏较为突然。结肠癌与良性腺瘤在X线片中的区别主要在于后者不破坏黏膜结构，亦无浸润，故同样充盈缺损其表面光滑，边缘整齐，结肠袋存在，肠腔亦无狭窄。气轨造影的最大缺点是对所见病变不能定性。(4) B型超声波扫描检查：并不是诊断结肠癌的主要手段，仅在腹部扪及肿块时，对判断肿块属实质性或非实质性有帮
32、助。因为肿块周围均为肠段，肠腔反射常使实质性的图像不能正确地反映出来，故阴性结果并不可靠。但结肠癌时腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。此外，目前已有一种在内镜中可用的B超探头，可判断肿瘤的浸润深度甚至局部淋巴结的受侵情况，对术前病期判断有很大帮助，只是目前尚未推广，在有条件的单位宜作为常规检查。(5) CT扫描和MRI成像检查：不应作为每一病例的常规检查项目，主要适应证有：当B型超声显示肝内有占位病变时，肝脏CT扫描有助于精确判断转移病变的大小、数目、部位，是否有可能手术切除；临床检查结肠肿瘤活动度降低时，为了解癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术
33、切除的可能性和危险性时；血液肿瘤标志物检测明显升高者,例如CEA、CA-19-9.aFP等,应作腹部CT扫描。(6)血清肿瘤标志物测定：目前尚无一种特异的肠癌抗原。癌胚抗原(CEA)则是结肠癌时临床上应用最广泛的一种细胞膜糖蛋白，在大肠癌和其他组织中均可测到此种抗原，它在结肠癌和其他非胃肠道癌肿时均可升高。从总体而言，结肠癌时血清CEA值高于正常者仍为数不多，并与癌肿的侵袭范围正相关，它主要对术后复发的监测和预后的判断有帮助。糖抗原19-9(CA-19-9)是KOPOWSki等(1979)从结肠癌细胞株SW1116中分离出来的一种肿瘤相关抗原，但它对胰腺癌具有较高敏感性和特异性，对结直肠癌的敏
34、感性不及CEA,但特异性则较CEA高。CEA和CA-19-9间并无明显相关性，然而当CA-19-9与CEA联合检测时敏感性可达86.36%,特异性为88.79%,尤其适用于术后监测，有助于早期发现复发和转移，可作为结直肠癌病人术后的常规监测手段。3.诊断要点综合临床表现和诊断措施，可归纳为下列几条：(1)右半结肠癌的诊断要点：不明原因的贫血和乏力；消化不良；持续性右侧腹部隐痛不适右侧腹部可扪及肿块；粪便隐血试验阳性；结肠镜检查看到具有特征性的病变；气钦灌肠造影可见特征性X线表现。(2)左侧结肠癌的诊断要点：排便习惯改变，便频、便秘或二者交替；血便或黏液血便；结肠梗阻性症状,包括进行性排便困难，
35、便秘和腹部胀痛；结肠镜或乙状结肠镜检查看到具有特征性的病变；气钢双重对比灌肠造影X线片中显示特征性病变。【治疗】1.治疗原则至今为止，手术切除仍是治疗结肠癌最主要而有效的方法：(1)对于癌肿尚局限于肠壁内的病人来说，切除病变肠段及其淋巴引流区，可以达到彻底根治的目的；(2)对癌肿已穿透肠壁或已伴区域淋巴结转移的病例，按照根治手术切除的要求和范围，有可能取得彻底根治的效果，但也有可能残留肉眼看不到的微转移灶，对这类病变，单纯手术切除显然是不够的。为了防止这种情况的发生，以及考虑到手术前要正确判断病变范围是很难的，必须加强手术前后的综合治疗，并争取对转移灶行手术切除，以达到根治切除的要求。(3)对
36、原发癌肿尚能切除，但已有远处转移的病例，首先应争取尽量切除原发肿瘤；如转移病变为单发，则视病人情况可一期或分期切除转移灶；如转移灶为多发，则应在切除原发肿瘤前后，进行综合治疗，并争取再次手术时能尽量将转移灶切除，当前对肝转移的切除，在综合治疗的配合下趋向更为积极的态度。(4)对于无远处转移，肿瘤局部较为固定的肿瘤，只要无重要结构或器官受累，仍应尽量争取切除原发肿瘤后进行综合治疗。因为肉眼鉴别炎性固定与癌性固定极为困难,临床上常遇到判断为癌性浸润的病变病理诊断却为炎性浸润，故不应轻易放弃切除原发肿瘤的努力；(5)对局部癌肿确已无法切除的病例，为防止梗阻或解除梗阻，首选内转流术；对无法作内转流术的
37、病例，则可选作近端结肠的造口减压术；(6)对不适于手术切除的多发性肝转移病例，可经胃右或胃网膜右动脉插管放置肝动脉注射泵备术后经肝动脉化疗之用，同时进行全身化疗。(7)由于结肠癌不适宜进行手术前后的辅助放疗，故对术中发现肿瘤已穿透肠壁(浆膜)有邻近组织结构浸润或伴淋巴结肿大疑有转移的病例，除非有术中放疗设备可考虑术中放射外，在切除手术后腹腔内可留置化疗泵备术后腹腔化疗之用。2 .手术前准备病员术前必须进行全面检查，以了解浸润范围和有无远处转移，包括腹部肿块、腹水、肝脏大，结肠梗阻、左锁骨上或腹股沟淋巴结肿大。胸部摄片有无肺部转移，以及检查盆腔有无转移。同时应全面了解重要脏器的功能，包括心、肺、
38、肝、肾功能和凝血机制，有无糖尿病、贫血、营养不良等情况，以便判断有无手术禁忌证和估计手术的风险有多大。根据全面检查结果，术前应尽可能纠正各种存在的失衡和缺陷，以提高手术安全性。此外，在精神上应鼓励病人，使其明确手术与各种治疗措施的必要性，去除恐惧心理，树立战胜疾病的信心和对医师的信任，更好地配合治疗，以期获得较好的疗效。肠道准备是结直肠切除手术前极为重要的个部分，它是保证手术后吻合口一期愈合的关键，包括机械性肠道清洁与抗生素准备两部分，可是当前对这种认识出现了全盘否定、认为准备与否差异不大的观点。但在目前国内外尚未完全一致认同时，仍应重视术前肠道准备。对无梗阻的患者术前不必禁食，可于术前2天起
39、给进流汁饮食，同时给予静脉补液，以补充口服的不足，保证术前体内良好的水化和电解质平衡。术前1天给口服磷酸化钠（Fleet磷酸苏打液）45ml两次，每次服1杯200ml水，或10%甘露醇250ml和水100Omlo术前1天给口服甲硝嗖400mg和庆大霉素8万u,每4小时1次，共4次。对伴不全梗阻或慢性梗阻的患者不宜用上述导泻药，入院后即应给予液体石蜡油50mg,每日1次，一直服用至手术，大约服用57天。3 .结肠癌根治性切除术结肠癌根治性切除的范围应包括病变肠段及其系膜和供应血管及引流淋巴区。就癌肿本身而言，切除近远端各5IoCnI肠管已经足够，无需切除过多的肠段，但为了清除系膜血管根部淋巴结，
40、在结扎切断主要系膜血管后，其供应的肠段也就不得不随之切除。(1)右半结肠切除术：主要适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿。切除范围应包括大网膜、15CnI末端回肠、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其系膜血管和淋巴结。手术多取右侧脐上下正中旁切口，进腹后先全面探查了解播散情况和有无其他伴发病变，在确定肿瘤可切除后，于肿瘤近、远端肠段系膜缘穿过纱带或粗丝线，结扎、阻断肠腔,向肿瘤段肠腔内注入5-FUlOOOmg。首先分离、结扎、切断胃网膜血管分支和胃结肠韧带、清除胃网膜血管旁和幽门下淋巴结。将断离的大网膜自横结肠左侧附着处分离至横结肠中部。切开胰腺下缘与横结肠系膜根部返折处浆膜，显露肠系膜上血管，从肠
41、系膜上血管根部清除淋巴结。显露结肠中动、静脉，在其起始部双重结扎并切断之依次显露结肠右和回结肠血管根部，分别双重结扎切断。清除血管根部淋巴结。沿横结肠向右游离肝曲，注意勿损伤位于后上方的十二指肠水平部，切开右侧结肠旁沟处腹膜返折，游离全部右侧结肠，注意勿损伤后内方的右侧输尿管。最后在横结肠中部切断结肠和距回盲瓣15cm处断离回肠，整块切除右半结肠及其系膜、淋巴结和大网膜，作回肠横结肠端端吻合术，间断法一层内翻缝合。缝闭系膜裂孔，逐层关腹。(2)横结肠切除术：主要适用于横结肠中部癌肿。切除范围为全部大网膜、横结肠包括肝曲、脾曲及其系膜和淋巴结。手术步骤基本同右半结肠切除。切口宜偏高。探查腹腔后，
42、同样结扎肿瘤段肠腔和注入5-FUlOOomg。结扎切断胃网膜血管分支，切开横结肠系膜与胰腺下缘交界处向下分离至结肠中动脉根部，予以双重结扎后切断之，清除其周围淋巴结、然后沿横结肠向右分离肝曲，注意保护上后方的十二指肠水平部；沿横结肠向左分离脾曲，注意勿损伤脾脏。整块切除横结肠及其系膜，淋巴结和大网膜，行升结肠和降结肠端端吻合，间断法一层内翻缝合，缝闭系膜裂孔，逐层关腹。(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌肿。切除范围为全部大网膜、横结肠左半、脾曲和降结肠及其系膜和淋巴结。乙状结肠是否切除需视癌肿部位而定。取左侧正中旁切口，起自左肋缘下至脐下三横指。腹腔探查，阻断肿瘤近远端肠腔，注入5
43、-FU1000mgo分离、结扎、切断胃网膜血管分支，沿横结肠系膜根部与胰体下缘交界处切开后腹膜，自上向下清除腹主动脉周围脂肪、淋巴组织,在结肠左动、静脉根部分别双重结扎后切断。并视癌肿部位的高低，决定乙状结肠血管结扎切断与否。然后切开左结肠外侧后腹膜，游离左侧结肠，分别在横结肠中部和乙状结肠或直肠上端断离，整块切除大网膜和左半结肠及其系膜和淋巴结.将横结肠近端与乙状结肠或直肠上端行端端吻合术，间断法、内翻一层缝合术。在清扫淋巴结和结扎切断结肠左血管时需注意勿误伤其内后方的左侧输尿管、精索静脉或卵巢静脉。脾曲癌肿和降结肠上段癌肿无需切除乙状结肠，降结肠下段癌则需一并切除乙状结肠。(4)乙状结肠切
44、除术：适用于乙状结肠癌。切除范围包括乙状结肠及其系膜和淋巴结。取下腹左正中旁切口，进腹后探查、阻断肿瘤段肠腔，注入5-FUlOOOmg,其操作同上述手术。沿乙状结肠系膜根部切开两侧后腹膜，游离乙状结肠及其系膜，向上分离至肠系膜下血管根部，清除其周围淋巴结，向下至乙状结肠动脉起始部予以双重结扎后切断之,然后断离降结肠下端和直肠上端，移去乙状结肠及其系膜和淋巴结，行降结肠直肠端端吻合术，间断，一层内翻缝合。如吻合时感到有张力，则应游离脾曲。4.梗阻性结肠癌的手术处理癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的一种并发症，也可以是一部分病人最早的临床表现或作出诊断时的状况。鉴于结肠梗阻形成一个闭锁肠律，肠腔极度扩张
45、，肠壁血运易发生障碍而致缺血、坏死和穿孔。癌肿部位越近回盲瓣，闭锁肠褛越短，发生穿孔的危险性越大。因此对结肠梗阻病人宜取积极态度，在胃肠减压，补充容量、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。盲肠癌如引起梗阻时，临床上常表现为低位小肠梗阻的征象。虽然发生坏死穿孔的危险性似乎较小，但梗阻趋向完全性,无自行缓解的可能，故亦以早期手术为宜。在手术处理上可遵循下列原则：右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除一期吻合术；对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术-内转流术（捷径手术）；盲肠造口术由于减压效果不佳，目前已基本被废弃；左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许
46、可时应尽量一期切除肿瘤。切除手术有3种选择，一是结肠次全切除，回肠乙结肠或回肠直肠吻合术；二是左半结肠切除，一期吻合、近端结肠失功性造口术，二期造口关闭；三是左半结肠切除,近远端结肠造口或近端造口，远端关闭，二期吻合；对肿瘤已无法切除的左侧结肠癌可选作捷径手术或横结肠造口术。5.结肠癌穿孔的处理结肠癌并发穿孔大多发生在急性梗阻后，少数亦可发生在癌肿穿透肠壁后溃破。不论其发生的机制属哪一种都是极其严重的临床情况，急性梗阻时发生的穿孔大多发生在盲肠，由于肠腔内压力过高导致局部肠壁缺血、坏死而穿孔，此时将有大量粪性肠内容进入腹腔，产生弥漫性粪性腹膜炎，并迅速出现中毒性休克。因此感染和中毒将成为威胁病
47、人生命的两大因素。至于癌肿溃破性穿孔则除粪汁污染腹腔外，尚有大量癌细胞的腹腔播散、种植。因此，即使闯过感染和中毒关，预后仍然不佳。在处理上首先强调一旦明确诊断即应急诊手术，同时加强全身支持和抗生素治疗。手术原则为不论那一类穿孔，都应争取一期切除癌肿，右侧结肠癌引起穿孔者可一期吻合，左侧结肠癌并发穿孔者切除后，宜近侧断端造口。对癌肿溃破而不作切除的病例，结肠造口宜尽量选在肿瘤近端，并清除造口远端肠腔内粪质，以免术后粪质随肠蠕动不断进入腹腔。6.结肠癌的辅助化学治疗虽然外科手术是结肠癌的首选治疗手段，但手术的能力有限，当病变超出手术范畴时,外科手术也就无能为力，此外，在不少情况下手术已把原发肿瘤切
48、除，似乎感到手术很彻底，但事隔一年半载，远处器官出现了病变或局部又再出现复发，防止和面临这些情况的出现，有赖于综合治疗。鉴于腹腔器官特别是小肠对射线太敏感，耐受性差，故放射治疗不宜应用于结肠癌，化学治疗就成了结肠癌时重要辅助治疗手段，以往一直认为肠癌对化疗是不敏感的，至多是一种安慰治疗，20世纪90年代以来这种概念已被大量事实证实是错误的。随着给药方法和途径的改变，生物调节剂的应用、药物结构的改变和新药的开发,化疗在进一步提高疗效、防止复发、延长生存时间及改善生活质量等方面发挥了显著作用，因而当前化学治疗已成为结肠癌综合治疗中不容轻视的一个重要手段。5-氟尿喀哽(5-FU)是结直肠癌中应用最广
49、、药疗效较为可靠的国际公认选用药物，但单剂治疗结直肠癌的反应率仅在10%20%,有效时间持续12个月，且对生存率并无影响。大量资料显示如果肿瘤细胞暴露在大剂量高浓度5-FU中或长时间持续暴露在5-FU中，5-FU的抗癌活性将明显提高。从一项6个临床试验包括在19例结直肠癌化疗的研究中显示，接受5-FU持续静脉滴注的病例反应率明显比静脉推注的高，其血液系统副反应亦相对少，唯手足综合征的发生率偏高(34%J3%),这些资料支持了延长肿瘤细胞暴露于5-FU中的给药方法是合理和有效的，但持续静脉滴注的给药方法在欧洲已被广泛接受，在美国则未被接受，因为感到静脉推注比静脉滴注更方便，费用亦以前者为高，此外需留置中央静脉导管和泵，从而产生相关并发症等缺点。目前国内采用一种经外周静脉留置导管便携式化疗泵的方法，它避免了住院、卧床静脉滴注和留置
