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1、医院腹膜后肿瘤患者护理常规【概述】原发性腹膜后肿瘤(PRPTs),指起源于腹膜后潜在腔隙内的肿瘤，但不包括腹膜后脏器如肝、十二指肠、胰、脾、肾、肾上腺、输尿管、骨骼等脏器结构的肿瘤，以及源于他处的转移肿瘤。呈膨胀性生长，一般不具有浸润性，有完整的包膜，不易远处转移，易出现局部复发等生物特性。腹膜后肿瘤发病率低，占全身肿瘤的0.07%0.20%,占全身软组织肿瘤的10%20%,据统计我国居民的发病率为0.3/10万0.8/10万。腹膜后肿瘤可发生于任何年龄，高发年龄为5060岁，发病率男性较女性略高。原发性腹膜后肿瘤因病理类型多样而预后有所不同，但恶性往往预后不佳。据报道腹膜后软组织肉瘤的5年生
2、存率为35虬10年生存率为15%,高分化肿瘤患者存活期80个月，低分化肿瘤患者存活期20个月，肿瘤全切除者60个月，部分切除者24个月。原发性腹膜后肿瘤手术完全切除后仍有较高的复发率，高达49%88%,中位复发时间为L3年。肿瘤病理类型和分化程度以及手术的彻底性和肿瘤切除的完整性是影响PRT术后复发的重要因素。原发性腹膜后肿瘤多为原位复发，极少远处转移，绝大多数患者死于肿瘤的局部浸润。腹膜后肿瘤因此术后应密切随访，一旦复发，应争取早日再次手术，必要时可多次手术，以缓解症状，提高生活质量，延长生存时间。【病因与发病机制】腹膜后肿瘤的病因尚不清楚。已知原因包括：理化因子、暴露于电离辐射、遗传及获得
3、性免疫缺陷。因此接触危害因子至发病的潜伏期长，以及该期间多种环境及遗传因子的参与，难以判断该类肿瘤确切病因。由良性肿瘤恶变为腹膜后肉瘤者罕见，有关文献报道良性畸胎瘤恶变为恶性畸胎瘤者,恶性周围神经鞘瘤也多由良性神经纤维瘤转变而来。【临床表现】腹膜后肿瘤来自不同组织，种类繁多，表现多种多样，任何年龄均可发病，10%的人发生在10岁以下，80%显示恶性肿瘤特征。腹膜后肿瘤发展较慢，一般较晚才累及邻近器官和转移，故较迟才发现些模糊的非特异的症状，且肿瘤位置深，缺乏特有的临床症状，早期诊断有一定困难。1.症状(1)腹部肿块：早期多无症状，在查体时或无意中发现。随着肿瘤逐渐增大可出现相应的症状如在上腹部
4、可有饱胀甚至影响呼吸；下腹部易有坠胀感。肿瘤生长慢、适应性较强，症状较轻；肿瘤生长快突然增大且有出血坏死则出现胀痛或剧痛。(2)压迫症状：由于压迫脏器而产生的刺激症状，如肿瘤压迫胃可有恶心呕吐；压迫直肠可出现排便次数增多或慢性肠梗阻征象；压迫膀胱则出现尿频尿急；压迫输尿管则有肾盂积水；侵入腹腔神经丛可引起腰背疼痛、会阴部及下肢疼痛；压迫静脉及淋巴管可引起下肢水肿。(3)全身症状：恶性肿瘤发展到一定程度可出现一系列全身症状，如体重减轻、发热、乏力、食欲缺乏甚至恶病质。如嗜辂细胞瘤因其分泌肾上腺素和去甲肾上腺素可出现阵发性高血压，如肿瘤压迫胰腺可刺激胰岛素的分泌出现低血糖。2.辅助检查(1)术前常
5、规检查1)血液检验：包括血常规、血生化、血清四项、凝血功能和血型，为常规术前检查，了解心、肝、肾、肺、凝血功能，排除异常疾病，为手术做好充分准备。尿便常规检验，了解泌尿和消化系统情况2)心电图检查：检查心率和心律，评估手术安全性。3)胸片检查：为常规术前检查，以了解呼吸系统状况，评估手术安全性，并为术后预防肺部并发症做准备。4)影像学检查：B型超声、CT、MRl等，可以了解病变的部位、范围，为选择治疗方案提供依据。(2)术前特殊检查1)消化道造影检查：胃肠车贝剂检查和锹灌肠检查可以排除胃肠道肿瘤或腹腔内肿瘤及了解消化道受压程度。2）尿路造影：位于腹膜后的肿瘤最易对肾及输尿管造成压迫与侵犯。静脉
6、尿路或逆行尿路造影可显示肾盂、输尿管受压移位及有无扩张积液等改变，对判断肿瘤部位、了解泌尿道受压情况及对侧肾的功能有一定的帮助。3）血管造影：主要根据供养动脉的走行、分布及形态改变情况，来判断肿瘤的来源、显示血管受侵的程度、发现较小的肿瘤，以利于手术方案的制订。下腔静脉造影：能够显示肿瘤对静脉壁的侵犯和推挤程度，有助于术前设计针对受累的下腔静脉的处理方法，并予以适当的术前准备，发生于腹膜后右侧软组织或器官的肿瘤，可能侵及下腔静脉并使其移位、变形、部分或完全阻塞或血栓形成。须指出的是，腹膜后纤维化亦能使下腔静脉向前移位，但主要以下腔静脉发生周围性的狭窄甚或梗阻为特征，若是移位显著者应考虑是肿瘤所
7、致。逆行主动脉造影：经股动脉插管主动脉造影可显示肿瘤的部位及其血管分布情况，从而推测其性质，恶性肿瘤可侵犯邻近器官。单纯从血管分布来看很难分辨是原发还是继发。一般说来，如果瘤体内血管分布异常、不规则或血管粗细不匀，肿瘤区有造影剂斑块，动静脉互通以及造影剂从静脉回流很快等反常情况，多为恶性肿瘤动脉造影征象。数字减影血管造影：数字减影血管造影能够较好地显示瘤体血管来源及分布。丰富的新生血管常提示恶性肿瘤的存在。也可了解大血管受侵情况并可同时行血管栓塞治疗,减少肿瘤血供以便于手术通过显示与重要血管及部分脏器的关系，为正确判断病情，制订切除巨大肿瘤或与血管相通的囊性肿瘤的手术方案，减少术中失血提供重要
8、依据。【治疗原则】1 .手术治疗手术切除是大多数腹膜后肿瘤的主要治疗方法，不少腹膜后肿瘤可完整地手术切除，达到治愈目的。故对手术应持积极的态度。有些腹膜后肿瘤能否切除，需经术中探查后方能确定。2 .化疗原发性腹膜后恶性淋巴瘤对化疗十分敏感，一经确诊应首选化疗，可获得较高完全缓解率。3 .放疗对原发的未分化肿瘤和恶性淋巴瘤有一定的疗效【护理】1 .评估（1）健康史及相关因素：包括家族有无遗传病史，发病时间，发病特点。1） 一般情况：患者的年龄、性别、职业、婚姻状况、营养状况等，并注意与现患疾病相关的病史和药物应用情况及过敏史、手术史、家族史、遗传病史和女性患者生育史等。2）发病特点：患者有无自行
9、无意识发现肿块、腹痛、腰痛、下肢神经性疼痛。本次发病是体检时发现还是腰痛、腹痛或自己扪及包块而就医，是否给生活带来不便。3）相关因素：有无家族史，男性患者是否吸烟，女性患者是否有饮咖啡习惯等。（2）身体状况1）局部：肿块位置、大小、数量，肿块有无触痛、活动度情况2）全身：重要脏器功能状况。3）辅助检查：包括常规检查及相关特殊检查的结果。2 .护理要点及护理措施（1）术前护理措施1）按普通外科疾病术前护理常规。2）心理护理：护理人员应了解患者的心理状况，有计划地向患者介绍有关疾病的治疗、手术方式及结肠造口术的知识，增强患者对治疗的信心，使患者能更好地配合手术治疗及护理。同时也应取得患者家属的配合
10、和支持。关心体贴患者，及时解答患者提出的问题，尽量满足其合理要求。3）维持足够的营养：腹膜后肿瘤患者手术前的营养状况欠佳。术后患者需有足够的营养进行组织修补、维持基础代谢。因此术前需纠正贫血和低蛋白血症，提高患者对手术的耐受力，利于术后康复。应给予静脉补液，输入营养液体。指导患者多进食带有营养丰富、易消化、口味清淡的膳食,加强机体免疫力。（2）术后护理措施1）按普通外科一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。2）观察病情：术后给予心电监护，严密监测血压、脉搏、呼吸、神志，尤其是副神经节瘤或良、恶性嗜辂细胞瘤，血压高者选用降压药，血压低者根据中心静脉压调节输液滴速或选用升压药，以维持血压的稳定。3
11、）引流管的护理：妥善固定各种引流管，防止牵拉滑脱，保持引流管的通畅，避免扭曲、折叠，间断挤压引流管，防止血凝块阻塞，胃肠减压应保持持续的负压，每日在无菌操作条件下，更换引流袋，观察引流液的量、颜色、性状，并做好记录。4）并发症的观察和护理：腹膜后肿瘤与腹膜后重要脏器和血管紧密相连，致手术复杂，创伤大，极易出现多种并发症，如术后出血、感染、吻合口疹、静脉血栓、脏器衰竭等。出血：如切口渗血较多，腹腔引流液每小时大于200ml,颜色鲜红或伴有血凝块，脉搏100min,提示有活动性出血，应立即汇报医师，迅速建立两路静脉通道，快速输液、止血、输血，必要时手术。感染：密切监测体温，观察腹部体征以及引流液的
12、性状，及时发现感染症状，保持引流通畅，并根据引流液的细菌培养十药敏试验选用抗生素。静脉血栓：由于出血而大剂量地使用止血药物；创伤疼痛使患者卧床时间长以及手术后血液呈高凝状态是导致静脉血栓的主要原因。因此术后应指导患者尽早活动四肢、翻身，病情许可尽早下床活动，如出现下肢肿胀疼痛应做下肢血管彩色多普勒超声，以便及早发现静脉血栓而制止下肢的活动、按摩、防止栓子的脱落导致肺栓塞。吻合口痿的观察和护理：吻合口痿属腹膜后肿瘤术后一个严重并发症，导致手术后病死率升高。复发腹膜后肿瘤患者病变多累及胃肠道。护理措施有：固定好引流管，防止滑脱，注意腹腔引流管引流液的性质及量，如发现引流量增加、引流液的颜色及性质肠
13、道物、体温持续超过38C,伴有腹痛、肌紧张且白细胞升高，应考虑吻合口痿的发生。对于吻合口疹者应立即配合医师放置双套管，行腹腔双套管冲洗,持续负压吸引，同时辅以广谱抗生素，认真观察引流液的性质，准确记录冲洗和引流量。引流量逐渐减少和引流液性质逐渐变清亮是冲洗有效的指标。要求保持内吸管通畅和有效的负压吸引，并妥善固定内吸管和冲洗管，防止脱出和堵塞。【健康教育】1.注意保持室内清洁卫生，舒适，定时通风换气，保持室内空气清新，室温保持在182(C,注意保暖防止感冒。2 .出院后注意多食营养均衡的食品，为了减轻内脏负担,应多食主食，而肉食、油脂适量为宜。蔬菜在体内消化和吸收过程中多产生碱性物质，而肉食类在体内可产生酸性物质,为此每次进食的酸、碱食物比应是1:3,酸性食物如肉类、鱼、蛋、糖、面等，碱性食物如蔬菜水果、牛奶、豆腐、含酸味的橘类等。3 .出院后避免重体力劳动，不要做剧烈运动，避免负重过久、久蹲、久立。适当参加户外活动，适当的运动和饮食有助于睡眠，但需要劳逸结合，以保持良好的精神状态。4 .腹膜后肿瘤复发率高，术后5年内定期（每36个月）到正规大医院复查，行CT、MRl或B超检查，了解有无肿瘤复发。
