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1、压疮的风险评估和处理随着基础医学研究的不断深入，认为压疮应称为压力性溃疡已成共识。压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题。近十余年，国内外对压疮的认识和防治有许多共同之处，压疮的防治也越来越引起临床的重视，国内外护理同行在压疮的防治和护理上探索了许多新方法，取得了明显效果。实际上预防压疮的发生更为重要，预防可以从根本上避免患者的肉体和精神上的痛苦，同时亦可避免医疗资源的浪费，减轻患者的经济负担。所以，落实压疮的评估、预防和治疗措施对于保持病人的健康状况、皮肤完整、生活质量显得尤其重要。现就压疮的评估和防治方法和原理探索如下：一、压疮评估的意义积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，要求对
2、病人发生压疮的危险因素作定性、定量、完整、认真的评估，只有发现存在的或潜在的护理问题，才能做到有效的预防，一般认为病情严重，基础疾病较多，年龄大于70岁，免疫力低下的患者，患压疮的机会较多，接诊的护士要充分认识到压疮的诱发因素和危害，正确评估记录身体各部位皮肤情况及危险因素，同时，对重点病人应建立压疮评估报告单并施行全面的健康教育，预见性地进行有效的健康教育是预防压疮的良好手段，根据病人及家属知识水平和对疾病的认知程度设立一个个性化的健康教育计划，使患者及家属充分了解预防压疮的意义和预防压疮的措施，使病人和家属获得比较专业的知识指导，以取得家属和看护的配合，这对在护理人员不足的大病区和社区病人
3、的压疮的预防可起到事半功倍的效果，因为“大多压疮患者在社区缺少获取压疮知识的途径、社区存在压疮护理的真空:因为大多数压疮是可以预防的，而预防的关健是护理人员对压疮的重视程度，只有建立压疮的预警理念和超前护理干预才能防患于未然，才能保持床单清洁、干燥；30勤翻身；避免皮肤摩擦、刺激和受压，翻身时避免拖、拉、推以防止擦伤皮肤，因为这些简单的措施仍旧是预防压疮的关健，所以“全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础”。1 .压疮的评估最常用的压疮评估方法有Braden量表、Norton量表和WaterloW量表三种，适用较广的有Braden压疮评分表。此表评估内容有感觉、潮湿、活动
4、情况、行动能力、营养、摩擦力和剪切力，评分为18分是最佳界值，其中18分15分提示轻度危险，14分13分为中度危险，12分10分为高度危险，9分以下为极度危险，应申报难免压疮。普遍用于老年病房的是Norton量表，此表包括5个参数：身体状况、心智状况、活动、移动力和失禁，每项14分，分值：1519可能发生褥疮；小于等于14分有发生压疮的高危险。而特异度低、敏感度高的是Waterlow量表，此表评估项目包括移动力、失禁、营养状态、年龄、身高、体质量、胃口、神经感觉以及药物，若总分大于10分，说明有压疮发生的危险性；大于15分有高危险性；大于20分有极高危险性。2 .压疮的评估和管理有关专家提出，
5、压疮评估程序中压疮申报的基本条件是:强迫体位（重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）；以下5项因素中的一项或几项，高龄大于等于70岁、白蛋白小于3g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。同时也考虑了压疮的常规评估因素，护理人员在应用各种量表时除考虑其方便性及适用性外，在评估患者时亦应对量表中未列入的项目加以评估，而且应定期或随时进行客观、真实、及时的评估，护理部应制定难免压疮评估流程，层层把关，不断改进、完善压疮管理。二、压疮风险评估与报告制度1.压疮风险评估积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时
6、进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。3 .压疮风险上报告制度和程序一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。4 .认真实施有效的压疮防范制度与措施健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施。制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康
7、宣教等。对高危病人实行重点预防。压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者,病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。5 .有压疮诊疗与护理规范实施措施(1)压疮监控与管理制度的建立建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。(2)压疮会诊制度的建立与落实造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意
8、见。不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。(3)掌握压疮处理原则应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。(4)准确填写压疮评估与护理记录单压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。三、医院压疮评估实
9、施细则(一)目的掌握压疮防范技术，加强护理，降低压疮发生率。（二）定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。（三）职责1 .护理部负责制定和修订压疮风险评估与报告制度。2 .临床科室护理人员负责执行压疮风险评估与报告制度。3 .护理部负责监督和检查压疮风险评估与报告制度的执行。（四）程序1 .压疮申报指征为：重危、长期卧床、活动受限、强迫体位、固定水肿、极度消耗、大小便失禁、带入压疮的患者，填写“压疮发生观察表”或“压疮防控记录表:由主管护师评价，NOrton评分法，12分以下，Ande
10、ron危险指标计分法小于等于3分，Braden评分法小于16分者必须报告护士长，护士长审核后上报护理部。2 .“压疮发生观察表”或“压疮防控记录表”申报后，在24小时内上报院总值班护士长，总值班护士长在接到申报两小时内须亲临病房，了解压疮情况后签字。3 .总值班护士长与次晨报告护理部，质控人员收到报表,须亲临病房，查看压疮发生情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。4 .加强压疮申报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。5 由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”。“
11、难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。（五）考核考核方法：1.压疮高危患者防范措施的落实及效果。6 .“难免压疮”患者的诊疗及护理规范。考核周期：1 .病区护士长每周对本病区考核一次，填报一级质控月报表并反馈，上报护理部。2 .院护理质控组每月对全院考核一次，填报二级质控月报表，并进行反馈，上报护理部。3 .护理部每月三级质控考核一次，填报三级质控月报表,并在护士长列会进行反馈。考核样本：院压疮高危患者和“难免压疮”患者。（六）奖罚1.由于护理不当发生压疮，依据护理制度规定，定性为护理事件，扣病区护理质量分1分，对带入压疮通过精心护理治愈，给病区护理质量加2分。2 .如发现病区隐瞒不报或
12、登记资料不真实，除扣病区护理质量分2分外，追究护士长责任。四、压疮处理报告制度1.各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记,并及时查找原因，制订护理措施。3 .院内发生或发现院外带入压疮(10),须报告护士长，并在24小时内口头报告护理部；其他院外带入压疮(10,110),需于72小时内填写压疮报告表上报护理部。4 .填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于72小时内上报护理部。5 .对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。6 .护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，
13、一经发现按护理质量管理相应规定处理。7 .对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。8 .病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。9 .病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。10 难免压疮，实行三级报告制度。申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的一项或几项可申报难免压疮。申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部成员到病区核实，批准后登记在册。跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周12次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
