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1、原发性肝癌患者的护理常规原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，年死亡率占肿瘤死亡率的第2位。患者的年龄多为4050岁，男女比例约为2：1。近年来，对原发性肝癌的早期诊断和治疗效果均有较大提高。【病因和病理】原发性肝癌的发病原因和病理尚未确定。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。原发性肝癌的大体病理形态可分为3型，即巨块型、结节型和弥漫型。按肿瘤大小可分为微小肝癌（直径W2cm）、小肝癌（直径2cm,5cm）大肝癌（直径5cm,10cm）和巨大肝癌（直径10Cn1）。从病理组织上可分为3类，即肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。我国91.5%的原发性肝癌是肝
2、细胞型肝癌。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移以肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。【临床表现】原发性肝癌的早期症状较为隐匿，表现无特征性。常见临床表现为：1.肝区疼痛半数以上患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。因肿瘤迅速生长，肝包膜被牵拉引起。若肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当病变侵犯横膈，可有右肩牵涉痛。当肝癌结节坏死破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔可引起剧烈腹痛，从肝区
3、开始迅速蔓延至全腹，产生急腹症表现。出血量大还可引起晕厥和休克。2 .肝大为中晚期肝癌最常见的主要体征。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上移。由患者自己偶然扪及肝大或肝区肿块常成为肝癌首发症状。肝大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。3 .全身和消化道症状早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲缺乏、腹胀等。部分患者可伴恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹腔积液、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。4 .其他症状发生肺、骨、脑等处转移可产生相应症状。少数患者还可有低血糖症、红细胞增多症、高
4、血钙和高胆固醇血症等特殊表现。5 .并发症主要有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染。【辅助检查】1 .甲胎蛋白(AFP)测定为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其他证据，AFP放射免疫电泳法，400ugml持续1个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。2 .血液酶学检查肝癌患者血清中Y-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同工酶等可高于正常，但因缺乏特异性，多作为辅助诊断。3 .影像学检查超声检查是目前有较好的定位非侵入性检查方法，能发现直径LOCm或更小的病变，其诊断符合率可达90%；CT检查可检出
5、直径约LOCm左右的早期肝癌；选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查可确定病变的部位、大小和分布，特别对小肝癌的定位诊断有重要意义。此外，肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，经各种检查仍不能明确诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的患者，必要时可行剖腹探查。【治疗要点】早期发现、早期诊断和早期治疗，以及根据不同病情发展阶段进行综合治疗是提高疗效的关键。早期施行手术切除是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻治疗、肝动脉栓塞化疗等方法。1 .手术疗法直径小于5cm的“小肝癌以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬化，临床上无明显黄疸、腹腔积液或远处转移，肝功
6、能代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除术式的选择应据患者的全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。2 .介入治疗指在影像学方法直视或引导下的非手术局部治疗，包括放射介入和超声介入。前者指在X线电视监视下经皮穿刺插管肝动脉栓塞或化疗栓塞，以及肝胆管减压引流术或内支架置入术；后者指超声引导下经皮穿刺瘤内局部治疗。其中，肝动脉栓塞化疗具有可以反复多次施行的特点，可使肿瘤缩小，部分患者可因此获得二期手术切除的机会。3 .肝移植肝移植已日趋成为治疗终末期肝病的有效方法。适当放宽肝癌肝移植适应证是当前研究的热点及未来发展的趋势。【护理措施】1 .减
7、轻焦虑评估患者焦虑的程度，给患者提供适当的环境，让患者能够表达自己的焦虑；加强患者对疾病知识，尤其是疾病治疗方法及预后的了解。2 .减轻或有效缓解疼痛术后全麻清醒生命体征平稳后，患者采取半卧位以减轻切口疼痛。若疼痛剧烈遵医嘱给予镇痛药物。对使用镇痛泵的患者，需指导患者正确使用，并注意观察药物的不良反应。3 .改善患者的营养状况术前监测肝脏功能及水、电解质情况，保持水、电解质、酸碱平衡；术后患者排气之后可逐步恢复至正常饮食。若术后患者进食不好，可给予肠内、肠外营养支持，并注意监测肝功能及电解质情况。4 .潜在并发症的预防和护理（1）出血：术前如原发性肝癌的患者合并脾功能亢进和食管、胃底静脉曲张时
8、需预防食管、胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血，并注意观察患者的腹部体征及生命体征,早期发现癌肿破裂出血的征兆。肝切除术后24小时之内注意观察患者的生命体征、腹部体征及引流液的量、颜色、性状；若患者出现心率增快、腹膜刺激症状、短时间内血性引流液增加，且患者有口渴、烦躁等自觉症状时，应警惕术后腹腔出血的可能，及时通知医生，做好救治的准备工作。(2)肝性脑病：术前检查患者血氨浓度，血氨较高者应限制蛋白的摄入，给予弱酸性溶液洗肠；术前做好肠道准备工作，于术前晚及术晨行清洁洗肠，以减少氨的来源和消除术后引发肝性脑病的因素。术后观察患者有无肝性脑病的早期症状(如欣快感、表情淡漠等性格行为变化、扑翼样震颤
9、)；术后注意保护肝功能，因肝脏对氧敏感，故术后需间歇吸氧34天。(3)膈下积液或脓肿：因术后引流不畅或引流管拔除过早所致，多发生于术后1周左右。护理上应妥善固定，保持引流管通畅，并注意观察引流液的颜色、量及性状。如患者术后体温正常后再度升高或术后体温持续不降，同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多等症状时，应怀疑有膈下积液或膈下脓肿。5 .介入治疗的护理(1)术前护理：做好治疗前准备工作，为患者讲解治疗相关知识。(2)术后护理:1）预防出血：术后24小时绝对卧床休息，穿刺点用绷带加压包扎，观察生命体征及穿刺点局部敷料有无渗血。2）预防血栓形成：观察插管肢体皮肤的颜色和温度变化，与
10、健侧比较；观察足背部动脉搏动情况。指导患者进行早期主动及被动肢体活动。3）预防感染：因化疗药物对骨髓的抑制作用导致患者白细胞降低，机体免疫力下降，故化疗后易发生感染。术后3天需常规应用抗生素；操作时严格遵守无菌技术原则；做好口腔护理及皮肤护理，预防口腔炎及压疮的发生。4）化疗不良反应护理：应用化疗药物致肿瘤组织坏死，术后可出现发热、肝区胀痛、恶心、呕吐等不良反应，一般持续24天，轻者无须处理，症状明显者需对症治疗。5）饮食护理：术后6小时鼓励患者多饮水，以利于造影剂的排出。术后12小时内禁食有渣、油腻食物，可进食清淡、高热量、高维生素的半流质饮食。因化疗药物导致食欲缺乏、畏食时，需注意饮食的调
11、节和搭配，促进食欲，增强机体抵抗力。【健康指导】1.服药审慎服用药物，肝脏是代谢大多数药物的器官，而药物代谢过程中常会产生一些有毒物质，容易伤害肝脏导致药物性肝炎，更容易加重肝脏病情，所以服用任何药物前，要经过医生的允许。2.饮食以新鲜天然、均衡饮食为最重要，避免摄取不新鲜、发霉、油炸、腌熏、腌渍、罐头等加工食物，除此之外还要拒绝酒精的诱惑，因为肝脏是酒精主要代谢场所，而酒精和其代谢物会伤害肝细胞，形成酒精性肝病，甚者进展成肝硬化,增加肝癌的发病率，所以肝炎患者应尽量减少酒精摄取，最好远离酒精，拒绝饮酒。3 .穿衣肝炎或肝硬化患者，容易出现皮肤瘙痒，所以穿着的服装建议选择棉质衣物，可以减少衣物
12、与皮肤摩擦所产生的瘙痒感。肝硬化合并严重腹腔积液的患者，建议准备比平时大上12号尺寸的衣服较为舒适。4 .休息充分的休息与睡眠是肝炎患者基本保健之道，只要平常觉得精神饱满，或是活动后不觉得累，就达到充分休息的状态。如果始终有睡不够的感觉或入睡困难等情形，则应该与医师讨论，并做适当处理。5 .排泄平时应注意观察小便的颜色，若呈浓茶状，表示可能有肝功能异常或合并有胆道的问题，应向医师求教。而肝硬化患者若大便在体内囤积过久，会产生较多的“氨”，容易引起肝性脑病症状。此外，应随时观察大便颜色，若大便颜色呈黑色或柏油状，应怀疑是否有出血迹象，此时要尽快就医。6 .养成良好卫生习惯乙型或丙型肝炎，日常生活中饮食、餐具及洗衣服等接触并不会造成感染，不需要分开处理。但应该避免与他人共享刮胡刀、牙刷；文眉或针灸时，宜使用丢弃式器具；受伤或出血时，若需由他人协助，须提醒戴手套，避免直接接触到血液。乙型肝炎患者的配偶只要具有乙型肝炎表面抗体,可以享受正常的性生活；如果配偶体内没有乙肝病毒表面抗原，也没有表面抗体就应该接受完整的乙型肝炎疫苗注射。7 .运动肝炎患者可采取适度、缓和、有氧的运动，如走路、骑脚踏车、游泳、打球等，每天运动时间以不引起过度疲劳为宜，可以增加免疫力及身体的耐受力，保持轻松的心情。
