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1、妇科经间期出血疾病的诊治两次月经中间,即氤氟之时,出现周期性的少量阴道出血者,称为经间期出血。古医籍中对本病无专篇记载,明代王肯堂在证治准绳女科胎前门引袁了凡云:“天地生物,必有氤氯之时。万物化生,必有乐育之时。此天然之节候,生化之真机也丹溪云:一月止有一日,一日止有一时。凡妇人一月经行一度,必有一日氤氟之候,于一时辰间气蒸而热、昏而闷、有欲交接不可忍之状,此的候也。于此时逆而取之则成丹,顺而施之则成胎矣。”可见在明代以前,已认识月经周期中有一日是受孕的“候”,即现今所称之“排卵期”。西医学排卵期出血可参照本病治疗,若出血量增多,出血期延长、失治误治则常可发展为崩漏。【病因病机】前人早已经认识
2、到女性月经周期的气血阴阳变化规律,与自然界的海潮和日月的阴晴圆缺等周而复始的规律活动相一致,是人体生物钟样周期节律的变化,符合阴阳消长转化的规律。具体来说经间期是继经后期由阴转阳,由虚至盛之时期;月经的来潮,标志着前一周期的结束,新的周期开始,排泄月经后,血海空虚,阴精不足,随着月经周期演变,阴血渐增,精血充盛,阴长至重,此时精化为气,阴转为阳,氤氯之状萌发“候”(排卵)到来,这是月经周期中一次重要的转化。若体内阴阳调节功能正常者,自可适应此种变化,无特殊证候。若肾阴不足,或湿热内蕴,或瘀阻胞络,当阳气内动之时,阴阳转化不协调,阴络易伤,损及冲任,血海固藏失职,血溢于外,酿成经间期出血。1.肾
3、阴虚禀赋不足,天癸未充,或房劳多产伤肾,或思虑过度,欲火偏旺,以致肾阴偏虚,虚火耗精,精亏血损,于氤氮之时,阳气内动,虚火与阳气相搏,损伤阴络,冲任不固,因而阴道出血。若阴虚日久耗损阳气,阳气不足,统摄无权,血海不固,以致出血反复发作。2 .湿热常因情怀不畅,肝气郁结,克伐脾胃,不能化水谷之精微以生精血,反聚而生湿,下趋任带二脉,蕴而生热。复加经间阳气内动,引动内蕴之湿热,热扰冲任子宫,以致出血。3,血瘀体质素弱,复因经产留瘀,瘀阻胞络,或因七情内伤,气滞冲任,久而成瘀,值氤氯之时,阳气内动,血瘀与之相搏,瘀伤血络,血不循经,以致出血。【诊断】1.病史青春期月经不调史,手术流产史。3 .临床表
4、现两次月经中间,约在周期的第1216天出现规律性的少量阴道出血,出血持续23日或数日,可伴有腰酸,少腹两侧或一侧胀痛、乳胀,白带增多,质地透明如蛋清样,或赤白带下。4 .检查(1)妇科检查:宫颈黏液透明呈拉丝状夹有血丝或有赤白带下。(2)辅助检查:测量基础体温,多见高、低温相转变时出血,当基础体温升高,出血停止,亦有高相时继续出血;此期血中雌、孕激素测定水平偏低。【鉴别诊断】1.月经先期月经先期的出血时间非经间期,个别也有恰在经间期这一时间段出现周期提前,经量正常或时多时少,基础体温由高温下降至低温时开始出血;而经间期出血月经量较少,出血时间规律地发生于基础体温低高温转变时。2 .月经过少月经
5、过少周期尚正常,仅量少,甚或点滴而下;经间期出血,常发生在两次月经的中间时期。3 .赤带赤带排出无周期性,持续时间较长,或反复发作,可有接触性出血史,妇科检查常见宫颈糜烂、赘生物或子宫、附件区压痛明显;经间期出血有明显的周期性,一般23天可自行停止。【辨证论治】经间期出血的辨证,主要针对出血的量、色、质及全身症状进行辨别。若出血量少,血色鲜红,质黏属肾阴虚;若出血量稍多或少,赤白相兼,质地黏稠属湿热;若出血量少,血色黯红或夹小血块,属血瘀。临证还需根据体质、全身情况、舌苔、脉象以及基础体温曲线波动进行辨证,确立证型,拟定治疗方案。本病治疗重在经后期,以滋肾养血为主,兼热者清之,兼湿者除之,兼瘀
6、者化之,但必须认识到本病的病理生理特点,以及阴阳互根的关系,补阴不忘阳,选择适当的补阳药物。出血时在辨证论治前提下,适当加一些固冲止血药,使阴阳平和,气血和调。1.肾阴虚证主要证候:两次月经中间,阴道少量出血或稍多,色鲜红,质稍稠;头晕腰酸,夜寐不宁,五心烦热,便艰尿黄;舌体偏小质红,脉细数。证候分析:经间期氤氯之时,阳气内动,若肾阴偏虚,虚火内生,虚火与阳气相搏,损伤阴络,冲任不固,而发生阴道出血;阴虚阳动,故色鲜红、五心烦热;腰酸头晕难寐,舌红,脉细数,均为肾阴虚损之征。治法:滋肾养阴,固冲止血。方药:两地汤(方见月经先期)合二至丸(方见经期延长)。若阴虚及阳或阴阳两虚,症见经间期出血量稍
7、多,色淡红,无血块,头昏腰酸,神疲乏力,大便澹薄,尿频,舌质淡红,苔白,脉细。治宜益肾助阳,固摄止血。方用大补元煎(方见月经后期)加减。2 .湿热证主要证候:两次月经中间,阴道出血量稍多,色深红,质黏腻,无血块。平时带下量多色黄,小腹时痛;神疲乏力,骨节酸楚,胸闷烦躁,口苦咽干,纳呆腹胀,小便短赤;舌质红,苔黄腻,脉细弦或滑数。证候分析:湿邪阻于冲任胞络之间,蕴蒸生热,得经间期重阴转阳,阳气内动,引动内蕴之湿热,而扰动冲任血海,影响固藏,而见阴道出血,湿热与血搏结,故血色深红,质黏腻;湿热搏结,瘀滞不通,则小腹作痛;湿热流注下焦,任带两脉失约,故带下量多色黄;湿热熏蒸,故胸闷烦躁,口苦咽干,湿
8、邪阻络故神疲乏力,骨节酸楚;舌红,苔黄腻,脉弦或滑数,均为湿热之象。治法:清利湿热,固冲止血。方药:清肝止淋汤去阿胶、红枣,加小蓟、茯苓。当归白芍生地黄丹皮黄柏牛膝制香附黑豆阿胶红枣原方治赤带。方中有阿胶、红枣,因湿热困脾,纳呆腹胀,苔腻,故去之。傅氏在本方后说:“此方但主补肝之血,全不利脾之湿者,以赤带之为病,火重而湿轻也。夫火之所以旺者,由于血之衰,补血即足以制火,且水与血合而成赤带之症,竟不能辨其养血柔肝,丹皮清肝泻火,香附疏肝解郁,黄柏清热燥湿,小蓟清热止血,茯苓利水渗湿,牛膝引出血多时,宜去牛膝、当归,加侧柏叶、荆芥炭;带下多则加马齿览、椿根皮;湿盛加蕙及仁、苍术等。3 .血瘀证主要
9、证候:经间期出血量少或多少不一,色紫黑或有血块,少腹两侧或一侧胀痛或刺痛;情志抑郁,胸闷烦躁;舌质紫或有紫斑;脉细弦。证候分析:瘀血阻滞于胞络冲任之间,经间期阳气内动,与之相搏,脉络损伤,血不循经,血海失固而出血。血色紫黯,夹有血块,瘀阻胞脉,故小腹疼痛拒按;瘀血内阻,气机不畅,故情志抑郁;舌紫黯或有瘀点,脉涩有力,均为瘀血之征。治法:化瘀止血。方药:逐瘀止血汤。生地黄大黄赤芍丹皮归尾枳壳桃仁龟甲原方治经血淋沥不断。方中生地、归尾、赤芍养血活血,桃仁、大黄、丹皮活血祛瘀,枳壳行气散结,龟甲养阴化瘀止血。全方有活血祛瘀,养阴止血之效。若出血偏多时,宜去赤芍、当归,加失笑散;少腹痛甚则加延胡索、香附;夹湿热者,加慧萩仁、红藤、败酱草、延胡索;兼脾虚去生地、桃仁、大黄,加木香、陈皮、砂仁;兼肾虚加川断、寄生、山药、竟丝子。【转归与预后】经间期出血,由于阴精的不足,难以达到充盛,氤氟之时,重阴转阳,转化不顺利,影响子宫、冲任固藏,故出现经间期出血,若阳气不能恢复则出血可延续到经前期;反复出血,病情缠绵者,治疗不及时可引起月经周期紊乱,月经淋沥不尽,甚或崩漏、不孕症等。【预防与调摄】出血期间应适当休息,避免过度劳累,保持外阴局部清洁,严禁性生活,防止感染。饮食宜清淡富有营养之品,忌滋腻辛燥食物。注意调节情绪,保持心情舒畅,加强体质锻炼。