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1、妇科输卵管肿瘤疾病的诊治一、原发性输卵管癌原发于输卵管的恶性肿瘤称为卵管癌，该病是一种少见的女性生殖道恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤1.1%2.7%o【病因】病因迄今尚不清楚。1.好发于4060岁绝经前后的妇女，发病率远低于子宫内膜癌，可能与输卵管上皮对性激素敏感性远低于子宫内膜及其他苗勒系统组织。2,慢性输卵管炎研究发现50%患者有不育史，单侧输卵管癌患者的对侧输卵管常有炎症性改变。【病理】1.大体原发性输卵管癌的2/3为单侧性，若为单侧，左右两侧发病概率相等，输卵管癌好发壶腹部黏膜，疾病早期病变部位呈结节性肿大，随病程进展，向伞端发展呈菜花状，输卵管管腔被癌组织充填而扩大迂曲呈腊肠状，晚期
2、癌组织可穿破浆膜层或突出输卵管口外与患侧卵巢，后腹膜，盆底，结肠粘连成癌瘤团块。2.镜检原发性输卵管癌95%以上为腺癌，此外尚有少见的内膜样癌，透明细胞癌，腺鳞癌及鳞状细胞癌。乳头状腺癌为基本组织类型，组织分化分为3级。I级：乳头状腺癌，Ii级：乳头腺型癌，m级：腺髓型癌。【临床特点】典型为三联征，即阴道排液、腹痛、盆腔肿块。输卵管癌早期无症状或因病状体征不典型而延误诊断。1 .阴道排液是输卵管癌最常见症状，63.5%71%排出液体多数为浆液性，淡黄色，有时稍带血性，个别呈恶臭。2 .腹痛大约50%患者出现患侧腹痛，开始为下腹持续性隐痛，而且逐渐加重，发展为间歇性痉挛性绞痛，排液后可缓解。3
3、.盆腔肿块一般在疾病晚期，癌肿超出患侧输卵管侵犯周围脏器形成癌瘤团块。4 .不孕1312输卵管癌患者有原发或继发不孕史。5 .腹水腹水发生率约占10%,多发生在晚期病例。【临床分期】临床分期见表13o【诊断依据】1.输卵管癌三联症”特别是围更年期妇女，具备一个或一个以上症状时必须高度警惕输卵管癌的发生。2,阴道脱落细胞检查40%可查到腺癌细胞，而排除了子宫内膜癌和宫颈癌。6 .诊断性刮宫分段诊刮，刮出组织送病检。7 .宫腔镜检查可排除宫腔病变，可经输卵管开口行输卵管黏膜吸液涂片查脱落细胞。8 .B超或CT确定肿块部位，大小性质及与周围组织的关系，注意原发性输卵管癌要与宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管
4、积水、子宫黏膜下肌瘤相鉴别。【治疗】输卵管癌成功的治疗取决于肿瘤病理类型，临床期别，治疗采用以手术为主，辅以化疗或放疗的综合治疗。1.手术治疗为输卵管癌的主要治疗方法，手术时应先将腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查，术中应仔细探查全腹脏器,活检，进行手术分期，手术应力求彻底。(1)腹膜外全子宫及双侧附件切除术，适用于I期患者。(2)全子宫双附件切除，肿瘤细胞减灭术，及选择性盆腔主动脉旁淋巴结清扫术，适用于11期以上患者。2 .化疗用作术后的辅助治疗，目前尚无成熟，系统的化疗方案，多选择与卵巢癌相似的化疗药物及给药途径，腹腔局部化疗采用顺箱，嘎替派，全身化疗首选PAC或VAC。PAC方案：顺在I(DD
5、P)50mgm2,静滴；阿霉素(ADM)50mgm2,静滴；环磷酰胺(CTX)500mgm2,静注。间隔34周1次，平均用7个疗程。3 .放疗作为术后辅助治疗，对腹水瘤细胞阳性或手术残存病灶V2cm者，可采用2P腹腔灌注，或选用“钻、加速器盆腔大面积照射。4 .激素治疗输卵管癌组织存在孕激素受体，对正常卵巢激素有反应，若肿瘤组织孕激素受体测定阳性，使用孕酮治疗可获长期反应。二、转移性输卵管癌由卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、直肠癌及乳腺癌转移至输卵管统称转移性输卵管癌。转移性输卵管癌远较原发性输卵管癌多见，占输卵管恶性肿瘤的80%90%。【病理】转移性输卵管癌的病理改变同原发癌、而输卵管黏膜应是正
6、常的，在输卵管系膜的淋巴管内可找到瘤栓。【治疗】同原发肿瘤的处理原则。女性生殖系统是肿瘤的好发部位，经腹手术治疗是各种女性生殖系统肿瘤常用的治疗方法。对于患者而言，经腹部手术既是肿瘤治疗的一种重要手段，也是一种大的创伤。在手术治疗的过程中，不但会引起患者的一系列生理和心理变化，也可能会出现各种手术并发症。充分的术前准备和精心的术后护理，并使患者保持良好的生理和心理状态，是顺利渡过围手术期、促进其早日康复的关键。【腹部手术的种类】（1）按手术的缓急程度分类，有择期手术、限期手术和急诊手术。（2）按手术范围分类，有剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、全子宫及双侧附件切除术、子宫根
7、治术、剖宫产术。【手术前护理】1.心理护理介绍病房环境，消除患者因环境改变导致的紧张和焦虑情绪；介绍疾病及护理相关知识、术前麻醉和手术过程。妇科手术可能影响患者术后的生育功能及性激素分泌，常常会造成患者对自我女性形象的定义出现紊乱，难以接受，应根据实际情况做好解释工作，促进其心理调适，减轻紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，使患者安心配合治疗。教会患者自我放松的方法，如深呼吸、听音乐、读报、练习瑜伽等，鼓励与手术后恢复良好、性格乐观的病友交流，避免与焦虑患者接触。积极发挥患者家庭系统的支持功能。2 .睡眠和休息指导良好的身心状态是手术成功进行的关键。术前需要良好、充足的睡眠。护士应合理安排治疗和护理操
8、作时间，尽量避免夜间唤醒患者。提供舒适的床位，指导科学的诱导睡眠方法，如听音乐、温水泡脚、喝热牛奶等，避免饮用咖啡、浓茶等。必要时可使用催眠、镇静药物，注意观察和记录效果。术前有阴道流血的患者应多卧床休息,以减少体力消耗。3 .饮食指导术前的营养状况对术后恢复有很大影响。术前应指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食。摄入不足的患者给予支持疗法，改善和维持营养。对阴道流血导致贫血的患者，应及时补充铁剂，纠正贫血状态，必要时可输血治疗。4 .锻炼指导为了使患者能更好地适应术后的各种改变，减少术后并发症的发生，术前应进行各种功能锻炼指导。(1)呼吸训练：指导患者学会胸式呼吸及术后有效咳嗽方法。尤其
9、是老年人，学会有效的咳嗽和排痰方法，有利于预防术后坠积性肺炎的发生。(2)疼痛：强烈疼痛可使患者血压升高、心跳加快、心律失常、呼吸急促、出汗、肌肉紧张、恶心、呕吐。严重地影响患者手术的恢复，增加术后并发症的发生。术前应讲解术后疼痛的原因及应对措施(如胸式呼吸、半卧位、限制腹部活动、双手按住切口两侧等)。(3)翻身和起床：术后早期活动是避免下肢静脉血栓形成的有效方法，有利于术后康复。术前指导患者掌握翻身、起床和活动的技巧，并进行练习。(4)排泄：术前应指导患者在床上练习使用便器。5 .观察及处理注意观察生命体征及病情变化情况，若发生阴道大出血，则应立即通知医生，做好应急处理的准备工作，配合医生进
10、行抢救。手术前治疗各种内科合并症，使机体保持在有利于手术的最佳状态。6 .做好术前准备做好术前准备，有助于降低手术时感染率。护士应根据手术日程安排，进行相应的术前准备工作。(1)皮肤准备：手术前1日进行备皮。备皮范围上起剑突下缘，下至两大腿上1/3,左右到腋中线，剃去阴毛。备皮时动作要轻柔，避免损伤皮肤，增加感染机会。备皮完成后用温水洗净、拭干。脐部可用沾有液体石蜡的棉签清洁后再用酒精棉签擦拭。(2)阴道准备：阴道冲洗时动作应轻柔，注意遮挡。术前1日冲洗阴道2次,全子宫切除的患者在第2次冲洗后，在子宫颈口及阴道穹隆部涂1%龙胆紫，作为手术时切除子宫颈的标记。未婚或伴有阴道流血者可不进行阴道冲洗
11、，改用0.5%洗必泰酊擦洗阴道。(3)肠道准备：肠道准备的目的是使肠道空虚、暴露手术野、减轻或防止术后肠胀气；防止手术麻醉药物使肛门括约肌松弛，导致大便污染手术台；同时，也给可能涉及的肠道手术做好准备。术前8h开始禁食，4h开始禁饮，以免手术过程中牵拉内脏，导致自主神经兴奋，引起恶心、呕吐。根据病情需要，遵医嘱在手术前1日或3日进行肠道准备。手术不涉及肠道，如子宫全切除术、子宫肌瘤切除术等,术前1日吃软食、易消化的半流质食物，口服导泻剂(如番泻叶水、翦麻油、甘露醇、硫酸镁等)，或肥皂水灌肠12次，患者能大便3次以上，直至无大便残渣。手术可能涉及肠道（如卵巢癌有肠道转移）者，应从术前3日开始,进
12、食无渣半流质饮食,遵医嘱给予肠道抗生素，如庆大霉素8万U,每日3次，减少肠道细菌。术前1日进食流质饮食，手术当日清晨做清洁灌肠，直至排出的灌肠液中无大便残渣。目前临床上常用口服缓泻剂代替多次灌肠。对老年、体弱者要根据个体情况给予药物用量，防止腹泻导致脱水。（4）术前其他准备：术前1日下午指导患者沐浴,换好病号服,修剪指甲，做好个人卫生。术前1日晚8时给予镇静安眠药（地西泮IOmg,肌内注射），保证患者睡眠。术前1日抽血做血型及交叉配血试验。术前1日根据患者有无药物过敏史及治疗的需要，做药物敏感试验，做好记录。手术当日晨起，取下患者活动义齿、发夹、首饰及贵重物品等交家属或护士长保管。备好患者去手
13、术室携带的物品（如病历，术中用药等），核对后交给手术室护士。为了避免术中损伤膀胱，手术当日放置导尿管，保持引流通畅。术前半小时给基础麻醉药，通常为苯巴比妥（鲁米那）或阿托品等，以缓解患者的紧张情绪及减少腺体的分泌。根据手术种类和麻醉方式，铺好麻醉床，准备好监护仪器及其他用物。【手术后护理】通过手术后护理，观察从麻醉状态恢复的情况，及时评估、预防或及早发现手术后出血、切口感染等手术后并发症,促进患者手术后尽快康复。1.手术后麻醉的护理(1)体位：患者返回病室后，全身麻醉患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物进入气管。硬膜外麻醉的患者去枕平卧68h,蛛网膜下腔麻醉(简称腰麻)患者去枕平卧1224
14、h如若患者病情无特殊变化，则术后次日可取半卧位。由于腰麻穿刺针孔需2周才能愈合，所以腰麻的患者术后应平卧一段时间，避免因脑脊液经穿刺部位不断外漏而引起头痛。(2)观察患者手术后意识及知觉的恢复情况。2.病情观察(1)监测生命体征：手术后24h内病情变化快，护士应密切观察生命体征变化，及时测量并准确记录。术后每1530min测1次血压、脉搏和呼吸，连续6次平稳后，改为每46h测1次，24h以后每日测4次，正常后再测3日。术后应每天测体温4次，由于机体对手术创伤的反应，术后13日体温稍有升高，但一般不超过38,如果体温持续升高，或正常后再次升高，应观察有无切口、泌尿道等部位的感染。(2)切口的观察
15、和护理：观察切口异常情况：观察腹部切口有无异常出血、渗液、感染等征象。保持切口敷料的干燥。应告知全子宫切除术后的患者，术后714日，阴道残端切口处因肠线吸收出现少量阴道出血，无需处理，如果出血量多于月经量，则应及时就诊。切口疼痛的护理：指导患者应用自控止痛泵；术后1224h患者应半坐卧位，其不仅有利于引流防止感染，而且半卧位时腹肌松弛、肌张力下降可减轻伤口疼痛，还有利于呼吸及排痰，可减少肺部并发症的发生；指导患者运用缓解疼痛的方法，如与人谈话、深慢呼吸、听音乐、看书等,以分散其注意力；指导患者运用术前训练的方法进行有效呼吸：使用胸式呼吸，咳嗽时按压伤口两侧，向中间轻推，以减轻由于肌张力增加引起
16、的伤口疼痛；伤口疼痛严重时要查找原因，遵医嘱给予止痛药。3 .各种导管的观察和护理应保持各种导管的通畅，观察导管流出液的性质及量，认真记录。(1)引流管的护理：妇科手术后多放置阴道引流管和(或)腹腔引流管，目的是引流出腹腔及盆腔内渗血、渗出液，防止感染及观察有无内出血和吻合口愈合情况。一般术后24h内引流液不超过200mL,若术后24h内引流液每小时大于IoonIL并为鲜红色时,应考虑有内出血须立即报告医生。引流管应每日更换并要严格执行无菌操作，及时评估和发现感染征象。一般情况下，24h引流液小于IOmL且患者体温正常可考虑拔除引流管。如发现引流液呈脓性或呈淡黄色等异常情况，要及时报告医生进行
17、处理。(2)留置导尿管的护理：放置时间：一般妇科手术，留置2日；全身麻醉下腹腔镜手术，留置6h；阴式全子宫切除术，留置5日。留置期间护理：留置导尿管期间应常规每日会阴擦洗2次，保持局部清洁，鼓励患者多饮水，防止泌尿道的逆行感染；注意观察尿液的量、质、色，以判断有无输尿管及膀胱的损伤。拔除导尿管的护理：导尿管拔除后，协助患者排尿,观察膀胱功能恢复情况。4 .休息与活动指导术后保证良好、充足的睡眠，合理的运动。鼓励患者按照术前已掌握的翻身、起床和活动的技巧,尽早活动，有利于减少术后下肢静脉血栓发生的机会，促进胃肠蠕动，减少肠胀气和肠粘连的发生。术后应根据个人实际情况进行调整，逐渐增加活动量。(1)
18、翻身方法：右脚放平，左脚屈膝，握住床栏杆，以协助自行翻身向右侧；反之，则可以翻向左侧。翻身侧卧后，上面的脚弯曲至最大极限，并用枕头支垫。(2)下床方法：以翻身的方法侧卧，以一只手支撑起身体，双脚移下床。(3)术后活动量的建议如下：患者术后6h开始每2h翻身一次，术后1、2日在床上休息时，取半卧位，床头摇高30,床尾摇高15。，利于伤口愈合、炎症局限、疼痛缓解。拔导尿管后可适当下床活动。术后1日：活动下肢，床上翻身。术后2日：床边活动，每次活动时间为1015min0术后3日：增加下床活动次数，时间可适当延长至2030mi11o术后4日：生活基本可以自理，如有不适需立即卧床休息。5 .饮食指导术后
19、应摄入营养丰富、高蛋白、富含维生素、高热量而且易消化的食物，以利于术后伤口的愈合和身体的复原。涉及肠道的手术患者，术后应禁食，排气后才能进流质饮食，然后逐步过渡到半流质饮食、普通饮食。其他患者可在术后6h进流质饮食，避免食用牛奶、豆浆、糖等产气食物，以免肠胀气。肛门排气以后，改流质饮食为半流质饮食，以后逐步过渡到普通饮食。6 .常见并发症的护理(1)尿潴留：由于患者不习惯床上排尿或留置导尿管的机械性刺激，导致患者在导尿管拔出后发生尿潴留。术前床上训练排便和拔导尿管前夹管训练膀胱功能，有助于减少尿潴留的发生。对尿潴留的患者可采取听流水声、增加液体摄入量、协助患者坐位排尿等措施，促进排尿。如果以上
20、措施无效，需再导尿。(2)腹胀：术后腹胀是由于麻醉造成肠管暂时麻痹而使过多气体积聚于肠腔而又不能从肛门排出造成。患者在术后48h排气标志肠蠕动恢复。超过48h未排气的患者应注意观察有无腹胀及腹胀的程度，查找原因并进行处理。可采取热敷、肛管排气、针灸、皮下注射新斯的明(0.5mg)等措施刺激肠蠕动，缓解腹胀。劝慰患者尽量不要呻吟、未排气之前不要食用易产气食物，以免增加肠内积气。鼓励患者早期下床活动，有利于肠蠕动恢复，可预防或减轻腹胀。(3)便秘：由于麻醉和术后活动减少，胃肠蠕动减弱，容易发生便秘。鼓励患者多活动，饮食上注意多饮水、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力大便造成切口疼痛、切口裂开或
21、愈合不良。必要时给予麻仁丸、液体石蜡、番泻叶等缓泻剂。7 .出院患者的健康教育(1)饮食：术后出院患者应保证富有营养、均衡合理的饮食。逐步增加食量，多吃新鲜水果和蔬菜。(2)休息与活动：术后保证充足睡眠，适度运动。活动的时间及活动量，要依照患者实际情况量力而行、循序渐进。手术半个月之后可以进行如散步、保健操、太极拳等活动。(3)术后伤口护理指导：注意观察有无发热及伤口红、肿、异常出血情况，一旦发现，应及时就诊。全子宫切除术后714日因阴道断端肠线吸收有少量阴道流血，一般出血量较少，多于月经量时要及时诊治。(4)根据不同患者、不同的疾病和治疗特点，对健康人群做疾病预防宣教，对出院患者做术后随访指导。(5)腹部伤口术后7日拆线后可淋浴。子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术后1个月，全子宫切除术后3个月，禁止性生活和盆浴。(6)妇科手术患者出院后1个月至1个半月时应到医院复查。
