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XX市建设施工安全检查评价表（主体）安监编号:工程名称建筑面积结构层数工程地址项目经理建设单位形象进度施工单位联系电话（传呼）项Il自评总计得分（100）分项目及评分安全管理文明施工脚手架基坑模板“三宝”“四门”施工用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具(Io)分(20)分(Io)分(IO)分(IO)分(10)分(IO)分（10）分（5）分（5）分企业自S意见负责人（签字）：施工单位（盖章）：年月日监理意见监理签字：监理单位（盖章）：年月日建设单位审查意见负责人（签字）：建设单位（盖章）：年月日注：此表式两份，施工单位、安监站各份；XX市建设工程施工安全监督站监制
