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1、心脏病患者施行非心脏手术的麻醉技术一、概述非心脏手术相关的并发症为7%-ll%,其中42%属于心脏并发症。心脏病患者行非心脏手术，围术期心脏并发症或死亡与患者手术的缓急、手术种类、术前临床风险因素（合并症严重程度）及活动耐量相关。2014年，欧洲和美国心脏病协会先后发布心脏病患者行非心脏手术围术期心脏风险评估和管理的指南，推荐术前麻醉医生或多学科团队应该通过个体化的心脏风险评估识别高危患者。临床医生在术前应该首先评估手术的风险和紧急性；其次，评估临床危险因素即合并症的严重程度和治疗情况；最后，综合考虑临床风险因素、手术风险和患者运动耐量的相互作用，与患者共同决定是否需要进一步的检查和评估，此方
2、案能识别高危患者并给予优化治疗，明显减少围术期心脏并发症和死亡率。二、心脏病患者施行非心脏手术的麻醉处理（一）术前准备1 .术前评估（1）非心脏手术患者进行心脏风险分层：常用的3种风险评估方法如下。修正后的心脏风险指数（RCRI）：RCRI能简单有效地评估围术期重要心脏并发症的风险（如心肌梗死，心力衰竭、心搏骤停或心室颤动）。它有6个独立的围术期心脏并发症的风险预测因素，即高危手术、充血性心力衰竭病史、缺血性心脏病病史、脑血管病史、术前胰岛素治疗的糖尿病、术前血清肌酎2.0mgdl0当患者存在两项或以上风险因素时,围术期心脏事件风险高，反之则风险低。心肌梗死与心搏骤停风险预测原则，是美国外科医
3、生协会手术质控计划（NSQIP）于2011年创建的心脏风险预测模型。该模型直观地以百分比代表术中或术后发生心肌梗死或心搏骤停的可能性。其分辨率高于RCRL尤其是预测主动脉或外周血管手术的心脏并发症。NSQIP心脏风险预测原考虑的因素是ASA分级、活动耐量、年龄、异常肌酎CL5mgdl）与手术类型。手术风险计算器（Surgicalriskcalculator）,即NSQIP于2013年创建的特定手术的风险预测模型。输入患者的21项变量，计算特定手术的严重的不良心脏事件（MACE）、死亡及其他8项不良预后的可能性。有研究提出将生物标志物纳入围术期风险评估。高危患者可考虑检测肌钙蛋白、钠尿肽（BNP
4、、脑钠尿肽或NT-proBNP,N-末端脑钠肽前体）及C-反应蛋白。然而，到目前为止还没有数据表明靶向控制生物标志物的治疗和干预能减少术后风险。ACC/AHA指南编写委员会根据现有证据和专家意见，以冠状动脉疾病（CAD）患者为例，制订出心脏病患者非心脏手术围术期“七步骤评估方案如下。第一步：CAD或有CAD危险因素的患者拟行手术，首先确定手术紧急性。紧急手术应请心内科会诊，给予药物治疗并监测心脏事件。第二步：若非紧急手术，排除急性冠脉综合征（ACS）o如果是ACS,根据不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死的临床实践指南指导治疗。第三步：如果是稳定型心绞痛，结合临床表现和手术
5、风险评估围术期MACE第四步：如果MACE第五步：如果MACE风险，可以采用NSQIP手术评估手术风险。第六步：如果活动耐量差（V4METs）或未知，应该与患者和手术团队一起商议决定是否进一步的检查。对于可能影响患者预后的情况应进一步检查。如活动耐量未知，可以做运动应激试验。应激试验正常或轻度异常，可以手术。应激试验重度异常，考虑做冠脉造影和血供重建。然后可以在指南指导下接受治疗。第七步：如果进一步的检查不会影响患者的预后，那么直接手术或替代治疗，如非侵袭性治疗（如恶性肿瘤行放疗）或姑息治疗。（2）手术缓急和手术类型的评估：手术分为紧急、急诊、限期和择期手术。紧急手术需要在6h内做出评估，否则
6、危及生命。急诊手术需要在624h做出评估。限期手术可以推迟16周，进行充分地评估和治疗。择期手术可以推迟1年以上。低危手术是指手术特点预示MACE风险VI%,如白内障和整形手术。MACE风险21%则为高危手术。心脏并发症大多与胸部、腹部和血管手术有关。(3)活动耐量的评估：活动耐量能可靠地预测围术期和远期心脏事件的发生。活动耐量以代谢当量METS为单位，根据日常活动能力分为极好OIOMETs).好(7IoMETs)、中等(47METs)、差(V4METs)或未知。V4METs的活动如平地走23mph,轻家务活。4METs的活动如爬山或爬楼梯，平地走4mph,重家务活。严重的并发症与患者能够平地
7、走的距离和爬楼梯高度负相关。患者日常活动中不能完成4METs的活动，围术期心脏和远期风险增加。另外一个类似的评估活动耐量的方法是Duke活动状态指数(DASI),随着活动强度增加，分值也增加。比如平地走12街区评估2.75分，能爬楼梯或爬山评估为5.5分。(4)临床风险因素：取决于心脏病的病程分期和生理功能受损程度。围术期心脏高危因素包括不稳定型心绞痛、近期心肌梗死、重度瓣膜狭窄或伴心功能不全的重度瓣膜反流、活动性充血性心力衰竭和严重的心律失常等。2 .术前检查(I)十二导联心电图：对接受低危手术的无症状患者，无须常规行12导联心电图。与预后明显相关的异常ECG包括：心律失常、左心室肥厚、病理
8、性Q波、ST段压低、QT间期延长及束支传导阻滞。(2)超声心动图一左心室功能评估：不推荐常规评估左室功能。对于原因不明的呼吸困难患者，呼吸困难加重或病情改变的心力衰竭患者，既往记录左心室功能不全但病情稳定、1年内未评估的患者应进行左心室功能评估。(3)无创运动应激试验，观察心肌缺血和活动耐量包括：ECG,超声心动图和心肌灌注影像学检查的运动负荷试验。接受高危手术且活动耐量差(V4METs)或未知的患者，可行心脏影像学运动试验评估心肌缺血。(4)无创药物负荷试验：包括ECG、超声心动图和心肌灌注影像学检查的药物负荷试验，适应证同无创运动应激试验。超声心动图多巴酚丁胺应激试验在预测非心脏手术心脏事
9、件中具有重要作用。结果能用于临床指导，包括术前诊断性冠脉造影和冠脉血供重建，改变药物治疗，如B受体阻滞药。(5)冠状动脉造影：是评估CAD的金标准，可以确定冠脉狭窄的部位和程度，还能评估心室功能，测定EF。指征包括急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型冠脉综合征，不稳定型心绞痛(CCSlnIV级)。冠脉CT血管成像(冠脉CTA)与冠脉造影相比，风险低，用于确定CAD的存在和程度。3术前治疗：降低心血管风险的策略(1)非心脏手术前冠脉血供重建不推荐非心脏手术前常规冠脉血供重建。高危手术应激可能严重损害心肌灌注，可考虑术前预防性血供重建。目前没有前瞻性研究证实这样做可以减少围术期心脏并发症，
10、除非是左主干病变，LVEF20%,以及严重的急性冠脉综合征。紧急手术患者，同时并发非ST段抬高型急性冠脉综合征，需要专家组共同决定血供重建和非心脏手术的先后顺序。如果血供重建绝对必要，可考虑CABG联合非心脏手术。术前CABG能降低围术期死亡率，尤其是合并左主干或三支病变的患者，但CABG手术死亡率为L4%。需要先行PCl的患者，非心脏手术的时机取决于手术的紧急程度及Pel之后出血和支架血栓形成的风险。如果是紧急或急诊手术，必须权衡好缺血、出血风险和冠脉血供重建后长期收益的利弊。(2)既往血供重建患者择期非心脏手术的时机：CABG后6年内无症状患者，无须冠脉造影，可行非心脏手术。择期非心脏手术
11、应该延迟到球囊扩张(ballonangioplasty)14d之后、置入裸金属支架(bare-metalstent,BMS)30d之后或置入药物洗脱支架(DES)1年之后。如果延迟手术的风险大于缺血或支架内血栓形成的预期风险，可考虑在植入二代DES后180d行择期非心脏手术。术前是否停止抗血小板治疗请心内科医师会诊。(3)B受体阻滞药的使用：长期服用B受体阻滞药的患者可继续服药至术晨。不推荐手术当天开始使用或应用大剂量B受体阻滞药。对于有脑卒中风险及其他相对禁忌证(如失代偿心力衰竭、心动过缓，低血压或出血)的患者需要停药或调整B受体阻滞药的用量。(4)他汀类药物的治疗：正在服用他汀的择期手术患
12、者应继续服用。血管手术患者围术期开始服用他汀是合理的,应该在术前至少2周开始，并延续至术后1个月。非血管手术，无其他适应证，不推荐应用他汀。(5)Q受体激动药和利尿药：2受体激动药增加非致死性心搏骤停和严重低血压的发生率，非心脏手术患者应避免使用。心力衰竭和高血压患者术前应该继续应用利尿药。(6)钙通道阻滞药的应用：血管痉挛性心绞痛患者围术期继续应用钙通道阻滞药。对有症状的心力衰竭或EF值下降的患者，不推荐应用有负性肌力作用的钙通道阻滞药如地尔硫草和维拉帕米。(7)血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素受体阻滞药：稳定的心力衰竭或左心室功能不全患者，应在密切观察的基础上继续使用ACEI或ARB类药
13、物，或在术前至少1周开始应用。高血压和心力衰竭患者应维持ACEI用药的持续性，因此术后应尽快恢复使用。(8)抗血小板药物：置入BMS后最初1个月或DES后12个月内，应持续应用双联抗血小板治疗(阿司匹林联合P2Y12血小板受体阻滞药)，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的收益。围术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉医师、心脏病学家和患者在权衡出血的相对风险和支架内血栓形成的风险之后共同决定。术前必须停药的患者，应该停用氯此格雷5d、普拉格雷7d。在可能的情况下应继续使用阿司匹林。术后应尽快恢复抗血小板治疗。(9)抗凝药：围术期要权衡继续抗凝的收益和手术出血的风险。维生素K拮抗药(华法林)用
14、来预防心房颤动患者脑卒中和人工瓣膜患者血栓及血栓栓塞性并发症，以及预防和治疗下肢深静脉血栓。人工瓣膜置入患者围术期可能需要普通肝素或低分子肝素暂时代替维生素K拮抗药进行过渡。紧急逆转维生素K拮抗药，可选择维生素K、新鲜冰冻血浆、或凝血酶原复合物浓缩剂。不常规推荐使用维生素K来逆转，因为它不能即刻起效，而且一旦恢复使用维生素K拮抗药，它明显延迟抗凝药血药浓度恢复到治疗水平。(10)贫血的治疗：输血指征为有症状的贫血或血红蛋白V80gL(11)血糖的控制：高危手术，建议应用静脉胰岛素控制血糖在610mmolLo(12)血流动力学辅助装置：在严重的心功能不全且不能在术前纠正的情况下，需要接受紧急或急
15、诊非心脏手术,可以考虑使用血流动力学辅助装置。(二)术中麻醉1 .麻醉方法和麻醉药物的选择无论哪种麻醉方法和药物，都应该维持生命体征的平稳。根据患者心脏病的病程分期和生理功能受损程度决定麻醉诱导和维持的药量和速度。术中应该维持适当的器官血流量和灌注压，并尽量避免麻醉过深和长时间的低血压。椎管内麻醉并不能给患者带来更多的心脏保护，但单独的椎管内麻醉可以减少其他并发症和死亡率，推荐无禁忌的患者选用椎管内麻醉。没有证据表明在减少心脏缺血和心肌梗死方面，麻醉性监护技术优于全身麻醉。尽管心脏手术应用吸入药更好，但是非心脏手术患者,应用吸入或静脉麻醉药对围术期心肌缺血或心肌梗死没有差异，选择哪种全身麻醉药
16、取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死。预防性静脉应用硝酸甘油不能减少非心脏手术患者心肌缺血的发生。2 .术中监测(1) ECG：所有的手术常规监测ECG,选择合适的导联发现术中心肌缺血。高危手术使用12导联ECG。(2) TEE：作为监测心肌缺血的指标，TEE监测发现新的局部室壁运动异常和增厚比ECG更快更敏感，还有助于监测瓣膜功能和心功能不全。当围术期出现严重的急性血流动力学障碍且持续不缓解时，建议应用TEE明确病因。ECG提示ST段改变时应考虑TEE,易发生心肌缺血的高危手术也应考虑TEEo不推荐非心脏手术术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血。(3)体温：为了减少
17、非心脏手术患者的心脏事件，维持正常的体温是合理的。低温与围术期严重并发症相关，包括伤口感染、MACE、免疫功能障碍、凝血障碍、失血增加和死亡。同时低温对脑外伤，脑卒中和心搏骤停患者具有保护神经功能的治疗作用。(4)肺动脉导管：即使对高风险的患者亦不推荐常规使用肺动脉导管。术中血流动力学指标不易维持时，可以考虑使用肺动脉导管。（三）术后恢复1 .围术期疼痛治疗椎管内应用局部麻醉药或阿片类和（或）2受体激动药，或者静脉应用阿片类是较好的镇痛方案。无禁忌时，优选椎管内镇痛。应该避免将非留消炎药（特别是环氧化酶-2抑制药）作为缺血性心脏病或脑卒中患者的一线镇痛药，因为这将增加心血管事件、心力衰竭、肾衰竭事件的风险。疼痛本身是心肌缺血和心肌梗死的危险因素。与静脉镇痛比较，硬膜外镇痛能减少术后心肌缺血和心肌梗死的发生。对于骸骨骨折的患者，术前硬膜外镇痛有可能降低术前心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭和心房颤动的发生。2 .术后并发症的早期识别和治疗活动耐量1,接受血管手术的患者，或者RCRl2,接受非血管手术的患者能从监测BNP或高敏肌钙蛋白获益。围术期心肌梗死的监测：当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐描记心电图和检测肌钙蛋白的水平。
