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1、急诊外科急腹症诊疗常规1.定义急性腹部疼痛为急腹症,常常需要外科手段处理的急腹症为外科急腹症。外科急腹症的诊断与处理上要求快、准、稳。为此,做如下常规供参考。2.特点外科急腹症常有以下特点:(1)腹痛特点:起病急,呈持续性疼痛,剧烈难忍;阵发性疼痛,但间断时间越来越缩短,持续时间越来越延长,疼痛程度进行性加重;腹痛伴有程度不同的休克。(2)体征特点:有不同程度的腹膜刺激症状,即肌紧张、反跳痛。(3)实验室检查:白细胞总数升高、中性白细胞升高。腹腔抽出消化液或脓液或血性腹水或腹水中白细胞满视野。以上特点清醒的病人要求具有(2)、(3)其中一项加腹痛特点中任何一项都可以诊断外科急腹症。3 .外科急
2、腹症常见疾病列序根据北京地区外科急腹症的发病情况,最常见的外科急腹症发病率做如下排序,这对及时作出诊断有实际意义。急性阑尾炎;急性胆囊炎、胆石症;急性肠梗阻;溃疡病上消化道穿孔;急性重症胰腺炎。一经诊断建议手术或入院治疗,病人或家属不同意住院或手术要履行签字手续。4 其他外科急腹症(1)腹部闭合性损伤:占腹部损伤的80%。腹壁损伤:严重者观察24-48h,明确有无内脏损伤。实质性脏器损伤:占腹部脏器损伤的60%左右。肝损伤占5%20%;脾破裂发病率不少于肝损伤;肾破裂居第3位;胰脾损伤占10%;肠系膜血管破裂或血肿形成少见。诊断时一是注意损伤或暴力部位及外伤力度;二是查内出血征象;三是腹穿和B
3、超或CT确定诊断;严重休克者不做B超或CT,立即送进病房或直接送进手术室;四是确定有内出血应收住院观察;五是从接诊后就应观察生命体征及血液学检查,按时间记录清楚。空腔脏器损伤占腹部脏器伤的40%左右。以小肠居多占80%,其次是结肠,再次为胃。注意损伤或暴力部位;有无腹膜刺激症状;注意腹穿和B超或CT检查;空腔脏器损伤有延期破裂,最长可达20余天;怀疑空腔脏器损伤,可留观,留观期间一定要注意血压、心率、腹痛、腹膜刺激症状,体温及血常规的变化,要注意记录;病情加重或确定诊断立即收住院。(2)腹部开放性损伤:有单纯腹壁裂伤、实质性脏器伤、肠系膜血管伤、空腔脏器伤。单纯腹壁伤,在确定没有内脏伤时,可以
4、扩创缝合;内脏损伤的注意事项如同闭合性损伤;受伤部位、深度、方向、内出血及腹膜炎征象,内脏脱出情况,综合考虑;伤道不管是否进入腹腔,无论有无内脏伤都要用抗生素预防和治疗感染,切勿忘记注意破伤抗毒素;不排除内脏伤,应收住院观察治疗;要记录生命体征。(3)急性腹膜炎:有原发性和继发性两种。原发性腹膜炎甚为少见,要排除肝硬化腹水,结核性腹膜炎和肾病变继发感染。继发性腹膜炎占急性腹膜炎的绝大多数,常见原发疾病如下。胃十二指肠溃疡穿孔:85%有溃疡病史,近期发作反酸;胃癌穿孔:大多数有胃病史,长期食欲减退的老年人;急性阑尾炎穿孔:80%有转移性右下腹痛病史,局限性腹膜炎多;绞窄性肠梗阻:注意腹部体征,立
5、体腹平片(检查前必须了解心率及血压);急性胆囊炎、胆囊穿孔:以右上腹为主,伴发热;急性化脓性胆囊炎:注意夏科症候群;急性出血性坏死性胰腺炎:注意血尿淀粉酶,CT检查列为常规;急性肠系膜动脉栓塞:高血压、心脏病史,常同时有休克发生;急性出血性肠炎:夏末秋初发病多,腹痛、发热、呕吐、便血常见;腹部炎性包块破裂:有腹膜炎病史,治疗后局限再破裂;绞窄疝:多腹股沟疝;如腹疝;结肠癌穿孔:40岁以上,消瘦,有便秘史或贫血腹泻史。凡明确诊断为继发性腹膜炎,应即刻收住院治疗。(4)上消化道大出血,指食管、胃、十二指肠、胆道及空肠上端大出血。大出血的概念:呕血、大量便血、心率及血压明显变化、血红蛋白V90gL,
6、血细胞比容0.30。以上5项具备1项视为急性上消化道大出血。上消化道大出血常有以下特点:血压下降、心动过速、周围血管收缩、少尿或无尿、在最初24h内需要补充血量2500ml方能维持血压。上消化道大出血的常见病因:溃疡病占48.7%,其中十二指肠溃疡占1/2以上80%有溃疡病史,近期发作,出血后疼痛消失。食管及胃底静脉曲张破裂出血占25.4%一注意乙型肝炎病史及肝门静脉高压三联征。出血性胃炎占4.5%注意出血前用药及相关病因。胃肿瘤占3.1%老年、消瘦、上腹痛。肝癌占2%少见。胆道出血占0.58%腹痛、发热、黄疸。其他疾病占7.1%。原因不明占5.91%。凡明确上消化道大出血者,要即刻开放静脉输
7、液;查血型、配血;氧吸入;监测血压、心率;边抢救、边结合病史,症状体征、实验室检查做出出血部位及病因学诊断;随时准备住院治疗。内镜检查:出血后早期阳性率90%,晚期阳性率33虬上消化道双重对比造影:时机选择意见不一,大多主张出血停止1周做此检查。选择性动脉造影:可发现1L5mlin的出血点,出血时检查阳性率95%。直肠大出血,常见的出血原因:慢性溃疡性结肠炎一一反复腹痛、胀、泻史;克罗恩病一一年轻、消瘦、发热反复发作;结、直肠息肉一一注意病史及反复少量出血史;结、直肠癌40岁,注意左右半结肠癌的特有症状;小肠肉瘤一一少见;肠结核一一少见;肠系膜血管阻塞高血压、心脏病史、常伴有休克;肠动脉畸形一一既往出血史、诊断史;遗传性出血性毛细血管扩张症等一一既往出血史、诊断史。处理及检查方法同上消化道出血。