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1、手术中患者的护理常规手术中期是指从患者被送至手术台到患者手术后送入恢复室（观察室）或外科病房。手术室护理工作重点是保证患者安全、严格无菌操作和恰当术中配合，以确保麻醉和手术的顺利完成。【术前准备】（一）环境准备评估手术室的环境，尽可能降低交叉感染风险，全过程控制污染因素。手术室只有建立健全各项规章制度，明确各类人员的职责，才能防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染。除参加手术及相关人员外，其他人员一律不准随便进入手术室。患有急性上呼吸道感染、急慢性皮肤感染性疾病者，不可进入手术室，更不能参加手术；凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室的清洁衣裤、口罩、帽子、鞋等。
2、凡来参观者必须在指定的手术间内参观，参观人员不可随意走动；手术间内人数应根据手术间大小决定；手术开始后，应尽量减少开门次数、减少走动和不必要的活动，不可在无菌区内穿行，大声叫喊、咳嗽；无菌手术与有菌手术严格分开，若在同一手术间内接台，应先安排做无菌手术，后做污染或感染手术；所有工作人员应严格执行无菌操作技术，并相互监督。(二)物品器械准备评估手术物品及器械的准备及灭菌情况：手术时手术器械和用物直接穿过皮肤或黏膜接触人体组织或器官，属于高危险性物品，所以手术器械和物品的灭菌是预防手术感染的重要环节。(三)手术人员准备避免手术患者伤口感染，手术人员的无菌准备是必要条件之一。评估手术人员的准备情况，
3、手术进行前，手术人员应进行手臂洗刷消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，防止细菌污染手术切口。1.外科口罩佩戴方法(1)方法：1)将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中部。2)将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。3)调整系带的松紧度。(2)注意事项：不应一只手捏鼻夹。医用外科口罩只能一次性使用。口罩潮湿、受到患者体液污染后，应及时更换。2.外科手消毒(1)定义：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。外科手消毒，监测的细菌菌落总
4、数应W5cfuc11）2o（2）外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（3）洗手方法与要求：1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2）取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。（4）外科手消毒方法1）冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓26分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,无菌巾彻底擦干。流动水应达
5、到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。2）免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（5）注意事项：不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放
6、到指定的容器中；揉搓用品每次使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。3 .穿无菌手术衣许多医院目前已使用全遮盖式手术衣（又称遮背式手术衣），它有三对系带：领口一对系带；左页背部与右页内侧腋下各一系带组成一对；右页宽大，能包裹术者背部，其上一系带与左腰部前方的腰带组成一对。穿戴方法为：同传统方法穿上无菌手术衣，双手向前伸出袖口外，巡回护士协助提拉并系好领口的一对系带及左页背部与右页内侧腋下的一对系带。按常规戴好无菌手套。术者解开腰间活结（由左腰带与右包围页上的带子结成）。由洗手护士直接或巡回护士用持物钳夹取右页上的带子，自术者后面绕到前面，使手术衣右页遮盖左页，将带子交术者与腰带
7、一起系结于左腰部前。4 .戴无菌手套戴无菌手套有闭合式和开放式两种方法。目前临床提倡采用闭合式戴手套方法。（1）闭合式：穿上手术衣时双手不出袖口，右手隔衣袖取左手套，将手套指端朝向手臂，拇指相对，放于左手衣袖上，两手拇指隔衣袖分别插入手套反折部并将之翻转包裹于袖口上，手迅速深入手套内；同法戴右手套。（2）开放式：掀开手套袋，捏住手套口向外翻折部分（即手套内面）；取出手套，分清左右侧；左手捏住并显露右侧手套口，将右手插入手套内，戴好手套，注意未戴手套的手不可接触手套外面（无菌面）；用已戴好手套的右手指插入左手手套口翻折部的内面（即手套的外面），帮助左手插入手套并戴好；分别将左右手套的翻折部翻回，
8、并盖住手术衣的袖口，注意已戴手套的手只能接触手套的外面（无菌面）；用无菌生理盐水冲洗手套上的滑石粉。（3）协助他人戴手套：被戴者的手自然下垂，由洗手护士用双手撑开其中一只手套，拇指对准被戴者，协助其将手伸入手套并包裹于袖口上。（四）手术患者准备手术时需将患者置于一定的体位，才能充分显露手术野,使手术顺利进行。一般由巡回护士协助医生根据患者的手术部位安置合适的手术体位。利用手术床的转动和附件的支持,应用枕垫、沙袋及固定带物件保持患者的体位，必要时由手术医生和麻醉师核实或配合，共同完成患者手术体位的安置。1.基本要求最大限度地保证患者的安全与舒适。充分暴露手术区域，同时减少不必要的裸露。肢体及关节
9、托垫须稳妥，不能悬空。保证呼吸和血液循环通畅，不影响麻醉医师的观察和监测。妥善固定，避免血管、神经受压、肌肉扭伤及褥疮等并发症的发生。2.常用的手术体位仰卧位：是最常见的体位，适用于腹部、颌面部、颈部、骨盆及下肢手术等。侧卧位：适用于胸、腰部及肾手术。俯卧位：用于脊柱及其他背部手术。膀胱截石位：适用于会阴部、尿道和肛门部手术。半坐卧位：适用于鼻咽部手术。（五）评估手术术野皮肤消毒情况安置好手术体位后，评估手术切口及周围皮肤的清洁程度、有无破损及感染。若皮肤表面有较多油脂或胶布粘贴的残迹，先用汽油或松节油拭去，用浸有碘伏消毒液的无菌纱球用力均匀地涂擦消毒手术区皮肤，局部擦拭2遍。消毒范围应在手术
10、野及其外扩展215cm,由内向外擦拭。已接触消毒范围边缘或污染部位的消毒纱球，不能再返擦清洁处。每遍范围逐渐缩小，不可超出上一次涂擦范围。若为污染、感染切口及会阴、肛门区手术时，消毒的顺序由外向内，由上向下，由手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦。【护理措施】（一）手术中严格执行无菌操作原则1 .明确无菌区域树立无菌观念，手术人员一经洗手，手臂即不准接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上均应视为有菌区，不能再用手触摸。手术人员的手臂应肘部内收，靠近身体，既不可高举过肩，也不可下垂过腰或交叉放于腋下，手术床边缘以下的布单不可接触。凡下坠超过手术床边缘以
11、下的器械、敷料、皮管及缝线等一概不可再取回使用。无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加手术人员不得扶持无菌桌的边缘。器械护士和巡回护士都不能接触无菌桌桌缘平面以下的桌布。2 .保持无菌物品的无菌状态无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若灭菌包破损、潮湿或可疑污染时均应视为有菌。手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换无菌手套，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套。无菌区的布单若被水或血浸湿即失去无菌隔离作用，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。巡回护士取用无菌物品时需用无菌持物钳夹取，并与无菌区域保持一定距离。任何无菌包及容器的边缘均视为有菌,取用无菌物品时不可触及。3 .保护皮肤切口皮肤
12、虽经消毒，但残存在毛囊中的细菌对开放的切口仍有一定潜在威胁，因此，切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。切开皮肤和皮下脂肪层后，边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖并固定，仅显露手术野。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用，延长切口或缝合前再消毒皮肤一次。手术中途因故暂停时，切口应用无菌巾覆盖。4 .正确传递物品和调换位置手术时不可在手术人员背后或头顶方向传递器械及手术用品，手术者或助手需要器械时应由器械护士从器械升降台侧方或正面方向递给。手术过程中，手术人员需面向无菌区，并在规定区域内活动，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置，以防
13、触及对方背部不洁区。5 .污染手术的隔离技术进行胃肠道、呼吸道或宫颈等污染手术时，切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，并随时吸除外流的内容物，被污染的器械和其他物品应放在污染器械专用盘内，避免与其他器械接触，污染的缝针及持针器应在等渗盐水中刷洗。完成全部污染步骤后，手术人员应用灭菌用水冲洗或更换无菌手套，尽量减少污染的机会。6 .减少空气污染、保持洁净效果手术进行时门窗应关闭，尽量减少人员走动。不用电扇,室内空调机风口也不能吹向手术床，以免扬起尘埃污染手术室内空气。手术过程中保持安静，不高声说话嬉笑，避免不必要的谈话。尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。请他人擦汗时，头应转向一
14、侧。口罩若潮湿，应更换。若有参观手术者，每个手术间参观人数不宜超过2人,参观手术人员不可过于靠近手术人员或站得过高，也不可在室内频繁走动。（二）严格执行手术安全核查制度对手术患者进行安全核查，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方依次核对患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗生素皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（三）严格执行手术室物品清点查对制度器械护
15、士和巡回护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕（缝完皮肤后）共同准确清点各种器械、敷料和缝针等数目，核对后并登记；在一些腔隙部位如膈肌、子宫、心包、后腹膜等部位的关闭前、后，器械护士与巡回护士亦应共同清点物品；术中临时添加的器械、敷料，器械护士与巡回护士必须在器械台上及时清点数目至少两次，并检查其完整性，及时准确记录无误后方可使用；手术切口涉及两个或两个以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均需清点。【不同麻醉方式护理措施】（一）全身麻醉患者护理措施1.全麻诱导期的护理措施患者接受全身麻醉药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段称为全麻诱导期。此期为麻醉过程中的危
16、险阶段，机体各器官功能因麻醉药的作用可表现出亢进或抑制，引起一系列的并发症而威胁患者生命。实施麻醉诱导前，应备好麻醉机、气管插管用具和吸引器，建立静脉通路，并测定血压和心率的基础值，监测心电图和血氧饱和度。巡回护士在麻醉诱导期应陪伴在患者身边，保持手术间安静，提供患者心理支持，协助麻醉医生完成全麻诱导及气管插管；出现意外情况时积极协助抢救，如准备抢救药物、提供抢救设备、寻求其他医务人员的帮助等。2 .全麻维持期的护理措施（1）呼吸功能的监护：主要监测指标为呼吸的频率、节律、幅度及呼吸类型；皮肤、口唇、指（趾）甲的颜色；血氧饱和度；潮气量、每分通气量；呼吸末二氧化碳。（2）循环功能的监护：主要监
17、测指标为脉搏、血压、中心静脉压、心电图、尿量、失血量。（3）预防患者低体温的发生：1）手术中低体温的危害：增加伤口感染率、影响凝血功能、影响机体代谢、增加心血管并发症、延缓术后恢复、延长住院时间。2）引起围术期低体温的原因主要有：麻醉剂扩张血管，对体温调节有抑制作用。麻醉时采用机械通气吸入干冷气体,也会引起体温下降；手术过程中为患者输入大量没有加温的液体、血液及冲洗液；手术室的温度低于22C；手术中体腔开放，手术中切口暴露时间过长，使手术切口水分蒸发带走热量。3）手术中低体温的预防措施：加强体温监测，维持核心温度在36。C以上；保持温暖环境，应将手术室的温度控制在2225t;术中保暖，加强覆盖
18、，避免不必要的暴露以及用温暖毛毯遮盖皮肤；体腔冲洗时，将冲洗液加温至37,有利于体温恢复。3 .全麻恢复期的护理措施（二）局部麻醉患者护理措施局麻药依其分子结构中间链的不同分为酯类和酰胺类,酯类包括普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类包括利多卡因、丁哌卡因等。常用局部麻醉方法包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经及神经丛阻滞。1 .局部麻醉患者毒性反应的观察与护理(1)常见原因：用量过大。不慎将药液注入血管。注射部位血液供应丰富或局麻药中未加入血管收缩药。患者全身情况差，对局麻药耐受力低。(2)表现：1)中枢毒性：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉抽搐、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸
19、停止。2)心血管毒性：心律失常、心肌收缩力减弱、心排血量减少、血压下降，甚至心脏停搏。(3)护理措施：立即停用局麻药、尽早给氧、加强通气。遵医嘱予以地西泮5-10mg静脉或肌内注射；有抽搐、惊厥者可加用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉注射。必要时行气管插管控制呼吸。有呼吸抑制或停止、严重低血压、心律失常或心搏骤停时，加用升压药、输血输液、行心肺脑复苏。(4)预防措施：一次用药量不超过限量；注药前回抽无回血方可注射；根据患者具体情况及用药部位酌减剂量;如无禁忌，局麻药内加入适量肾上腺素；麻醉前给予巴比妥类或苯二氮类药物，以提高毒性阈值。2 .过敏反应(1)表现：使用少量局麻药后，出现尊麻疹、咽喉水肿、支
20、气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，严重时可危及生命。(2)护理措施：一旦发生，立即停药，保持呼吸道通畅、给氧；遵医嘱注射肾上腺素，同时给予糖皮质激素和抗组胺药。(3)预防措施：因局麻药皮肤试验的假阳性率高达50%,故不必常规行局麻药皮试，若患者有过敏史，可选用酰胺类局麻药。(三)椎管内麻醉患者护理措施1 .蛛网膜下隙阻滞患者手术中并发症观察与护理(1)血压下降或心率减慢：1)病因：血压下降是因为脊神经被阻滞后，麻醉区域血管扩张，回心血流量减少，心排血量降低所致。若麻醉平面超过T,心还红饭阻而，还定神经相对亢进，引起心率过缓。2)护理措施：血压下降者，先加快输液速度，增加血容量；必要时用麻黄碱
21、1520mg静脉注射，以收缩血管、维持血压；心率过缓者可静脉注射阿托品。(2)恶心、呕吐：1)病因：低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。2)护理措施：针对病因进行处理，给氧、升高血压，暂停手术牵拉以减少迷走神经刺激，必要时用氟哌利多2.5mg止吐。(3)呼吸抑制1)病因与表现：呼吸抑制由胸段脊神经阻滞引起，表现为肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力，甚至发缙。2)护理措施：应谨慎用药，给氧。一旦呼吸停止立即行气管插管，给予人工呼吸或机械通气。2 .硬脊膜外阻滞患者手术中并发症的观察与护理(1)全脊椎麻醉：1)病因：局麻药全部或大部分注入蛛网膜下隙而产生脊神经阻滞所致。2
22、)表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，甚至呼吸、心跳停止。3)护理措施：一旦发生，立即停药，行面罩正压通气，必要时行气管插管维持呼吸；加快输液速度，遵医嘱给予升压药，维持循环功能。(2)血压下降：1）病因：交感神经被阻滞，阻力血管和容量血管扩张。尤其上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞范围较广，并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。2）护理措施：一旦发生，加快输液速度，必要时静脉注射麻黄碱1015mg,以提升血压。（3）呼吸抑制：1）病因：因肋间肌及膈肌运动抑制所致。2）护理措施：为减轻对呼吸的抑制，采用小剂量、低浓度局麻药，以减轻运动神经阻滞。同时在麻醉期间，严密观察患者的呼吸，常规面罩给氧，并做好相关急救准备。
