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1、个案护理所属专科：脑病内科题目：一例虚劳患者的护理科室：脑病内科姓名：提交日期：字数：带教老师姓名:目录一、引言(IlrtrOdUCtiOn)错误！未定义书签。二、目的及目标(Aim&Goal)3三、病历简介(PatientSProfile)3四、虚劳的病因4五、虚劳的临床表现4-5六、虚劳的治疗5-6七、入院后的评估及护理(OnAdmission)6八、并发症的预防及护理(ASSeSSForPost-operationComplication)7九、出院康复指导(Rehabilitation&Discharge)7十、药物使用(MediCation)(详见附录)8十一、【参考文献】8十二、附
2、录8-10个案分析(PatientCareStudy)一例虚劳患者的护理一、引言（IntrodUCtiOn）急性白血病亦称血癌，是造血系统干细胞的克隆性恶性疾病，以贫血，出血及继发感染为主要临床表现的病证。其主要病理因素比较复杂，由于、各种致病因素的作用，使机体阴阳失调，脏腑经络气血功能障碍，引起气滞，血淤，痰凝等相互交结以致肿瘤的发生。其治法以扶正培本法，清热解毒法，软坚散结法，化痰祛湿法，以毒攻毒法。通过学习白血病病因、临床表现、治疗方案，结合分析病人心身状况及其影响因素，并探讨相关护理对策，从而让病人减少并发症、早日康复、回归社会，恢复生理功能和社会职能。以下是一例急性白血病患者护理病例
3、的讨论。二、目的及目标（Aim&Goal）（一）通过学习造血系统干细胞的生理功能、病因、临床表现，增加对病人病情的了解。了解治疗方案，从而更能理解病人治疗方式，有针对性地对病人进行护理，预防并发症，促进康复，提高生活质量。（三）通过对病人病情评估分析，制定合理有效护理措施尽量让患者早日康复、回归社会，恢复生理功能和社会职能。（四）重视病人心身状况及其影响因素，并探讨相关的护理对策，充分调动患者的主观积极性，发挥家庭支持系统的作用以解除病人困惑、有效地减轻或消除患者的心身痛苦，提高患者的生活质量。（五）掌握对病人评估及分析，制定确实可行的护理措施，并逐步实施，评估成效。三、病历简介（Patien
4、tSProfile）患者为77岁男性，主诉为头晕乏力半月入院。患者1半月前无明显诱因出现头晕，乏力，胸闷，纳差，恶心，耳鸣于XX省中医院门诊及XX医院就诊，诊断为“急性白血病”，建议患者考虑化疗，患者及家属拒绝化疗，予抑酸护胃，营养心肌，止血抗感染，输注红细胞等对症处理。现为行进一步中西医结合治疗，来我院就诊，由门诊拟“急性白血病”收入我科。入院症见：神清，精神疲倦，间有少许头晕，乏力感，腰舐部疼痛，转侧时明显，无天旋地转感，无恶心呕吐，无胸闷，无呕血黑便，纳眠可，二便调。于XX医院查甲状腺彩超示：双侧甲状腺多发实性及混合性回声，考虑结节性甲状腺肿伴部分囊变。甲功5项示：Tl.3umolL,T
5、SHO.2MiuLo既往史：今年5月左侧胁肋部带状疱疹病史，于省中医院治疗后症状痊愈，具体不详。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等内科病史。否认乙肝肺结核等传染病史。否认其他手术外伤史。否认药物、食物及接触物过敏史。专科检查：神清，对答合理，主动体位，全身皮肤及巩膜未见皮疹，瘀点瘀斑及黄染。颅底神经检查：嗅觉未查。双侧视力视野正常，双眼球无内陷、突出，眼球各象限运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3m,双侧瞳孔间直接对光反射灵敏。双侧面部痛触觉对称存在，下颌无偏斜，角膜反射存在。双侧额纹，鼻唇沟对称，双耳粗测听力正常，无眼球震颤。构音清晰，无吞咽困难，无饮水呛咳，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力。感觉系
6、统:四肢浅深感觉及皮层觉基本正常。1.辅助检查：血型：A型，RH阳性。项目18/925/929/9正常参考值WBC(IOVl)3.132.102.264-10RBC(1O,7L)2.943.452.684.0-5.5HGB(gL)119122112.73120-160K+(mmolL)3.03.483.363.5-5.5LDH(U/L)203.7218-458凝血功能PT(三)14.511-14中医诊断：虚劳(气血亏虚)西医诊断：1.急性髓系白血病。2.结节性甲状腺肿伴部分囊变。3.腰5/舐1椎间盘突出。4.低钾血症。四、病因外因是发病不可缺少的条件，主要有三种：1.物理性:主要有放射线、紫外
7、线，以石棉为代表的粉尘纤维，以镉、沥青为代表的各种有害物。长期接触上述物质的患病机会比不接触者高310倍。2.化学性泊血病80%与环境污染有关。3.生物性:主由病毒和细菌引起。以上为外因，内因主要有以下五种。1.遗传:白血病家族史有多代连续高发，有时比一般人群高出3-4倍。2.精神:与较长时间精神压抑、郁闷有关。3.免疫:抵抗力减弱或失灵均易发生该病。4.不良嗜好:包括吸烟嗜酒、偏食，不科学烹调等。5.营养方面:食谱中维生素、矿物质以及蛋白质、脂肪、糖、纤维素等缺乏或失去平衡等都可造成内环境紊乱。五、虚劳的临床表现（一）一般临床表现”贫血贫血往往是首起表现，呈进行性发展。半数病人就诊时己有重度
8、贫血，主要由于正常红细胞生成减少。发热半数病人以发热为早期表现,可低热，体温亦可高达39C至40以上，伴有畏寒，出汗等。出血急性白血病以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部，以皮肤瘀斑，瘀点,牙龈出血，月经过多，阴道流血为多见。器官和组织浸润1 .淋巴结和肝脾肿大2 .骨骼和关节眼部可出现相应症状3 .口腔和皮肤4 .中枢神经系统白血病5 .睾丸（二）辨证分型临床表现1 .气阴两虚症状：乏力气短，腰酸膝软，自汗盗汗，反复低热，食少纳呆，皮肤时有紫瘢，脉细数，舌淡少苔。2 .热毒炽盛症状：壮热口渴，皮肤紫敏，齿鼻出血，血色鲜红，黑便，骨痛，舌红苔黄少津，脉洪数或脉弦细数。3 .瘀毒内蕴
9、症状：形体消瘦，面色黯滞，肋下痞块，按之坚硬，时有胀痛，低热盗汗，舌质暗紫,或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩而数。六.虚劳的治疗临床辩治白血病，首先要依其症候辩清虚实，轻重，缓急，以“急则治其标，缓则治其本”的原则施治，常采用益气养阴以扶正补虚，活血解毒以驱邪，标本兼治可获良效。1 .气阴两虚治法：益气养阴，清热解毒。方药：参芭杀白汤加减。常用药：黄芭，党参，天门冬，沙参，生地黄，地骨皮，甘草，半枝莲，白花蛇舌草。2 .热毒炽盛治法：清热解毒，凉血止血方药：犀角地黄汤加味。常用药：羚羊角粉，赤芍药，生地黄，牡丹皮，龙葵，生石膏，玄参，白花蛇舌草，大青叶，白茅根，桅子，半枝莲。3 .瘀毒内蕴治法：活
10、血化瘀，软坚散结,方药：桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。常用药：桃仁，红花，当归，川穹，赤芍药，丹参，鳖甲，大黄，牡蛎，熟地黄，荔枝核，蛇六谷。西药治疗化学药物治疗是急性白血病最主要的治疗手段。本病病情发展很迅速，首选治疗方法就是化疗,化疗可以短时间内大量杀灭患者体内白血病细胞,但是不能完全杀灭白血病脑细胞,患者都需要进行长期反复的化疗，然而化疗副作用较大，考虑患者年龄较大，目前最为合理的办法，是中西医结合治疗中西医治疗1.按内科常规处理，低盐低脂饮食，监测体温，血压，心率等。2 .避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。3 .完善入院相关检查，如三大常规，血生化及心电图等。4 .西医治疗以对症及支持治疗为
11、主，予肌注小牛脾提取物增强免疫力，口服沙利度胺片调节免疫，口服雷贝拉嗖护胃。5 .中医以益气养血为法，予静滴生脉针益气养阴，患者舌喑，苔白腻，为兼夹瘀斑之象,辅予口服六神丸活血通络。患者腰舐部疼痛，于IOl膏外敷活血通络止痛。七、入院后的评估及护理（一）入院后综合评估了日常生活能力，心理状态评估，有无出血尤其重要器官出血情况,如颅内出血等相关症状，动态观察生命体征的变化。1 .通过观察，患者生命体征如体温，脉搏，呼吸，血压，神志等都在正常范围内。2 .心理评估：通过跟家属沟通，家属意思要求对患者隐瞒病情，使病人情绪稳定3 .日常生活活动能力的评估。患者由于头晕乏力，腰舐部疼痛，生活能力下降，所
12、以家属和护士应该给与充分的日常生活支持，比如说喝水、吃饭、洗漱。4 .成效评价：通过综合评估患者及家属的心理状态，患者日常生活能力情况，针对性地进行护理后，家属及患者都表示理解，积极配合指导，心情也较前放松，燃起希望的信心。（二）1、临证护理（1）一般护理1）环境与休息：患者卧床休息，病室宜整洁、舒适、安静，定时开窗通风，避免患者受凉。2）观察生命体征变化，及出血情况。3）协助做好生活护理、皮肤护理，避免碰伤擦伤皮肤。4）注意饮食调理，给予高营养食品，以补充机体消耗。5）给予心理护理，鼓励病人向疾病作斗争，配合治疗6）减少探视，避免到公共场所，实施保护性隔离。（2）辩证施护1有感染的危险：与正
13、常粒细胞减少有关D评估：正常白细胞减少，粒细胞缺乏，免疫能力低下2）目标：患者未出现感染症状3）措施：A起居调护：病室应保持安静、整洁、空气流通，阳光充足，温湿度适宜，定时开门窗通风，减少探视，避免到公共场所，必要时采取保护性隔离。B观察体温，脉搏，口腔面膜，血象，骨髓象以及肺部等感染的征象，如出现发热，应及时做好降温措施，及时更换汗湿衣物，由于血小板减少，不主张酒精物理降温C如进行各项治疗操作时，应集中操作，严格执行无菌操作，防止交叉感染。D注意保暖，注意添衣，避免受寒。4）评价：患者未出现感染征象。2疼痛：与白血病细胞浸润组织器官有关D评估：患者腰舐部疼痛2）目标：患者疼痛缓解3）措施：A
14、每天睡眠保持在7-9小时，适当下床进行床旁活动B观察疼痛的部位，程度，性质，伴随症状，若疼痛明显者嘱其卧床休息，协助患者做好相关生活护理C遵医嘱予用药，进行IOl音等中药制剂外敷前，可做加热增强药效，观察用药效果及不良反应。可进行耳穴压豆，取穴交感，皮质下，神门等，并观察局部皮肤情况。4）评价：患者疼痛较前减轻。3活动无耐力：与白血病代谢增高及血红蛋白减少有关1）评估：正常红细胞生成减少及血红蛋白减少有关。2）目标：患者活动耐力有效提高。3）措施：A评估患者目前活动度，合理安排活动计划。指导患者头晕乏力加重时注意卧床休息，减少活动。症状稍缓解时可做轻微活动，动作宜缓慢。以患者自我感觉不疲劳为原
15、则提高患者活动耐力。4）患者活动耐力较前提高4知识缺乏：缺乏有关的疾病防治知识1）评估：患者及家属对本病知识认识缺乏2）目标：患者及家属对本病饮食知识有一定的了解3）措施：A合理的平衡膳食，清淡易消化软食，避免过热。如高营养，高维生素，宜滋阴益气养阴之品，可多食西洋参炖瘦肉，北芭党参煲瘦肉，沙参玉竹煲田鸡。B饮食中适当加入含钾较高食物，如海带紫菜黑木耳等。4）目标：家属及患者了解疾病常识，配合治疗情志护理：给予精神上安慰，解除患者紧张心理，保持乐观情绪，配合治疗。给药护理：中药宜温服。注意观察敷药后的情况，询问患者有无感觉过紧或其他不适，若出现红疹，瘙痒，水泡等过敏现象，应暂停使用，并报告医生
16、，配合处理。西药以提高免疫为主服药后观察有无不适情况及全身皮肤、黏膜、大小便情况。若有异常通知医生。八、并发症的预防及护理跌倒：患者头晕乏力发作时应就地休息，24小时陪人，并观察头晕发作次数，指导患者头晕乏力加重时注意卧床休息，减少活动。症状稍缓解时可做轻微活动，动作宜缓慢.皮肤完整性受损：患者患有血小板减少，所以我们需要密切观察患者皮肤、黏膜、大小便有无出血倾向。如出现该情况需告知医生给予对症处理。颅内出血：观察生命体征，瞳孔，意识等变化，如有异常，及时报告医生，做好抢救配合。九.出院康复指导鼓励病人积极和疾病作斗争，克服三观绝望情绪，树立信心，配合治疗白血病患者免疫力低下，应注意保护隔离，
17、病室空气清新，定期进行消毒。少到公共场所。按时服药，定时狂查血常规。（3）地面要清洁消毒，室内紫外线照射消毒，保持室内空气新鲜。每日用淡盐水、吠喃西林含嗽液漱口，加强口腔清洁，勤漱口，提倡用软毛刷刷牙，以防止口腔感染。学会观察感染的早期表现：如牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感、皮肤红肿、肛周脓肿的出现。(5)饮食搭配要合理，卫生，供给营养均衡，易消化饮食，饮食不宜太热，太硬，以免引起出血，注意食物色，香，味，鼓励多进食，宜新鲜水果，忌烟酒。(6)生活起居要规律，慎避寒暑，劳逸结合，调情志，保持心情通畅，使机体处于良好状态。正气内存，邪不可干。(7)不适随诊。十、药物使用(详见附录)十一.参考文献1刘
18、玉珍，张广清,主编.临床中西医结合护理全书.第1版.XX.人民出版社,2006:205.2张广清，林美珍.中医护理临床进展.上海.科学技术出版社,2016:100T01.十二.附录药物使用的护理要点：小牛脾提取物注射液作用：适应症为用于提高机体免疫力。可在治疗再生障碍性贫血、原发性血小板减少症、放射线引起的白细胞减少症、各种恶性肿瘤、改善肿瘤患者恶液质时配合使用不良反应：个别人可能对本品过敏。注意事项：当药品性状发生改变时禁止使用。2.沙利度胺片作用：用于控制瘤型麻风反应症。不良反应：本品对胎儿有严重的致畸性，常见的不良反应有口鼻黏膜干燥、倦怠、嗜睡、眩晕、皮疹、便秘、恶心、腹痛、面部浮肿，可
19、能会引起多发性神经炎、过敏反应等。注意事项：1.患者在使用沙利度胺前应被告知本品对育龄期妇女存在的风险。2 .因在怀孕期间服用沙利度胺会对未出生胎儿引起严重的出生缺陷和死亡,所以在怀孕期间不应服用本品。3 .如果在治疗期间怀孕,必须立即停止使用沙利度胺,并咨询医生对胎儿作相应的处理。4 .服用本品可能会引起外周神经病变，其早期有手足麻木、麻刺感或灼烧样痛感，出现上述情况应及时告知医师。5 .患者在服用本品期间不可以献血。6 .置于儿童不能触及处。7 .雷贝拉嘎作用：本品适用于：1、活动性十二指肠溃疡；2、良性活动性胃溃疡；3、伴有临床症状的侵蚀性和溃疡性胃一食管返流征(GERD)；4、与适当的
20、抗生素合用，可根治幽门螺旋杆菌阳性的十二指肠溃疡。5、侵蚀性或溃疡性胃-食管返流征的维持期治疗。目前疗程超过12个月的药效尚未进行评估。不良反应：1、偶见(不良反应发生率在01-5%)：光敏性反应、头痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹泻、皮疹；红细胞减少、白细胞减少、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、嗜中性粒细胞增多、淋巴细胞减少；ALT、AST、ALP、Y-GTP、LDH、总胆红素、总胆固醇、BUN升高；蛋白尿等不良反应。2、罕见（不良反应发生率在V01%）休克、心悸、心动过缓、消化不良、胸痛、肌痛、视力障碍、失眠、困倦、握力低下、口齿不清、步态蹒跚、溶血性贫血等。注意事项：1、用本品开始治疗之前应
21、排除存在癌症的可能性。尽管在年龄和性别匹配的轻中度肝脏损伤患者与正常者的对照研究中，未见到明显与药物相关的安全问题，但是重度肝损伤患者初次使用本品治疗时，医生建议要特别注意.2服用本品时，应定期进行血液检查及血液生化学（如肝酶检查）检查，如发现异常，即停止用药，并进行及时处理。1 肝功能损伤的患者但用。4 .生脉注射液作用：生脉注射液静注能迅速全面地改善失血休克动物的血流动力学参数，促进休克状态的好转。益气养阴，复脉固脱不良反应：过敏性皮疹：例如某患者因患二尖瓣狭窄，二尖瓣轻度脱垂，室性早搏而用生脉注射液治疗时，患者从手指开始至双手、颈、面部皮肤出现米粒大小的红色斑丘疹，表面有小水泡。患者嘴唇
22、、喉头黏膜轻度水肿。经医生立即给予500亳升葡萄糖注射液加地塞米松静滴，肌肉注射苯海拉明和维丁胶性钙，并口服大量维生素C治疗3天后，皮疹完全消退。腰背剧痛：例如一女患者因头昏、乏力、失眠、心悸，给予生脉生脉注射液注射液静脉缓缓推注。当推注约20亳升时，患者突感腰背疼痛，继续推药，疼痛加剧，即停止推药，约两分钟后疼痛好转，休息片刻注意事项：1、医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该药品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者）禁用。2、临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3、本品应单独使用，禁忌与其他药品混合配
23、合使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药品相互作用等问题,。4、医护人员应严格按照说明书规定用量用药，不得超剂量、高浓度应用；儿童、老人应按年龄或体质情况酌情减量；本品稀释前温度应达到室温并现配现用。5、本品是纯中药制剂，保存不当可能影晌产品质量。本品使用前生脉注射液必须对光检查,如发现药液出现混浊、沉淀或瓶身有漏气、裂纹等现象时不得使用。如经5%葡萄糖注射液稀释后，出现混浊亦不得使用。6、严格控制滴速，一般控制在4050滴/分，耐受者方可逐步提高滴速，不宜超过60滴/分。7、加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立
24、即停药，采用积极救治措施。8、对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用本品的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。5 .六神丸作用：清凉解毒，消炎止痛，活血通络。不良反应：L过敏反应：这与用量无关，而且不论内服、外用均可引起，主要表现为药疹，也有出现喉头水肿者，严重者会出现过敏性休克，故有过敏体质者应慎用。2 .子宫收缩：这是因为六神丸中含有麝香所致，孕妇应禁用。3 .脱毛：有报道因口服、外敷六神丸还含有雄黄，故不宜与多酶丸及胃蛋白酶合用，否则会使药物降效或失效，更不宜与阿托品等联用，否则会促使雄黄氧化，增加毒性反应。六神丸性香燥，易败胃，故宜饭后服用。凡脾胃不足、身体虚弱者应慎用或禁用。注意事项：L过敏体质者慎用。4 .药品性状发生改变时禁止使。5 .儿童应遵医嘱，且必须在成人监护更使用。6 .请将此药品放在儿童不能接触的地方。7 .六神丸含有麝香运动员慎用。
