《眼科儿童白内障诊疗技术.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眼科儿童白内障诊疗技术.docx（19页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、眼科儿童白内障诊疗技术由于感染及营养不良所致的失明显著减少，白内障已成为儿童致盲的主要原因，据报道，儿童白内障的发生率为1/10000-5/10000,其中发展中国家的儿童白内障致盲率约为发达国家的10倍。早期诊断和治疗对于视力的提高具有相当重要的意义。由于儿童的眼球特点和发育等因素的影响,与成人手术相比，儿童的白内障手术存在着一系列复杂的问题，给手术预后带来较大的影响。随着近年来新的技术和设备不断出现，白内障手术方法随之不断获得新的进展，但在人工晶状体植入的时机和度数的选择等方面，目前仍然存在着较大的争议。一、儿童眼的特点与白内障手术的关系由于儿童的眼球特点，以及在术前检查时配合能力较差、眼
2、部手术需要全身麻醉等因素，儿童的白内障手术不仅具有较大的危险性和操作难度，而且术后效果也不如成人手术效果满意。影响白内障手术术后效果的，主要有以下几点。（一）屈光状态婴幼儿的眼轴长度明显短于成人眼。婴儿出生时眼轴长度约为16mm,此时的屈光状态为+30.00+3500D随着年龄的增长，眼轴长度和角膜的屈光度也随之改变。1岁时，婴儿的眼轴长度和屈光度接近成人。因此，若打算在患儿1岁以前行人工晶状体植入术，选择人工晶状体的度数是一个关键的问题。（二）眼球硬度儿童眼球与成人眼的另一个重要区别在于眼组织的硬度不同。婴儿的角膜和巩膜相对成人而言较薄，角膜梯形切口较成人难做，术中眼球在房水流出后易发生塌陷
3、，若切口为无缝线小切口，术后切口自闭功能较差。儿童眼的玻璃体弹性强，后房压力较成人眼高，术中前房难以形成，手术操作空间小，易发生玻璃体溢出。另外，儿童晶状体囊膜的脆性较大，在抽吸皮质和人工晶状体植入时容易发生囊膜撕裂,从而导致术后并发症的发生。（三）术后易发生后囊混浊小于3岁的儿童，不论是何种类型的白内障，在行单纯白内障囊外摘除手术以后，3个月内几乎100%的患儿发生后发障；3岁以上的儿童后发障的发生率也明显高于成人。这是由于儿童的晶状体上皮细胞的增殖活性明显比成人高。尽管一些手术者在摘除白内障的同时作了一期的后囊截开术，但仍然有患儿的晶状体上皮细胞利用玻璃体作为支架，继续增殖扩展，从而形成后
4、发障。（四）对手术和人工晶状体的反应高于成人首先，儿童眼术后的纤维炎性渗出反应明显高于成人，大量的纤维渗出加速了虹膜和其他组织与人工晶状体的粘连，同时加速了晶状体上皮细胞的增殖；其次，人工晶状体和虹膜组织的摩擦所引起的反应也明显高于成人眼；再者，人工晶状体对眼的毒性作用对儿童眼也容易引起严重的反应。二、儿童白内障的种类儿童白内障可有先天性及外伤性等类型。先天性白内障是胎儿发育过程中晶状体发育障碍的结果。从形态学上分，先天性白内障可分为前极性、后极性、冠状、点状、板层、核性、全白内障和膜性白内障等类型。不同类型的白内障对视力的影响程度不同。如果晶状体混浊程度较轻，对视力无明显影响可以对患者进行认
5、真的随访，观察有无屈光不正并及时予以矫正，若视力障碍有明显进展，则须及时手术处理，谨防弱视的发生。外伤性白内障是儿童单眼白内障的常见原因。对其处理,须依赖于后囊和悬韧带的损伤情况以及角膜、葡萄膜、房角、眼后段是否累及。若患儿晶状体损伤程度轻，视力较好，只需密切观察。但若损伤明显影响视力，或引起眼部并发症，则需手术治疗。三、术前检查如果一个先天性白内障的患儿未被发现全身其他系统有临床表现异常，则没有必要进行广泛详尽的实验室检查来评估其白内障的发生原因。但如果患儿同时存在有代谢性疾病、性传播疾病、子宫内感染或伴有发育畸形，术前最好由儿科医生协助检查，以找出先天性白内障的真正发病原因，并进行全身其他
6、相关疾病的治疗。当一个白内障患儿前来眼科就诊时，最首要的是进行详细的眼部检查。首先可在散瞳的情况下用直接检眼镜检查眼底的红光反射以粗略地判断患儿的眼底状况。其次是评估患儿的视功能，幼小的患儿无法配合视力的检查，可以通过询问其父母与患儿是否有目光的交流来帮助判断，同时检查患儿是否有固视和跟随物体运动的能力。如果大于23个月的婴幼儿出现明显的眼球震颤往往预示着视力预后较差。彻底地检查往往需要使用镇静剂或全身麻醉后进行，可以给患儿口服水合氯醛，待其熟睡后进行检查，也可以在手术开始前全麻达成之后进行。在检查时不仅对患眼要进行散瞳后的眼前段和眼后段检查，对于单眼患者的对侧眼也必须进行散瞳后的详细检查，这
7、是因为有些单眼白内障患者的对侧眼，即使没有形成白内障，常常也可以伴有其他的发育畸形。眼前段的检查除了常规的裂隙灯检查外，还包括角膜直径的测量、眼压的测量，眼后段的检查主要用检眼镜检查玻璃体和视网膜的状况。眼部检查还包括眼轴长度和角膜曲率的测量,用以计算所需植入的人工晶状体度数。四、手术时机的选择手术是治疗白内障的最重要而有效的方法。20世纪70年代以前，对于儿童白内障曾采用非常保守的治疗方法，即用阿托品或托叱卡胺散瞳，或采用光学虹膜切除术，让患儿从混浊晶状体的周边视物。然而人们逐渐认识到光学虹膜切除术对于提高视力的作用不大，散瞳剂引起的调节麻痹也阻碍了视力的发育。因此现在公认的治疗原则是在视觉
8、发育的关键时期及早进行白内障摘除术和无晶状体眼屈光不正的矫正，避免患儿出现不可逆的视觉剥夺性弱视。要确定手术时机，首先必须正确判断晶状体混浊对视力的影响程度。34岁以下的儿童很难查视力，通常只能通过检查白内障的形态、患儿的视觉固视反射、视觉电生理的检查以及患儿对外界环境的反应能力来综合判断视力，从而决定是否手术。许多学者认为混浊直径大于3mm的白内障应及时手术，混浊部位越接近后极对视力的损害就越大。70年代的学者认为白内障手术应于患儿36个月时进行较为合适。目前认为在患儿身体条件允许的情况下应尽早手术，特别是单眼白内障的患者。国外一些学者认为对单眼先天性白内障而言，要获得术后好的视力只有在新生
9、儿期手术才有可能实现；双眼白内障患者也应尽早手术。但EIStOn和TimmS认为，生后6周是双眼视力发育的潜伏期，在此之前过早手术，并无太大必要。现在，有不少学者把出生后8周内进行先天性白内障手术作为最佳手术时间。第二只眼的手术应在第一只眼手术后2天至1周内完成，以防在手术后因单眼的遮盖而诱发形觉剥夺性弱视。对于绕核性白内障或晶状体部分混浊的患儿，应注意观察其患眼是否具有良好的视功能。倘若患儿尚有较好的视功能，可密切随访观察晶状体混浊的发展状况和是否有弱视的发生，不当的过早手术若造成并发症反而可能会导致斜视、弱视并丧失双眼视功能。前极性白内障很少形成弱视，但应注意密切随访。五、无晶状体眼的矫正
10、目前常用的对儿童无晶状体眼进行光学矫正的方法有4种：框架眼镜、角膜接触镜、人工晶状体和角膜表面镜。（一）框架眼镜它是古老而传统的光学矫正无晶状体眼的方法，对许多双眼患者既经济又安全。它配戴方便，价格便宜，镜片度数能够随患儿眼球的发育变化而及时更换，手术后可以立即配戴，无并发症，是矫正双侧无晶状体眼的重要方法。不足之处是先天性白内障术后屈光度高，镜片厚使得眼镜过重，配戴后存在影像歪曲、影像放大、视野缩小等缺点。此外，婴幼儿脸形扁平，鼻梁低，不易配戴，容易损坏，单侧无晶状体眼的患者无法耐受。（一）角膜接触镜为国外婴幼儿无晶状体眼最常用的光学矫正方法，国内目前应用还不普遍。它的优点同框架眼镜一样，可
11、以随着患儿眼球的发育而改变屈光度，特别适合于单侧无晶状体眼患儿；除了屈光度外，接触镜还可以随时改变其他参数（如镜的曲率、大小和制作材料等）；同时，1岁以内的婴儿可以很好地耐受角膜接触镜；此外，角膜接触镜是一种非创伤性的治疗方法，对眼部的损伤小，一些新型的接触镜显示出较好的耐受性，特别适合儿童配戴。但是角膜接触镜也存在着一些缺点：儿童在13岁时，很难制成合适的角膜接触镜，而且单眼无晶状体眼也不易接受接触镜，使得治疗效果不理想；在此年龄，接触镜容易丢失，造成儿童有效矫正时间的缩短；同时，1岁以后，儿童对角膜接触镜的耐受能力逐渐下降，即使使用接触镜也可能产生复视或因接触镜偏心而产生视力压抑；由于频繁
12、装取接触镜，会对儿童带来心理上的伤害；高度数的接触镜制作困难，价格昂贵，有时需要全麻下操作，种种因素使得许多患儿家长不能坚持治疗，即使继续治疗，也会因家长把大部分时间和注意力集中在接触镜上，而放松了健侧眼的遮盖治疗;另外，角膜接触镜的配戴还可能引起角膜新生血管与上皮下浸润、角膜溃疡、感染等并发症的发生。接触镜度数的选择是用接触镜治疗儿童无晶状体眼的关键，不合适的度数仍然有可能导致弱视的发生。一般幼小婴儿要求有更好的视近物能力，随年龄增长，则远视力更加重要。每个患儿配戴接触镜的度数应根据散瞳验光结果来决定，另外加上过矫量，1岁以内过矫+1.5+3.5D,14岁过矫+0.5+L5D,生后18个月时
13、开始试戴双焦镜以便近距离注视。（三）角膜表面镜这种术式于20世纪80年代被提出。它的优点是该手术为眼外手术，而且可以重复进行，还可矫正儿童角膜瘢痕所引起的散光。但这一技术只适合于大于1岁的儿童，手术费用高，需要有供体角膜，矫正度数不能随眼轴的发育而改变，术后植片水肿时间较长，导致一段时期内患眼视力不能提高,少数患者植片失败，种种不足之处使其应用受到限制，目前临床上还未广泛开展使用。（四）人工晶状体对于成人无晶状体眼的矫正，人工晶状体植入术已被公认为是最安全有效的方法。但对于儿童而言，目前仍存在较大的争议。对于年龄较大的儿童，人工晶状体的植入是提供光学矫正的最好方法。它所产生的物像不等率最小，可
14、最快速地提供术后视力重建，可提供全天的光学矫正，其性能与晶状体蛋白所形成的晶状体相似，不需摘换，即使对于配合差的儿童也可以提供合适的弱视治疗，已成为普遍采用的方法。目前，对于2岁以上的儿童，用人工晶状体植入术来矫正无晶状体眼的屈光不正已没有异议。但对于婴幼儿的应用尚存在许多争议。目前多数学者不主张为1岁以内的婴幼儿植入人工晶状体，主要原因有：患眼术后炎症反应强烈,甚至难以控制。患儿的眼轴长度及角膜曲率变化迅速，难以选择适宜的人工晶状体度数。出生后1年内，患儿的眼轴长度平均增长4mio若植入人工晶状体，眼轴及角膜曲率的变化随着年龄的增长可造成屈光不正、屈光参差和明显的影像不等，从而影响弱视的防治
15、和视觉系统的发育，使手术失去了本来的意义。目前对于1岁以下的儿童，国外许多手术者认为接触镜不失为最佳的选择。除了安全、简便外，更重要的是可根据眼球发育所致的屈光状态变化调整接触镜的度数，同时又照顾到各个时期对远、近视力的不同需要。事实证明，幼小婴儿一般都能很好地耐受角膜接触镜。待患儿年龄较大时，眼球发育已基本完成，可选择适当时机进行二期人工晶状体的植入。人工晶状体植入禁忌证包括眼球先天畸形如严重小眼球或小角膜、先天性青光眼、慢性葡萄膜炎、角膜内皮疾病、常规白内障禁忌证包括黄斑病变和视网膜脱离等。外伤性白内障一期手术时应注意外伤的情况是否构成人工晶状体植入的禁忌，同时还必须考虑到植人人工晶状体对
16、恢复视力是否有意义。六、手术方式的选择（一）前部进入法儿童的白内障手术多采用角巩缘隧道切口或巩膜隧道切口，这样可以避免虹膜前粘连的形成，切口位置一般位于上方12点钟位，也可以在颈侧。因为儿童的晶状体还没有形成核，所以用小切口结合单纯注吸就可以去除晶状体。儿童的前房通常比较狭窄，所以一般选择黏度较高的粘弹剂，这样可以更好地起到填充效果。如果瞳孔比较小并且难以散大，用虹膜牵开器的效果非常好。采用前囊的连续环形撕囊是保证人工晶状体的位置在囊袋内的关键。撕囊口应比人工晶状体的光学部直径略微小一些。儿童的前囊膜比较厚、有弹性，因此也比较容易撕向赤道部。连续环形撕囊可以先用截囊针在囊膜中央穿刺后改用撕囊镶
17、完成，也可以直接用撕囊镜一次完成。为避免撕向赤道部，很好地控制撕囊的方向，撕囊镶须重复抓捏在囊膜瓣不同的部位。撕囊过程中直径须控制在比预先设计的直径稍小一点的尺寸，由于内在弹性的关系，撕囊结束之后撕囊口的直径通常还会再自动扩大一些。如果白内障处于膨胀状态,在前囊膜穿刺完成以后白色的液体会进入前房。可以先吸除液化的皮质或用HeaIOn5粘弹剂注入前房，在晶状体前方起到填压液化皮质的作用。在水分离以后，基本上用灌注、吸引的方式就可以彻底清除皮质和软核。彻底清除所有的晶状体物质能使术后的炎症反应降低到最小程度。文献报道大于6岁的儿童术后眼内炎的发生率有所增加,所以对于这一年龄段的患儿我们倾向于保留后
18、囊膜。即使发生后发障，患儿也可以较好地配合采用YAG激光的后囊膜截开术。对于6岁以下的儿童，后囊膜环形撕囊联合前段玻璃体切除术是保证术后产生一个清晰的视轴、减少二次手术的必要手段。清除晶状体物质以后，用高黏度的粘弹剂填充囊袋，将截囊针套在粘弹剂的注射器上完成囊膜切开，尽量勿使玻璃体涌出，做开口的方式最好用撕开、划开的方法而不是向后刺穿囊膜，在后囊开口处注入粘弹剂保持玻璃体不涌出，在囊膜瓣的后部注入粘弹剂，使瓣向前进入囊袋内，用撕囊镶抓住后囊瓣，完成连续的环形撕囊。有作者用玻璃体切割器完成囊膜切除，发现比连续环形撕囊更容易控制。也有作者用粘弹剂填充囊袋之后，再做一个后囊的穿刺，将粘弹剂注入后囊膜
19、和玻璃体之间，以堵住玻璃体的出口，避免玻璃体涌入前房。不过，如果有粘弹剂存在于后囊膜之后，较难获得预定大小的撕囊直径，手术结束时，存在于后囊膜之后的粘弹剂也较难以清除，容易导致术后人工晶状体向前拱起。后囊环形撕囊的直径须稍小于前囊撕囊口直径，最好为4.Omm,至少必须大于3.0mm,而且必须清除游离的后囊瓣，否则术后有自闭的可能。用玻璃体切割器清除前段至少1/41/3的玻璃体。这一操作的目的是为了防止纤维上皮细胞沿玻璃体的前界膜长入，从而术后再次影响视轴的清晰。方法是在前房内和人工晶状体的前面注入高黏度的粘弹剂，在人工晶状体后面进行无灌注的玻璃体切除，即所谓的干切。首先，玻切器通过前囊撕囊口，
20、越过人工晶状体光学部的边缘并且通过后囊的环形撕囊口，彻底清除残留在前房、囊袋内或后囊开口附近的玻璃体，然后切除前段玻璃体。看清从后囊到后极部之间是否有永存性玻璃体动脉的存在，如果有的话应予一并切除。在眼前段充满高黏度粘弹剂的情况下，干切是很安全的。玻切结束以后，注入缩瞳剂缩小瞳孔。为了检查切口处是否有机化条索形成，从边孔伸入粘弹剂针头，在虹膜表面扫一遍，如果看到虹膜被牵动则表示前房内还有玻璃体存在。所有操作结束后必须彻底清除粘弹剂，以免引起术后眼压升高。关闭创口。H岁以下的儿童的巩膜较软、有弹性，往往很难形成一个自闭的切口，需要用10-0尼龙缝线关闭切口。11岁以上的儿童可以采用无缝线的自闭切
21、口。如果计划一期植入人工晶状体，可在术中直接将人工晶状体植入囊袋，这是减少术后后发障形成的重要措施，此外，囊膜还可以将人工晶状体与周围血管组织隔开，减少由此而产生的慢性炎症的可能性。植入的方法和成人手术相同。有些手术者提议将人工晶状体的光学部嵌顿在后囊的撕囊口内以减少后发障的发生率，具体方法是先作后囊的环形撕囊,直径比人工晶状体的直径小1L5mm,然后抓住人工晶状体的光学部，在后囊的撕囊口处交替向相反方向移动，直到光学部进入到后囊撕囊口的后部。这种方法有可能会造成前后囊的接触，引起囊袋的闭合,形成SOmmering环，但由于后囊孔缘位于人工晶状体视区的前表面而不是玻璃体前界膜，而前者是不适合上
22、皮细胞生长的，所以视轴区得以保持透明。而且，如果前囊膜的撕囊不完整的话，最好将人工晶状体嵌入后囊的撕囊口以避免将来可能发生的偏心，还可以成为房水-玻璃体很好的屏障。如果采用这项技术，则不需要进行前段玻璃体切除。但这项手术的一个潜在的危险是：如果发生屈光参差，手术置换人工晶状体的难度将会非常大。如果计划将来二期植入人工晶状体，一般前、后囊膜的残余部分已经粘连、纤维化甚至形成瘢痕组织，无法行囊袋内植入。但由于纤维膜坚韧、稳定，可提供较好的支撑，所以可以将人工晶状体植入在睫状沟内。一般不考虑植入前房型人工晶状体(anteriorchamberintraocularlens,AC-I0L)o没有行一期
23、人工晶状体植入的患儿，白内障术后须立即接受配戴角膜接触镜或框架眼镜矫正无晶状体眼的屈光不正。(二)后部进入法后部进入法需在睫状体扁平部做2或3个切口。作眼内灌注后，用玻切器彻底清除后囊膜和晶状体组织，将中央前囊膜切开。如果计划一期植入人工晶状体，剩下的前囊膜部分可以起到支撑作用。这时关闭扁平部切口，行巩膜隧道切口或角巩膜隧道切口，将人工晶状体植入眼内睫状沟处。在关闭切口之前要确定没有玻璃体残留在前房内或切口处。这一方法与前部进入法相比，有可能将视网膜色素上皮细胞带入玻璃体，导致术后远期的视网膜脱离，而且人工晶状体位于睫状沟内不如位于囊袋内稳定和安全，所以一般不常规采用这种术式，多与玻璃体视网膜
24、手术联合采用。七、人工晶状体的度数和类型的选择对于儿童无晶状体眼，在行人工晶状体植入术之前如何选择合适的屈光度数一直是争论和研究的焦点。首先，这一度数必须提供良好的屈光矫正，使患儿术后立即可以获得满意的视力以免弱视形成；其次，患眼发育以后不至于形成高度屈光不正。儿童的双眼通常处于远视状态，在继续发育的过程中，眼轴变长、角膜曲率逐渐变小，屈光状态不稳定。人工晶状体植入后与眼内组织粘连固定，很难依靠二次手术更换人工晶状体的度数。因此，理想的人工晶状体度数不仅要求能在术后近期获得较好的视力，在眼球发育完成、屈光状态稳定后，也能接近正视。在实际选择人工晶状体屈光度数时，应顾及这两个方面。有人主张为防止
25、弱视的发生，要求术后能矫正到正视，但眼球的屈光度数随着年龄的增长会有相当大的改变，眼球会变成高度近视状态，需要在成年以后再行角膜激光手术或背驮式人工晶状体植入术矫正高度近视。也有作者主张为中和以后发育中可能出现的近视，应倾向于偏远视的矫正，术后再配戴角膜接触镜或框架眼镜矫正欠矫的这部分远视，以免由于远视造成的弱视。还有作者认为，儿童人工晶状体的植入度数应与成人的平均晶状体度数（+20.00D）一样，剩余的屈光不正度数通过戴镜来矫正。Kenneth认为，对于24岁的患儿，可在矫正到相当于对侧眼屈光状态所需的度数上减去1.25D,术后给予框架眼镜或角膜接触镜矫正；对于410岁的患儿，以矫正到对侧眼
26、屈光状态所需的人工晶状体度数为标准；10岁以上的患儿，则在避免造成双眼屈光参差的前提下尽量矫正到正视。这一标准同时考虑到了患儿年龄、眼球发育以及对侧眼的屈光状态。Dahan建议，对于28岁的儿童可欠矫正视度数的10%,对于小于2岁的儿童可欠矫20%oScott等认为，对于双眼人工晶状体植入的儿童，第二术眼的屈光度数要根据第一术眼的结果来决定。对学龄儿童，第二术眼的屈光度数应较第一术眼低2D,这样，当发育完全时，能有较好的视近和视远功能，有的甚至阅读时也无须戴镜。人工晶状体材料的选择对于术后反应的大小是一个重要的影响因素。Lambert和Grossniklaus建议选择较软的人工晶状体，以免过硬
27、的律通过囊袋对虹膜根部压迫造成组织坏死。目前人工晶状体材料的不断改进，对于术后反应发生率的下降也起了一定的作用。研究表明，表面覆盖肝素的PMMA材料的人工晶状体比起以往常用的PMMA人工晶状体，有更好的生物相容性，可以明显减少儿童白内障术后晶状体表面细胞的沉积。术中尽量将晶状体植入在囊袋中，可以减小术后炎症反应的发生。但是使用这类人工晶状体的缺点是：在植入PMMA的人工晶状体时切口必须扩大，这样会增加术后潜在感染的可能性，并且加大手术引起的角膜散光。使用直角边的人工晶状体可以减少术后在瞳孔区的后发障的发生率。折叠式人工晶状体通过小切口就可以植入,可减少术后散光。一般我们不推荐在儿童中使用无角度
28、即平面褛的人工晶状体，因为会出现晶状体位置偏心、前囊混浊和囊膜收缩等一系列问题。人工晶状体大小的选择也是一个重要因素。有动物实验表明，在新生兔眼中植入一个常规大小的人工晶状体虽然可以通过扩张囊袋及机械阻遏晶状体上皮细胞的增生移行来减少后发障的发生，但可以导致明显的术后并发症诸如眼球发育的迟缓和人工晶状体褛的断裂。通过植入较小尺寸的人工晶状体可以减少术后并发症的发生。在成年患者中，对于植入囊袋内的单片式PMMA人工晶状体，一般建议选择的直径为12ioWilson报道在2岁以上的儿童，这样一个大小的人工晶状体同样适用。在小于2岁的儿童，他推荐使用直径为IOmnI的人工晶状体，尽管在这一年龄组的儿童
29、，测量囊袋直径所得到的结果是7mm,但是儿童的囊袋具有较强的弹性，可以在一定程度上耐受直径稍大的人工晶状体。八、术后常规处理术后的眼内炎是最严重的并发症之一。最好在手术过程中预防性地使用抗生素。国外作者建议用InIg先锋霉素V溶于0.Ind的生理盐水中，在手术结束时注入前房，在新生儿则用0.5mg足够了。Buratto不建议在白内障手术过程中常规性地在灌注液中加入万古霉素，认为这样会增加患儿黄斑囊样水肿的发生率。但有人将400OU万古霉素加入50Ond灌注液用于儿童白内障手术，并未发现上述并发症发生。婴幼儿术后不宜常规使用保护性的眼罩，以免不可逆性弱视的发生。术后儿童的眼睛与成人相比更容易发炎
30、，可立即开始局部应用可的松眼液，使用时间超过1个月，每天使用45次，同时常规使用散瞳剂（1%托嗽卡胺）数周。术后对患儿的密切随访要持续到起码7岁左右。在出生后1个月左右接受手术的患儿，随访时间更要延长，因为新生儿术后继发性青光眼的发生率相当高。如果是单眼弱视的患儿，而且屈光间质清晰，术后立即开始遮盖训练治疗弱视。对于双眼白内障的患儿，应在1周内进行另眼的手术。九、术后并发症的治疗除了和成人白内障术后相同的常见并发症外，儿童白内障术后更容易发生以下并发症。（一）后发障瞳孔区的混浊是婴幼儿患者最严重的术后并发症之一，因为这很快会引起不可逆的剥夺性弱视。混浊的原因主要是由于残存的晶状体上皮细胞、虹膜
31、色素细胞和巨噬细胞受炎症介质刺激后增殖并发生成纤维细胞的化生，沿后囊表面延伸并收缩的结果。即使已经行了后囊环形撕囊术的患儿，在术后数月内也仍旧可以发现晶状体上皮细胞在玻璃体表面生长。行后囊环形撕囊联合前段玻璃体切除手术可以较好地避免术后发生后发障。如果已有后发障形成，混浊程度较轻且患儿较配合的，可用Nd：YAG激光予以截开。如果在混浊形成数月之后才发现，此时后囊膜已经机化相当明显，用YAG激光往往难以截开，必须行全麻下的后发障切除术。将高黏度的粘弹剂从角巩膜缘穿刺口注入前房后，从扁平部做切口,用穿刺刀从人工晶状体后方切开中央的混浊，用干切方式切除长在瞳孔区的晶状体上皮细胞。（二）继发性青光眼继
32、发性青光眼在白内障患儿术后是一种很常见的并发症。其病理生理机制尚未完全明确。可能与葡萄膜炎、玻璃体物质进入前房以及残余的晶状体物质融合形成SOenInlering环导致房角关闭有关。眼压升高可以导致新生儿角膜水肿、眼轴迅速增长和角膜直径的迅速增大，严重的一过性高眼压可造成不可逆的视功能损害。当进行性炎症引起瞳孔阻滞和虹膜膨隆时，会引起急性青光眼的发生。通常虹膜周边切除术足以解决。无晶状体眼的青光眼可以用联合丝裂霉素的小梁切除术来控制眼压。必须牢记的一点是：如果患儿是在出生后1个月行的白内障手术,必须终生随访眼压。（三）葡萄膜炎与膜形成葡萄膜炎是人工晶状体植入术后最常见的并发症，儿童术后的炎症反
33、应往往比成人明显，年龄越小，出现越早，越难以处理。炎症反应可表现为人工晶状体表面的细胞和色素沉积物，前房内纤维素样渗出，晶状体前后膜和虹膜后粘连等。瞳孔区机化膜和虹膜后粘连的形成不仅影响视力，还可导致继发性青光眼、人工晶状体移位、瞳孔夹持等并发症。外伤性白内障患儿术后渗出反应明显比先天性白内障患儿重而且持续时间长。葡萄膜炎发生的机制是由植入的人工晶状体激发的免疫反应、残留的晶状体物质和上皮细胞、血-房水屏障的破坏和对侧眼有白内障手术史等多种因素引起。彻底清除前房内晶状体物质和玻璃体，将人工晶状体植入囊袋内，使用表面经过肝素处理的人工晶状体，手术者操作轻柔以及术前全身应用抗前列腺素类药物均可减轻
34、炎症反应。术后反应可通过静脉滴注和局部频繁点用皮质激素来控制。对于人工晶状体表面不能吸收的机化膜，可使用YAG激光沿瞳孔缘将其击穿。（四）瞳孔的偏心白内障的创口有时会引起虹膜的前粘连从而继发性地引起瞳孔的偏心。如果视轴被虹膜遮盖了，则有必要尽快恢复瞳孔的位置或者用Nd：YAG激光或手术方式再造一个瞳孔。（五）人工晶状体移位、偏心和夹持后房型人工晶状体植入后偏心较多见，经常发生沟-袋综合征，即一个褛在囊袋中，另一个律在睫状沟中。这种情况往往需要手术调整人工晶状体的位置。连续环形撕囊可以确保人工晶状体植入在囊袋内，从而减少移位、偏心和夹持。术后早期散瞳容易发生瞳孔夹持。一旦发生，应用强效散瞳剂拉开瞳孔缘与人工晶状体表面的粘连，夹持解除后随即仰卧位缩瞳，也可YAG激光打开虹膜粘连。（六）迟发性眼内炎感染性眼内炎是所有内眼手术中最严重的并发症，可带来破坏性的后果。植入人工晶状体引起眼内炎的病原体可能来自湿式灭菌，也可能与灌注液污染有关。在囊袋内的微生物，对体外实验敏感的抗生素可能不敏感。在治疗方面，应全身应用抗生素、皮质激素结合玻璃体腔内注射抗生素，必要时取出人工晶状体。
