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1、眼科视觉电生理检查操作技术视觉电生理检查是通过视觉系统的生物电活动检测视觉功能，是一种无创性、客观性、视功能检查方法，包括眼电图(EOG),视网膜电图(ERG)以及视觉诱发电位(VEP)检查法。外界物体在视网膜成像，经光电转换后以神经冲动的生物电形式经由视路传导到视皮层，形成视觉。视觉电生理检查适用于检测不合作的幼儿、智力低下患者及诈盲者的视功能；可分层定位从视网膜至视皮层的病变；在屈光间质混浊时亦可了解眼底有无严重病变；选用不同的刺激与记录条件,还可反映出视网膜黄斑部中心凹的局部病变，对视杆细胞和视锥细胞的功能状况进行检测。(一)眼电图法眼电图(EOG)是测定随着明适应和暗适应状态改变或药物
2、诱导而使眼球静息电位发生改变的规律性变化，主要反映视网膜色素上皮和光感受器的功能，也用于测定眼球位置及眼球运动的变化，及黄斑部营养障碍性疾病的诊断和鉴别诊断，药物中毒性视网膜病变的诊断和视网膜变性疾病的诊断、用于眼球运动障碍的检查。1.基本技术(1)使用带有局部光源的全视野球，水平注视点夹角为30oo(2)电极使用非极性物质，如氯化银或金盘皮肤电极。电极电阻VlOkQ。(3)光源为白色，光的亮度用光度计(Photometer)在眼球所在位置的平面测量。(4)使用交流电放大器时，高频截止为IOHz或更高(但要低于50HZ或60Hz),低频截止(Lowfrequencycutoff)为0.IHz或
3、更低。(5)放大器应和被检者隔开。(6)记录信号时，监视器显示原始波形，以此判断信号的稳定和伪迹等。2.检查前准备(1)可以散大被检者瞳孔或保持自然瞳孔。(2)电极置于被检者每只眼内外眦部的皮肤，接地电极置于其前额正中或其他不带电的位置。(3)向被检者说明检查过程，嘱其跟随两个固视点的光的交替变换而往返扫视。(4)变换频率在0.2O.5Hz(每12.5s变换1次),不能坚持的少数被检者可将扫视放慢到每分钟1次，每分钟测定1次电位的谷和峰。3.检查步骤(1)预适应：被检者开始暗阶段检测前30min应避免日光、检眼镜或荧光血管造影灯光的照射，并在自然的室内光线下至少适应15min,预适应光保持在3
4、570ed11)2o(2)暗适应阶段1)暗谷：测量暗谷电位时，关闭室灯，在暗中记录15minEOG值。最小的电位值为暗谷，常发生在1112min,也可稍前或稍后些。2)暗基线：建立暗基线要求暗适应至少40min,在进入明适应前5min开始测量EOG值。(3)明适应阶段：打开刺激光直到出现光峰、信号振幅开始下降时记录EOG。如果光峰不出现，记录应持续20min,以免丢失延迟出现的光峰。背景光照明依据瞳孔状态不同而调整：自然瞳孔时，刺激光强固定在400600cd11)2范围内；瞳孔散大时，刺激光强固定在50100Cd/in?范围内。4.测量(1)扫描振幅：测量EOG振幅波时，要注意识别信号伪迹，过
5、度注视会引起过大的信号伪迹，使用交流电会引起衰减的信号伪迹。建议取稳定值。(2)光峰/暗谷比(Arden比)：测量明适应阶段的最高值(光峰)与暗适应阶段的最低值(暗谷)的比值，对于常发生的无规律变化值，通过对曲线“平滑”处理，确定真正的谷值和峰值。(3)光峰/暗基线比：暗基线值为暗适应过程中稳定基线的平均值，光峰为测量明适应阶段的最高值。光峰/暗基线比低于Arden比。(4)检查的注意事项1)各实验室应建立自己设备的正常值范围。2)不使用过大的电极，避免其对被检者皮肤的影响。3)在电极置放皮肤前用乙醇或导电膏清除皮肤上的油性物质。4)使用完毕后要清洗电极。临床上视网膜色素变性、维生素A缺乏性病
6、变、全色盲、药物性病变、视网膜脱离、脉络膜病变等，其色素上皮、感受器组织受到损害，EOG光峰可降低，Arden比降低，严重者可为平坦波形。(二)视网膜电图法视网膜电图(ERG)是视网膜受光刺激后，在视网膜上节细胞电冲动之前从角膜电极记录到的视网膜电反应。它代表了视感受器到无长突细胞的视网膜各层的电活动。将一接触镜式的特制电极置于被检者角膜上，另一皮肤电极放置于靠近其眼球后部的眶缘部分。当视网膜受到瞬间的闪光刺激时，通过适当的放大装置将视网膜的电位变化记录下来，即为视网膜电图。ERG又分为闪光视网膜电图(FIaSh-ERG,FERG)图形视网膜电图(PatternERG,PERG),闪辉视网膜电
7、图(FliCkerERG)和多焦点视网膜电图(MultifocalERG,mERG)o闪光视网膜电图以闪光作为刺激，主要反映神经节细胞以前的视网膜细胞状态；图形视网膜电图以图形作为刺激,主要反映视网膜神经节细胞层的状态，二者结合起来会更加全面地反映视网膜各层细胞的功能状态。多焦点视网膜电图(mERG)是采用伪随机的二进制m-序列的输入-输出系统，在同一时间内对视网膜多个部位进行高频刺激，由体表电极记录反应，经过计算机程序处理与分析，得到对应于每一被刺激区域的局部反应波形，而且可用立体三维伪彩图像反映视网膜的功能。进一步分析mERG的时间和空间非线性成分，可以了解视网膜不同层次的状态。1.闪光视
8、网膜电图检查(1)基本技术1)闪光ERG(FERG)必须用全视野球刺激。2)记录电极采用角膜接触电极，皮肤电极用银-氯化银脑电图电极。3)参考电极可装配在接触镜-开睑器内，接地电极必须放在无关点上接地，如额部或耳部。4)记录选用的标准刺激光(Standardflash,SF)强度为在全视野凹面上产生L53.0cd/(sm2)的亮度。标准化要求将SF按O.251og梯度减弱31og单位范围。明适应的背景照明要求在全视野内产生至少17-34cd/(sm2)或(5-10fl)的照明度。5)放大器和前置放大器的通频带范围为0.3300Hz。前置放大器输入阻抗至少为1m。放大器导线必须与受检者保持一定距
9、离。(2)检查前准备1)充分散大瞳孔：用托叱卡胺或去氧肾上腺素(新福林)滴眼液滴眼至瞳孔直径为8mmo2)在暗室中适应至少20mi11o3)在暗红光下放置ERG电极。4)滴用表面麻醉药，放置角膜接触镜电极。5)嘱被检者向前注视指示灯，保持眼位。(3)测量：一个完整的闪光ERG检查应包括暗适应状态和明适应状态两个状态，先测暗适应状态，后测明适应状态。1)暗适应状态：是记录视杆细胞反应、最大反应和OPso视杆细胞反应：低于白色SF2.51og单位的弱刺激反应。最大反应：由SF刺激产生，为视网膜视锥细胞和视杆细胞综合反应。OPs:由SF刺激获得，将高通(high-PaSS)放在75IOoHz,低通(
10、low-pass)选择300Hz,刺激间隔15s,取第2个以上的反应或叠加反应。2)明适应状态：记录单闪光视锥细胞反应和30HZ闪烁反应：单闪烁视锥细胞反应：背景光为1734cd/(sm2)(510fl),可抑制视杆细胞，经IOmin明适应后，用白色SF刺激即获得视锥细胞反应。30HZ闪烁反应：在记录单次闪光视锥细胞反应后,使用相同的背景光和SF刺激，每秒钟闪烁30次，弃去最初的几个反应，在稳定状态时测量振幅，30HZ闪烁反应用于测定视锥细胞功能。(4) ERG各波的振幅和峰时值1) a波和b波：a波振幅是从基线测至a波的波谷；b波振幅是从a波的波谷测至b波的波峰。a、b波的峰时值是从闪光刺激
11、开始到波峰的时间。2) OPs：OPs振幅测量方法较多，目前绝大多数方法是在ERG的b波上先画出每个OPS小波的基线，再测量其高度，称“两脚规测量法”。较准确的测量是将ERG波形用傅里叶变换进行频谱分析，根据OPS在频域的分布，采用滤波技术去掉a、b波后再测量。(5)将检查结果存盘并打印。(6)摘下所有电极，予被检者眼部滴用抗菌药物滴眼液。(7)检查的注意事项1)各实验室要建立自己仪器的正常值。2)先用乙醇清除被检者皮肤的油脂后，再安放皮肤电极。3)散大瞳孔至8mm以上，如瞳孔不够大会影响a波和b波振幅的大小。4)放置角膜电极后，务必保持角膜与电极之间无气泡。5)每次检查完成后，应将所用的电极
12、及时清洁。临床上如Leber先天黑朦、视网膜发育不全、视网膜色素变性、视网膜脱离等疾病时ERG可有不同类型的改变。3) 图形视网膜电图检查(1)基本技术1)选用DTL角膜电极。2)将DTL电极置于被检者下穹隆部。3)参考电极置于检测眼外眦部或题部皮肤。4)作单眼记录，叠加次数100次，以减少噪声干扰和伪迹。(2)检查前准备1)检查前，嘱被检者全身放松，但要精力集中。2)记录PERG时被检者瞳孔保持自然状态。3)矫正屈光不正，使其能看清刺激器。4) PERG从视网膜中心凹和中心凹旁引出，刺激图形如果在视网膜上聚焦好，引出的振幅就大。(3)测量1 )P-so波振幅高度的测量是从基线或从一个负相波谷
13、(N9s)向上到波峰。2 )N-gs波振幅高度可从基线或P-so波峰向下到波谷。3）各波潜伏期均从光刺激开始到各波的波峰或波谷的时间，称峰时间。4）稳态反应测量峰谷值，或用傅里叶变换测量功率。（4）将检查结果存盘并打印。（5）摘下所有电极，予被检者眼部滴用抗菌药物滴眼液。（6）检查时注意事项1）各实验室应建立自己的正常值。2）结果的变异较大。3）如被检者角膜和结膜有急性炎症时不能进行检查。4）电极安放在皮肤前用乙醇清除皮肤的油脂。3 .多焦视网膜电图检查（1）检查前准备1）用托叱卡胺或去氧肾上腺素滴被检眼以充分散大瞳孔至直径8mmo2）滴用表面麻醉药。3）安放角膜接触镜双极电极。地电极置于被检
14、者耳垂或额正中。4）嘱被检者在检查时注意力集中，注视屏幕中央标记。（2）测量1）振幅：所选定区域（六环、四象限、多位点等）a、b波的振幅（nV）,a、b波单位面积的平均振幅（nVdeg2）。2)潜伏期：所选定区域a、b波的潜伏期(ms)。(3)记录和保存检查结果。(4)摘下所有电极，予被检者眼部滴用抗菌药物滴眼液。(三)视觉诱发电位检查视觉诱发电位(VEP)是在视网膜受闪光或图形刺激后，在视皮层枕叶视觉中枢诱发出来的生物电。反映了视网膜、视路、视觉中枢的功能状态。分为闪光视觉诱发电位(fIash-VEP)和图形视觉诱发电位(pattern-VEP)o图形视觉诱发电位是最常用的检查方法。1.基本
15、技术(1)电极：使用ERG盘电极。记录电极放置在被检者枕骨粗隆上方2.5cm处的O2位，参考电极放置在鼻根上12Cm处的FZ位、耳垂或乳突处，地电极放置在另一侧耳垂或乳突处。如用双通道或多通道测定，记录电极也可置于01和。2位(分别在。2位左右各2.5cm处)。(2)刺激方式1)图形刺激：使用瞬态翻转图形VEP。记录系统的带通为O21.OHz、200300Hz；分析时间为25OnIS,也可用500ms；叠加次数100200次。刺激野20。，方格为50,对比度70%,平均亮度接近30cd11)2,翻转间隔时间为0.5s。平均亮度取刺激屏中心和周边几个位置亮度的平均值。2)闪光刺激：使用筑光或发射
16、二极管作刺激光源，亮度5cd(sr112),如屈光间质混浊时亮度可达50cd(sm2)o背景光亮度为3cd(s112),如屈光间质混浊时亮度可达30cd(sm2)。刺激间隔为1s。对于屈光间质混浊的患者，闪光刺激常选用7.5HZ以上的稳态反应。2.检查前准备(1)保持瞳孔自然状态。(2)矫正被检者屈光不正。(3)在电极安放的皮肤部位用乙醇去脂。(4)测量安放电极处皮肤的电阻，要求电阻VlOQ。(5)嘱被检查者全身肌肉放松，注意力集中。3.测量(1)潜伏期：从刺激开始到反应波峰的时间。临床研究的主要参数是P波潜伏期，由于正常情况Pl波潜伏期接近100ms,故称Po波。(2)振幅：即峰谷电位高度，
17、临床主要测定Pio波振幅。(3)方格视角计算公式为1视角时，B=(57.3W)/D式中B为视角，单位为分，W为格子宽带，单位为mm,D为格子到角膜的距离，单位为mm。(4)空间频率计算公式为F=601.4W式中F为周/度，W是图形的宽度，单位为分。(5)对比度计算公式C=(Lx+Lm)XlOO式中C为对比度，LX为最大亮度，Lm为最小亮度。4 .检查的注意事项(1)给被检者佩戴合适镜片，矫正视力到最佳状况。(2)提醒被检者检查时注意力集中，注视视标。(3)置放皮肤电极前用乙醇或导电膏清除皮肤上的油性物质，电极用后要清洗。(4)检测VEP应在未用缩瞳药或散瞳药下进行。(5)矫正视力低于0.3者应查闪光VEP,矫正视力高于0.3者应查图形VEP。(6)检查环境应安静，避免分散被检者的注意力。(7)针状电极应当一次性使用，或经高压灭菌后重复使用，银盘电极均应氯化以防止伪迹。临床上用该检查判断视神经、视路疾患；鉴别伪盲；监测弱视治疗疗效；判断合并皮质盲的神经系统病变的婴幼儿的视力预后；判断婴儿和无语言能力儿童的视力；对屈光间质混浊患者预测手术后视功能。
