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1、一、前言：糖尿病酮症酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，是常见急症之一,诱发DKA的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素，如脑血管意外等情况应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。此病具有起病急、变化快、病情重的特点，可引发心肌梗死、脑水肿、肾功能衰竭，败血症等并发症，治疗不及时可导致昏迷休克甚至死亡1。我选择此病例作为书写对象是因为：该患者是本身患左侧丘脑脑出血病，血糖升高，出现神志的改变，在临床中容易混淆
2、是脑出血的加重，而使DKA没有及时发现，而使患者的病情进一步加重。为此，我选择该病例进行个案护理，认真学习该类疾病的相关知识，以指导今后的临床护理工作。二、患者资料：个案描述：患者女，79岁，4/3突发不能言语伴右侧肢体无力，呼之无反应，但有睁眼，刺激会有皱眉等，我院急诊头颅CT提示：左侧丘脑脑出血，脑萎缩，多发性脑梗塞。收住神经内科，9/36:14患者心率170次/分，血糖高，值为Hi,血压：11386mmHg,神志浅昏迷，压眶刺激下有痛苦表情，8:30危急值报告：CLU葡萄糖（干）40.73mmolL,K,钾（干）7.06mmolL,复查CT后不考虑脑出血引起的神志改变，血糖高，血酮阳性，
3、渗透压增高，考虑高血糖高渗透性昏迷伴酮症酸中毒，为加强进一步治疗，于14:41转入我科，转入诊断：1高血糖高渗性昏迷伴酮症性酸中毒,2高血钾症，32型糖尿病，4脑出血。自发病以来精神差，未进食，未解大便，小便失禁，体力下降，体重无明显变化。入科时，患者呈昏迷状，对痛刺激有反应，对言语无反应，GCS3分，气促，心率波动Ilo-160次/分，血压波动于90-140408OmmHg,呼吸24-40次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径为Imm,对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及少量啰音及痰鸣音，律不齐,腹软，双下肢无浮肿，四肢肢体肌力0级，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性，双侧痛觉减退，无颈抵抗。入科后即予特级
4、护理，停留右侧锁骨下深静脉导管，脱水降压，营养神经，预防感染。3-1002：26呼吸急促，血氧波动85%-90%,心率波动在150-170次/分，予纤支镜下经鼻停留气管导管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV+PEEP,VT:420,FiO2：60%,PEEP：4cmH2O,间有气促，SaO298-100%,血压波动于90-1295085,mmHg,心率104J70次/分，出入不平衡。入院后主要用药：静滴甘露醇脱水降压，鼻饲络活喜降压,可达龙和康忻降心率，静推速尿利尿，静滴补钾，微泵静推胰岛素降血糖，静滴奥维加护胃，静滴开顺化痰，静滴哌拉西林舒巴和甲磺酸左氧氟沙星抗感染等。既往史：99年脑
5、出血，经治疗后遗留右侧肢体无力，不能自行站立、行走。有高血压病史，具体不详。有乳腺手术及肾切除手术，具体不详。否认“糖尿病”史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。三、辅助检查：（一）、CT：4/3急诊CT示左侧丘脑脑出血，脑菱缩，多发性脑梗塞。9/3CT提示脑内多发性腔隙性脑梗死；2双侧脑室伴脑白质变性改变；3脑菱缩（二）、B超：13/3行肝胆胰彩超示：肝右叶肝内胆管结石，胆囊泥沙样结石并慢性肝囊炎。13/3行双肾彩超示：右肾切除术后；左肾多发囊肿。13/3下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化及钙化斑形成。（三）、心电图：9/3行心电图检查示：1、快速性心房颤动2、左心室肥厚伴劳损。（四）、胸片
6、：5/3行胸片检查示：胸廓对称，气管居中，纵隔不宽。双侧肺野清晰，肺纹理走向规则，未见实质性病变：心影大小形态正常，主动脉增宽，结部钙化。（五）、检验结果：日期2015-3-112015-3-122015-3-13白细胞计数21.15l7L20.64109L17.78109L红细胞计数4.71012L4.5I0,2L4.51O7L血小板计数83107L98107L98107L血红蛋白158g/L127gL150g/LPH7.537.517.492PaCO233.3mmHg36.9mmHg35.7mmHgPao2106mmHg96.4mmHg112mmHgKET酮体阴性阴性阴性HC0327.7m
7、mol/L30.2mmolL28.5mmol/LBE6.4mmol/L3.2mmol/L3.3mmol/LCREA173.1umol/L183.8umolL104.5umol/LGLU8.1mmol/L9.59mmol/L8.6mmol/Lmsm342.2kg326.7kg328.3kgK3.67mmol/L3.15mmolL3.23mmol/LNa158.6mmolL158.6mmolL153.9mmol/LCl119.5mmol/L118.2mmol/L119.2mmol/L（六）生命体征:B期2015-3-112015-3-122015-3-13体温（C）3737.238.8脉搏（次/分
8、）1047282呼吸（次/分）262324血压106/70176/89119/65(mmHg)四、选用从头到脚护理评估模式的理由:从头到脚评估法是：重症监护病房护士常用的一种标准评估方法。指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估。这个方法让护士有方向、有系统地全面评估病人。能关注到患者身体各个部位的细微情况，包括生命体征、管道、术伤口、皮肤，使用仪器等等，有效地避免了因检查不到位，没有及时发现患者的存在、潜在问题,让临床诊疗、护理工作得以顺利开展。五、健康评估及存在问题：1、评估：本人分别于20153UA班2015312A班,2015.3.13A班,对此个案进行护理,应用“从头到
9、脚”评估方法对患者进行评估，并以系统形式归纳患者情况，现汇报如下:系统评估问题神经系统患者体温波动在36.4-38.9C,GCS评分5分，G3VTM1,双侧瞳孔等圆等大，直径约1.5mm,左侧对光反射灵敏，右侧对光反射消失。双眼结膜无出血。四肢体肌张力高，四肢肌力为1级，巴氏征阳性，颈软，布氏征阴性。1、体温过高：与中枢性发热、肺部感染发热有关3、有继发脑疝的可能：与脑出血、脑水肿及血压高有关呼吸系统经鼻停留气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV+PEEP,FiO245%,PEEP4cmH2O,间有气促、呛咳，呼吸波动在22-35次/分，SaO298-100%从气道可吸出中量黄白粘稠痰
10、，口鼻腔可吸出较多分泌物。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿啰音。因停留气管插管，无闻及呼气中出现烂苹果味。1清理呼吸道低效：与痰多粘稠、气道湿度减低和无力咳嗽有关心血管系统患者心前区无隆起，心率波动在66-142次/分，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。CVP波动10-14cmH20,鼻1有继发中心静脉导管相关血流感染的可能：与静脉穿刺口异常、白细胞升高等有关饲络活喜下血压波动在120/65-17689mmHg,鼻饲康忻下心率波动在65-95次/分。右锁骨下停留深静脉导管，穿刺口红肿，穿刺口周围有黄脓点，双下肢皮温凉，足背动脉弱。下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化及钙化斑形
11、成。2有心脏骤停的可能:与心律失常有关3潜在并发症：血栓形成消化系统留置胃管予营养液瑞代100Oml持续胃管注入，肠鸣音正常，无胃潴留，腹软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，11/3予开塞露纳肛后排大便一次，量约120克。便秘：与进食少、长期卧床活动少有关泌尿系统留置尿管引出淡黄色尿液，24小时出入量不平衡，静推速尿40mg下，尿量约2086mlO尿常规无异常，泌尿系统B超检查示左肾多发囊肿。潜在并发症：慢性肾衰竭与水、电解质、酸碱平衡失调有关皮肤全身皮肤完整，无黄染、无出血点、无破损、右手中度水肿，予抬高，受压皮肤易潮红，压之可褪色，双下足皮温下降，足部趾甲发绡，无缺血性溃疡、坏疽。1、
12、有发生压疮的危险：与体液过多致皮肤水肿、长期卧床、血运不畅、机体抵抗力下降有关内分泌与代谢持续胰岛素微泵静推下血糖波动在5.8-16mmolLo水、电解质、酸碱平衡失调家庭经济支持患者不能配合交流,家属因经济的原因，对患者的后续治疗不积极2、问题确认:根据以上的评估结果，按照问题的轻重，缓急进行排序，该患者存在的主要护理问题如下：1、有继发中心静脉导管相关血流感染的可能：与静脉穿刺口异常、白细胞升高等有关2、清理呼吸道低效：与痰多粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关3、有继发脑出血、脑疝的可能：与脑出血、脑水肿，血压高有关4、有发生压疮的危险：与体液过多致皮肤水肿、长期卧床、血运不畅有关5、便秘：
13、与进食少、长期卧床活动少有关6、潜在并发症：肾衰竭与水、电解质、酸碱平衡失调有关六、护理诊断和护理计划：以下对患者主要的4个护理问题进行评价护理问题1有继发中心静脉导管相关血流感染的可能：与静脉穿刺口异常、白细胞升高等有关护理目标患者无发生中心静脉导管相关血流感染护理干预及时将静脉导管情况告知主管医生。严格按照无菌要求，予冼必泰消毒穿刺口、周围皮肤及导管，静脉导管穿刺口保持干洁，每班予消毒及更换敷料，有渗液渗血或敷料松脱时要及时消毒和更换敷料。遵医嘱予沙袋压住穿刺口，减轻肿胀，密切观察受压皮肤的情况。接触患者的静脉导管时要做好手卫生，上补液时要做好手卫生。翻身时注意导管的固定，防止导管意外脱出
14、。评价（3月13日）患者静脉导管穿刺口无红肿，穿刺口无渗液无渗血，穿刺口周围脓点已干洁护理问题2清理呼吸道低效：与痰多粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关护理目标患者气道通畅护理干预密切观察患者呼吸、痰鸣音、血氧等情况，给予患者床头抬高20固定好气管插管的位置，密切观察呼吸机的湿化温度。呼吸机管道的冷凝水要及时倾倒，防止冷凝水倒流入气道，引起呛咳，患者呛咳时，要及时打开气道，防止气压伤，及时评估呼吸机的湿化效果。给予雾化前和雾化后都要吸净痰液和口鼻腔的分泌物，定时翻身拍背，按需吸痰。评价（3月13日）患者气道通畅情况可，由SIMV模式调为PSV+PEEP模式，气促较前好转、血氧情况好护理问题3有继
15、发脑出血、脑疝的可能：与脑出血、脑水肿，血压高有关护理目标没有发生脑疝，发生能及时发现密切观察患者神志，瞳孔及生命体征的变化，并作好记录。保证护理干预静脉通路通畅，以便脱水、降压药的应用。保证胃管通畅，以便口服降压药物的应用。卧床休息，抬高床头15-30度，护士给予患者翻身时动作轻柔，减少刺激。遵医嘱合理调节降压药，勿使血压波动大。评价（3月13日）患者神志清醒，GCS评分6分，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,左侧光反射灵敏，右侧反射迟钝。无继发脑出血、脑疝的表现。鼻饲络活喜下血压控制在11965mmHg左右。护理问题4有发生压疮的危险：与体液过多致皮肤水肿、长期卧床、血运不畅、机体抵抗力下降
16、有关护理目标无发生压疮护理干预使用气垫床，予Q2h翻身护理，摆好各肢体的功能位，受压皮肤予赛肤润外涂，密切观察皮肤颜色变化。右手水肿予枕头抬高，减少右侧手臂测血压。双下肢注意保暖，但禁止热敷，在床头做好标识并做好交班。Q2h摸足背动脉的搏动并做好记录，做好皮肤护理，保持床单位干洁、平整。大便后及时清理大便，并注意保持肛周清洁及做好皮肤防护。遵医嘱使用利尿药。评价（3月13日）患者无发生压疮，右手水肿较前减轻，双下肢皮温较前暖，无水肿七、患者预后：目前患者神志清醒，GCS评分为6分，G4VTM1,四肢肌力为1级，四肢肌张力高,双侧巴氏征阳性，颈软，布氏征阴性。体温波动在36.7-37.8,通气模
17、式已调整为PSV+PEEP,气促较前好转，鼻饲康忻下心率76-121次/分、，血压鼻饲络活喜的情况下可有效控制在120/75mmHg左右，胰岛素微泵静推维持下，血糖波动在7.2-13.8mmolL,更改呼吸机模式后，血氧维持可，予择期停机，继续加强抗感染，改善心脑循环支持治疗，维持水、电解质平衡。八、总结及反思：从头到脚评估法适合应用于评估脑出血并糖尿病酮症酸中毒的患者。在评估前，要充分了解患者的病史，目前病情，辅助检查，检验结果，生命体征，主要用药，使用仪器等，然后有计划地进行从头到脚细致的评估，评估后按系统归纳总结患者的主要护理问题和潜在问题，然后制定护理目标和干预措施，最后作综合的评价。
18、通过护理此病人，我觉得在护理中要做到：定期到患者床边巡视，密切观察其神志、瞳孔、生命体征的变化，准备记录24h出入量。每2h到床边进行呼唤治疗。定时监测血糖并调整胰岛素用量，注意胰岛素的速度是否与医嘱相同，防止过快引发低血糖或过慢影响降糖效消酮疗效。保持呼吸道通畅，做好气管插管的护理，管道的固定，管道加温加湿的效果观察，注意抬高床头，加强口腔护理，预防溃疡，预防深静脉血栓，预防VAP的发生；长期卧床患者，血压循环较差的患者，要做好皮肤护理，预防压疮的发生,要预防性使用敷料，保护皮肤。注意病房温度、湿度适宜，。翻身时动作要轻，轻动头部，及时更换汗湿衣服，保持床单位清洁，平整，使患者处于舒适卧位，定时翻身。在病情稳定的情况下，可予肢体的功能被动锻炼，促进肢体肌力的改善，预防足下垂等。加强口腔护理，积极预防感染，治疗过程中要避免并发症的发生，有效提高患者的治愈率。九、参考文献：杨丽.51例糖尿病酮症酸中毒患者的病情观察及临床护理分析.求医问药，2013,11(02)：524525黄如训，苏镇培.脑卒中M。北京:人民卫生出版社,2001:12821293刘良红，陈敏华，付丹.高渗性高血糖状态合并糖尿病酮症酸中毒38例的护理J.护理与康复，2010,9(6):482283
