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1、经导管主动脉瓣置换术在主动脉瓣反流患者中的应用进展GWICC2023从全球来看，自2002年Cribier教授完成全球第一例人体TAVR手术的20年来，随着器械的创新、技术的精进和循证医学的推动，TAVR在全球范围内快速推广应用，使得130多万患者获益。据报道截至2022年10月31日，中国大陆地区TAVR手术量累计达22783例。TCT2022报告指出：在全美65岁以下接受主动脉瓣置换术的患者中TAVR占比逐年增加，2021年占近半数（47.5%）。在我国瓣膜性心脏病患者中，单纯主动脉瓣反流（AR）病变数量是单纯主动脉瓣狭窄病变数量的2倍、占瓣膜病患者总数的10.64%,退行性是主要原因。接
2、近50%的AR患者尚未接受有效的治疗。2015年有报道提示80岁以上有症状重度AR患者的干预率为0%。 Isolated AS Isolated AR AS and AR Isolated MSIsolated MR MS and MR? Right-SidedVHD Multiple VHDAmongSevereSymptomaticPatientsIooo%190.0%-80.0% -z=ed 3Jo 8% UOUJ2U Wfiu.iwd 3Jo Wea UOHUdAJW- kp单纯主动脉瓣反流的特点AR主要由主动脉瓣本身病变、主动脉根部疾病所致。根据发病情况分为急性和慢性两种：急性AR体
3、现为感染性心内膜炎、胸部创伤导致主动脉瓣破裂或急性脱垂、主动脉夹层血肿、主动脉瓣狭窄治疗后并发症。慢性AR体现为主动脉瓣本身病变（比如风湿性心脏病、先天畸形、主动脉瓣脱垂、老年退行性主动脉瓣钙化等）、主动脉根部扩张（瓣环扩大导致的相对关闭不全）。轻度AR中度AR度AR射流宽度左心室流出道的25%左心室流出道的25%65%左心室流出道的65%反流容枳15nnl反流分数50%严重急性反流患者，若没有及时接受手术治疗、常死于左心衰竭。慢性反流患者的无症状期长,10年死亡率为34%（每年4.7%）,一旦症状出现后，病情便迅速恶化，未经治疗的单纯AR患者每年死亡率增加10%-20%;NYHA11IIV级
4、，死亡率将进一步增加至每年24.6%,严重左心衰竭者2年内死亡率约50%,心绞痛者5年内死亡率约50%oAR发病机理前期左心室容积和压力负荷过重，第二阶段为左心室功能保留的代偿性严重AR;第三阶段为进行性左室舒张和收缩期压力增加，最终美国超声协会对单纯主动脉反流的机制分型TAVR在AR中的难点药物治疗:可暂时缓解非基础疾病的症状（仅对轻度/重度AR有效）;6个月全因死亡率约为23%;外科手术瓣膜置换：不适合外科手术风险高患者；合并症通常为外科手术禁忌证；Off-Iabel器械治疗：目前使用治疗主动脉瓣狭窄的产品治疗AR有局限性；瓣膜定位困难、稳定型偏差，难以靠瓣叶钙化实现锚定；目前的器械包括经
5、股和经心尖途径，其中经股（J-Valve）器械创伤较小、解剖学特征可行的患者推荐使用；经心尖（Trilogy）器械手术切口创伤大、不可经股动脉入路时使用、需更大的输送器尺寸和更长的术后恢复时间。AR患者开展TAVR存在较多的挑战：大瓣环合升主动脉扩张：现有瓣膜尺寸不匹配；常合并存在升主动脉瘤，较为棘手；瓣叶无钙化、缺乏锚定点、定位困难；收缩期射流和舒张期反流，导致瓣膜移位。单纯AR器械探索器械探索一一第1代THV在早期大多数关于TAVR治疗单纯AR的报告中，自膨胀瓣膜中的CoreVaIve瓣膜是优选瓣膜。2016年起共计13篇研究，CoreVaIve瓣膜器械成功率为74%-100%;TAVR术
6、后30天平均死亡率7%0提示TAVR对于外科高危或禁忌的单纯AR患者在技术上可行。器械探索一一第2代THV可回收、重新定位特性(EvolutVenusA-PIus)外周裙边以及特殊固定机制(JenaValve)2代器械对单纯AR的治疗在死亡率大幅降低，成功率显著提升。第2代瓣膜呈现出低的瓣周漏和瓣膜移位的发生率；相较于其他第二代瓣膜，使用JenaValve和J-Valve瓣膜虽然无法显著改善死亡率，但是能够显著提升手术成功率。2020年的一项Meta分析总结了11项研究、共计911例患者，对TAVR治疗AR的预后进行了评估。结果显示，围手术期死亡率9.5%(PARTNER系列前期死亡率30%-
7、40%);新产品效果要远远好于旧产品(90.2%vs67.2%);用于单纯AR的产品JenaVaIve和J-VaIVe与其它2代器械相比，术后瓣周漏及死亡率方面无显著性差异。最新研究探讨使用经股动脉TAVR治疗AR,包括了德国6个中心的58名连续患者，评估初次植入结果和30天时的瓣膜性能。结果显示，98%的患者取得了器械成功,平均梯度为4316mmHg,未发生中度或重度瓣周漏。没有转为心脏直视手术或瓣膜栓塞术的报道，没有发生重大血管并发症或出血事件。新型永久起搏器植入率为19.6%。30天随访92%的患者NYHA心功能分级为I或II级，30天死亡率为1.7%。结果提示使用经股TAVR瓣膜系统治
8、疗严重AR患者是安全有效的,可能为不适合外科手术的AR患者提供了一个新的选择。手术策略探讨解剖特点：相较于主动脉瓣狭窄患者，AR患者瓣膜锚定较难，流出道和升主动脉结构都比较大，瓣叶较薄较滑，无锚定点。自膨瓣治疗AR患者的锚定机制：1 .瓣环平面：建议瓣环不超过27mm,15%以上压缩；瓣环直径28mm时，因为存在瓣膜深度下滑的风险，原则上不再考虑自膨瓣的植入。2 .LVOT:长流出道或间隔基底限制性内凸（收口型流出道，非敞口型）。3.STJ和升主同样是重要的辅助锚定点,瓣环上40mm的AAO直径50mm;STJ直径35mm,高度不小于19mm,不超过23mm,瓣环上40mm的AAO直径至少比S
9、TJ直径多出5mmo4.如果瓣叶有适当增厚或者微量钙化点，可增加锚定效果。释放技巧：1、起始位置一般都是真正的零位，不是虚拟瓣环（超声清楚显示）；部分病例如果需要瓣环锚定（敞口的流出道），起始位置可以是瓣环上：术中确定瓣根（瓣膜与流出道移行区）位置，选择左右窦融合和无窦低位的投照角度（右前斜位十足位），充分暴露流出道；2、瓣架与瓣环的同轴性，尽量保持同轴或调整同轴（瓣环上底边放平，再次造影定位；释放部分瓣架，再次造影和超声定位；3、快速起搏，控制血压（60mmHg以内）,整个释放过程先慢后快。在瓣膜底边没有锚定住流出道以前，尽量缓慢释放，一旦瓣膜底部锚定住流出道，快速起搏后尽量一次性完全释放瓣膜，当窦管交界或者升主动脉锚定住后瓣膜不易移动。4、释放完多观察一段时间，确保瓣膜稳定，如下滑，及时瓣中瓣技术治疗。总结中国AR患者远多于AS患者。慢性AR患者无症状期长，一旦出现症状，恶化迅速，未经治疗的单纯AR患者最高死亡率可达50%o随着TAVR手术的日益成熟,单纯AR的适应证地位不断提高。最新专家共识提出：对单纯AR经股TAVR可在有经验的中心开展；2代器械对于单纯AR的治疗成功率显著提升、死亡率显著降低。
