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1、肝胆外科肝脏损伤疾病诊疗技术一、概述肝脏是人体最重要的脏器之一，结构复杂，质地脆弱,血液循环丰富，具有复杂和重要的生理功能。在上腹部和下胸部的一些损伤中常被波及。肝损伤在开放性腹部损伤中的发生率为30%左右，仅次于小肠伤和结肠伤而居第三位；在闭合性腹部损伤中占20%左右，仅次于脾损伤位居第二。虽然肝脏损伤的死亡率近年来随着治疗手段的完善和水平提高不断下降（10%15%）,但仍有许多挑战性的问题需要解决。二、病因和特点（一）病因暴力和交通事故是引起肝脏损伤的两大主要原因。在欧洲，肝脏钝性损伤占所有肝损伤的80%90%,而在南非和北美开放性肝损伤分别占66%、88%o我国何秉益报道331例肝脏损伤
2、，钝性肝损伤占77%o钝性肝损伤主要有以下三种类型：右下胸或右上腹受直接暴力打击，使质地脆弱的肝脏产生爆震性损伤。右下胸或右上腹受到撞击和挤压，使肝脏受挤压于肋骨和脊柱之间，引起碾压性损伤。当从高处坠地时，突然减速，使肝脏与其血管附着部产生剪力，使肝脏和其血管附着部撕裂引起损伤。开放性肝损伤主要有刺伤和枪弹伤引起，后者常并发有多脏器损伤。（二）损伤特点加速性损伤如交通事故、高空坠落等常引起5,6,7,8段损伤；上腹部直接暴力常引起肝脏中央部（4,5,8段）损伤；下胸和脊柱的挤压伤常引起肝尾状叶（第1段）的出血性损伤。肝损伤也常并发有多脏器损伤。肝脏损伤早期死亡原因为失血性休克，晚期死于胆汁性腹
3、膜炎、继发性出血和腹腔感染等并发症。三、肝脏损伤的分级肝脏损伤轻者可仅有肝包膜撕裂，重者可有肝实质破裂、肝脏撕脱，也可伴有肝动、静脉、门静脉和肝内胆管损伤。1989年美国创伤外科协会脏器损伤分级委员会提出了肝脏损伤的分级标准，并于1994年进行了修订，按肝损伤程度，将肝损伤分为六级，见表4-2所示。MOOre报道，I、11级肝损伤占80%90%,一般可采取非手术治疗，III-IV级损伤较为严重，常需手术处理，Vl级损伤被认为不可能生存。分级损伤程度1血肿包膜下，vo%的肝脏表面撕裂11血肿撕裂IH血肿包膜撕裂，肝实质裂口深度小于ICm包膜下，10%5（n的肝脏表面包膜撕裂，肝实质裂口深度13c
4、m之间，长度VlOCm包膜下，50%的肝脏表面或呈扩展性包膜下破裂或肝实质血肿，肝实质内血肿10Cm或呈扩展性撕裂肝实质裂口深度3cmIV撕裂肝实质破裂伤及肝叶25%75%或某一肝叶的13个肝段V撕裂肝实质破裂伤及肝叶超过75%或某一肝叶3个肝段以上血管肝周静脉损伤包括肝后腔静脉或肝周静脉损伤VI血管肝脏撕脱四、诊断（一）外伤史开放性损伤的伤口部位和伤道常提示肝脏是否损伤，诊断较为容易。钝性腹部创伤时，尤其是右上腹、右下胸、右腰及胁部受伤时，局部皮肤可有不同程度的损伤痕迹，应考虑肝脏损伤的可能。在创伤严重、多处多发伤及神志不清的患者，有时诊断较为困难。（二）临床表现1.腹痛患者伤后自诉有右上腹
5、痛，肝损伤患者的腹部症状可能不及胃肠道破裂消化液溢出刺激腹膜引起的症状严重，但当损伤肝周围积血和胆汁刺激膈肌时，可出现右上腹、右上胸痛和右肩痛。严重肝外伤腹腔大量出血时，引起腹胀、直肠刺激症状等。2 .腹腔内出血、休克是肝外伤后的主要症状之一。当肝脏损伤较严重，尤其是肝后腔静脉撕裂时，可在短时间内发生出血性休克，表现为面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、腹部膨胀、神志不清和呼吸困难等一系列腹腔内出血的症状。但如果为肝包膜下破裂或包膜下血肿，则患者可在伤后一段时间内无明显症状，或仅有上腹部胀痛，当包膜下血肿进行性增大破裂时，则引起腹腔内出血，而出现上述的一系列症状。3 .体格检查上腹、下胸或右
6、季肋部有软组织挫伤或有骨折；腹部有不同程度的肌卫、肌紧张、压痛和反跳痛腹膜刺激症状；肝区叩击痛明显；腹腔有大量积血时移动性浊音呈阳性；如为肝包膜下、中央部位血肿或肝周有大量凝血块时,则有肝浊音界扩大；听诊肠鸣音减弱或消失。(三)辅助检查1. 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗当肝脏损伤后腹腔内有一定出血量时，腹腔穿刺多数能获得阳性的结果，反复穿刺和移动患者体位可提高腹腔穿刺诊断率。腹穿阳性固然有助于诊断，但阴性结果并不排除肝脏有损伤。如腹穿阴性，又高度怀疑肝脏损伤时，可作腹腔灌洗，阳性提示腹腔内出血准确率达99%。2. X线腹部平片可显示肝脏阴影增大或不规则、膈肌抬高、活动受限，并可观察有无骨折，对诊断
7、肝脏损伤有帮助。3. CT能清楚显示肝脏损伤的部位和程度、腹腔和腹膜后血肿，还可显示腹腔其他实质性脏器有无损伤，是目前应用最广、效果最好的诊断方法之一。Adan认为对比增强CT是诊断肝脏损伤的“金标准二4. B超对诊断肝外伤有较高的诊断率和实用性。可显示肝破裂的部位，发现血腹、肝脏包膜下血肿和肝中央型血肿。Park报道在美国B超是诊断肝外伤最常用的诊断手段。Mckenney报道100O例连续的闭合腹部损伤进行B超检查诊断的准确性为88%,特异性为95为五、治疗（一）非手术治疗Park总结文献报道有50%80%肝外伤的出血能自行停止。随着脾外伤后采用保守治疗的报道不断增加，引起人们对肝外伤血流动
8、力学稳定患者采用非手术治疗的关注，而且CT检查可对肝外伤采用非手术治疗提供较可靠的依据。早年只对损伤较轻的肝外伤采用非手术治疗，近年来对InV级的肝外伤也可采用非手术治疗。PaChter总结报道了495例肝外伤采用非手术治疗的结果,成功率为94%,平均输血L9U,并发症发生率为6%,其中与出血有关的并发症仅为3%,平均住院时间为13d,并无与肝脏损伤相关的死亡。Crore对136例血流动力学稳定的肝外伤患者采用非手术治疗进行了前瞻性研究，用CT估计肝脏损伤的程度，结果24（18%）例实施了急诊手术，其余112例中12例保守治疗失败（其中有7例与肝损伤无关），另外100例成功地采用了非手术治疗，
9、其中30%为IH级的肝损伤，70%为InV级的肝损伤。非手术治疗的适应证：适用于血流动力学稳定的肝损伤患者。包括：肝包膜下血肿。肝实质内血肿。腹腔积血少于25050OnIl。腹腔内无其他脏器损伤需要手术的患者：治疗方法主要包括卧床休息、限制活动，禁食、胃肠减压，使用广谱抗生素、止痛药物、止血剂，定期监测肝功能、复查腹部CT等。DfAmours对5例选择性病例通过内镜和介入治疗，取得了良好效果，但住院时间可能延长。保守治疗过程中一定要密切监测患者生命体征，反复复查B超，动态观察肝损伤情况和腹腔内积血量的变化。对于非手术治疗把握不大时则需慎重。（二）手术治疗尽管目前肝外伤采用非手术治疗有增加的趋势
10、，但是绝大部分患者仍需要急诊手术治疗。如果可能，患者在急诊室就应得到复苏，肝脏枪弹伤和不论任何原因引起的血流动力学不稳定的肝外伤均应采用手术治疗。手术治疗的原则为：控制出血。切除失活的肝组织,建立有效的引流。处理损伤肝面的胆管防止胆漏。腹部其他并发伤的处理。手术切口的选择应考虑充分显露肝脏和可能的开胸术,因此，可选用上腹正中切口或右上腹经腹直肌切口，要显露肝右后叶时，可将腹部切口向右侧延长。肝外伤后出血是最主要的死亡原因，因此，控制出血是肝外伤治疗的首要任务，常用的手术方法有以下几种。1.肝脏缝合术这是治疗肝外伤最古老的方法，Kausnetzoff在1897年就有报道。目前对III级的肝外伤保
11、守治疗失败的患者仍使用这一方法。适用于肝脏裂开深度不超过2cm的创口。网膜加强,缝合时缝针应穿过创口底部，以免在创面深部遗留死腔，继发感染、出血等并发症。并在肝周置烟卷和皮管引流。2,肝实质切开直视下缝合结扎术这是一种对肝实质严重损伤采用的治疗技术。适用于肝实质深部撕裂出血、肝脏火器伤弹道出血、肝脏刺伤伤道出血等。阻断肝门，切开肝实质，用手指折断技术，即拇指、示指挤压法，用超声解剖的方法显露出血来源，结扎或钳夹肝内血管、胆管，直视下结扎、缝扎或修补损伤血管和胆管。此项技术具有并发症少,死亡率低的优点。Pachter报道107例InIV级肝损伤的患者采用肝实质切开，实质内血管选择结扎止血治疗，手
12、术死亡率为6.5%oBeal报道一组患者成功率为87%o3 .肝清创切除术适用于肝边缘组织血运障碍，肝组织碎裂、脱落、坏死，肝脏撕裂和贯通患者。与规则性肝段或肝叶切除相比，此手术能够保留尽量多的正常肝组织，并且手术时间短，因此是一种较有效的治疗肝外伤的方法。肝清创切除术的关键在于紧靠肝损伤的外周应用手指折断技术或超声解剖技术清除失活肝组织，结扎肝中血管和胆管。Ochsner认为尽可能清除所有失活肝组织是减少术后发生脓肿、继发性出血和胆矮的关键。有少数情况，某一肝段大的胆管破碎，虽然无血运障碍，也必须切除这一肝段，否则容易发生胆疹。4 .规则性肝段或肝叶切除术此法开始于1960年，但由于死亡率高
13、，现在使用较少。目前使用规则性肝段或肝叶切除治疗肝外伤的比例约占2%4%,死亡率接近50%。仅适用于一个肝段或肝叶完全性碎裂、致命性大出血肝叶切除是唯一的止血方法以及某些肝外伤处理失败再出血的患者。5 .选择性肝动脉结扎术虽然此项技术曾经非常普遍地用于肝外伤动脉出血的控制，但目前已很少运用，因为其他的止血方法已足以控制出血。目前对于复杂的肝裂伤、贯通伤、中央部破裂、大的肝包膜下血肿等经清创处理后，仍有大的活动性出血或不可控制的出血，在运用其他方法不能止血时，可采用结扎肝总动脉或肝固有动脉、肝左或肝右动脉而达到止血的目的。6 .肝周填塞止血术早在1908年Pringle报告用手法阻断肝十二指肠韧
14、带，以暂时性控制肝出血，这一方法后来被称为Pringle手法。由于Pringle止血法效果是暂时性的,必须有后续方法才能巩固止血效果。后来Halsted于1913年总结了第一次世界大战肝外伤采用肝内纱布填塞的经验,即将纱布垫的一端用力插入肝脏裂伤的深部以达到压迫止血的目的，另一端通过腹壁引到体外。这种方法一直沿用到第二次世界大战，战后总结发现91%的肝外伤在剖腹探查时出血已停止，于是认为胆疹和肝实质损害远大于出血。以Madding为首的一些学者主张剖腹探查、清创缝合止血治疗肝外伤。但严重肝外伤的死亡率仍在50%左右。20世纪80年代FeliCinO等相继报道多篇腹腔填塞治疗肝外伤的文章，这一疗
15、法得以重新评价，并更加合理和完善。(1)肝周填塞止血的适应证：肝外伤修复后或大量输血后所致凝血障碍。广泛肝包膜撕脱或肝包膜下血肿并有继续扩大趋势。严重的两侧肝广泛碎裂伤、出血难以控制。严重酸中毒伴血流动力学或心功能不稳定的患者，长时间低温情况下，肝外伤出血难以控制。常规止血方法不能止血而又不能耐受范围广、创伤大的其他救治肝损伤的手术。严重肝外伤、低血压时间大于70min,或输血超过5000ml,患者伴有低温(V36.5C)和酸中毒(PHV7.3)。血源紧缺或设备技术限制等需转院治疗。(2)肝周填塞止血的方法：传统的填塞方法是使用纱布带填放于肝脏裂口的深部和表面，通过腹壁切口把纱布带尾端引出体外
16、，便于术后逐渐拔除。这种纱布带松软、产生的压力不大，止血效果不尽满意，延期出血机会较大，不是理想的止血方法。目前的填塞技术是在有计划剖腹术的情况下，把干的剖腹纱布垫直接填塞于受伤出血的肝脏创面上。关腹后腹腔产生一定的压力，直接作用于创面以达到压迫止血的目的。由于创伤肝出血90%来自于静脉系统，因此，压迫止血可产生可靠的效果。为了预防填塞的纱布垫与肝脏创面黏着，取出时引起出血，可先填入一高分子材料织物将填塞的纱布垫与肝脏创面隔开。但由于此法易造成感染、败血症、胆痿、继发性出血等并发症，因此，Stone提出用带蒂大网膜填塞肝创面，因为大网膜是自源组织，有活性，不需再剖腹取出，败血症发生率低，适用于
17、I、11级肝外伤的星状伤、深裂口和挫裂伤，对低压性静脉系统出血有良好效果。一般在术后35d尽早取出纱布垫修复和重建器官功能，以减少并发症的发生。Morris报道术后常见并发症的发生率为39%o另外，纱布拔出时间要足够长，时间短则易引起再出血，一般认为纱布可在7-15d逐步拔除。纱布周围可置数根引流管及时将肝脏创面周围渗出物引出，以免继发感染引起严重后果。7,可吸收网包裹法近年来Steven(1991)、Jacobson(1992)、Ochsner(1993)、Brunet(1994)、Shuman(1997)等相继报道了用可吸收的聚乙醇酸(PoIygIyCOIiCaCid)或Polyglact
18、in制成的网包裹破损严重的肝左叶或肝右叶甚至两叶，达到止血目的。与肝周填塞相比，并发症少，不需再次手术。当用此法包裹右叶时为预防胆囊壁坏死，必须做胆囊切除。到目前为止，可吸收网包裹法止血临床经验有限,对InV级肝外伤患者使用死亡率为20%左右，进一步的评估还需积累一定量的临床病例。8.肝周静脉损伤止血法因解剖位置的关系，肝周静脉损伤处理相当困难，往往出血十分凶猛，难以用常规止血方法达到止血目的。以下方法可供选择。(1)房-腔转流止血法：当采用PringIe手法不能控制出血，搬动肝叶从肝后汹涌出血时，诊断为肝周大静脉损伤出血。此时，应用纱布垫暂时填塞，立即劈开胸骨进胸，用Satinsky血管钳夹
19、阻右心房，切开右心房，插入胸腔引流管,在导管相当于右心房和肾下腔静脉开口处导管各开一个孔。分别在肾静脉上和肝上下腔静脉上用阻断带结扎，以使下半身静脉血回流和减少从腔静脉或肝静脉破裂口的出血，然后修补损伤的血管，达到永久性止血的目的。(2)下腔静脉插入分流管止血法：在肾静脉上方、下腔静脉前壁做一小切口，向上插入一端带有气囊的硅胶管,将气囊置于膈上方，管的另一端开两个侧孔。然后在肾静脉上方用阻断带扎住下腔静脉，气囊内注入等渗盐水30d,使下腔静脉血流经导管回心脏。此时还应阻断肝门血流，使肝循环暂时完全停止。出血暂时控制后，即可分离肝脏，显露出破裂的肝静脉主干或下腔静脉，直视下予以健合修补。(3)四
20、钳法全肝血流阻断法：即在常温下同时阻断腹主动脉、第一肝门、肝上和肝下腔静脉，使损伤的肝后腔静脉或肝静脉隔离，修补损伤静脉，达到永久止血的目的。修复血管完成后按钳夹阻断的相反顺序松开血管钳，总的阻断时间以30min为安全。六、肝损伤术后并发症（一）出血肝脏损伤术后继发性出血仍然是一具有挑战性的问题,临床并不少见，多由于感染、失活组织脱落所引起，也可发生在取出填塞纱布垫时。术中正确处理创面、清除失活组织、良好的引流及合理应用抗生素是预防继发出血的关键。延迟出血是非手术治疗肝外伤常见的并发症，同时也是延迟手术的手术指征。Cue等认为24h输血超过10个单位或12h内输血超过6个单位即应该再次手术止血
21、。另外，肝外伤后胆道出血也常见到，胆道出血主要是因为损伤部位肝组织坏死、液化或感染形成脓肿，溃破入附近胆管内，或因感染腐蚀动脉分支引起。其特点是周期性出血伴突发上腹痛、轻度黄疸、呕血、便血等。治疗需再次手术切开血肿止血或结扎相应的肝动脉，必要时行肝部分切除或肝叶切除。（二）感染感染是肝损伤后最常见的并发症，约占肝损伤并发症的50%o感染可发生在腹腔、膈下、肝内或切口等部位。术中彻底清除失活的肝组织、积血、胆汁，预防性使用抗生素，有效的引流是预防感染的主要措施。一旦感染诊断明确，已有腹膜炎或脓肿形成，应及时切开引流。（三）胆疼肝损伤后胆矮的发生率约为2%8%,多由于创面胆管分支未予结扎，或失活组织清除不够，感染液化后胆管破溃、胆汁溢出所引起。大部分胆痿于术后2周自愈。但如漏出的量大，胆汁在腹腔内积聚，可行经皮穿刺引流。特殊性的胆痿需行肝切除或Roux-en-Y肝空肠吻合术治疗。
