《肝胆外科脾切除的适应证及手术疗法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝胆外科脾切除的适应证及手术疗法.docx（18页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、肝胆外科脾切除的适应证及手术疗法脾切除术在我国已是一种开展比较广泛的手术，用于治疗脾疾病至今已有400余年的历史,用于治疗脾外伤亦有300余年历史。脾切除术对于没有粘连的一般肿大的脾来说，是一种比较典型的手术方法。随着近代医学对脾生理功能的进一步研究和脾切除后对机体带来一系列不良后果的认识，常规脾切除的指征受到了挑战。文献报道的各种保脾术式，不下几十种。但是这并不意味着脾切除术失去了应有的位置，至今其仍是外科常见手术之一。一、脾切除的适应证（一）脾功能亢进相关的血液系统疾病脾功能亢进分为原发性和继发性两种，大多与血液病有关。有脾切除指征的血液系统疾病有以下几种。1.某些溶血性贫血遗传性球形红细
2、胞增多症发生贫血和脾大，血红蛋白小于IOog/L者；有贫血、脾大与溶血性黄疸的遗传性椭圆形细胞增多症；血红蛋白病患者脾肝比值大于2和脾定位指数增高或输血量大，治疗效果差，巨脾伴脾功能亢进者；温抗体型原发性自身免疫性溶血性贫血患者药物治疗无效或长期用药停药后复发者或并发血小板减少的EVanS综合征,糖皮质激素治疗不满意者或HCr核素测定,红细胞主要在脾内破坏者，或单纯28G型Coombs试验阳性者。2特发性血小板减少性紫瘢的急性型患者用泼尼松、大剂量人丙种球蛋白等治疗无效，出血严重危及生命时；慢性ITP患者病程大于半年，内科治疗无效者。3 .慢性再生障碍性贫血患者骨髓增生好、红系偏高，并发溶血经
3、长期内科治疗无效，H1Cr测定红细胞或血小板寿命缩短，主要在脾破坏者。4 .慢性粒细胞性白血病巨脾引起压迫症状者。5 ,伴有脾肿大和脾亢的毛细胞性白血病表现为全血细胞减少或溶血性贫血者，有时亦可考虑做脾切除术。6 .Gaucher病有脾大和脾功能亢进者。7 .骨髓纤维化内科治疗无效、发病年龄较轻，有骨髓硬化现象者其造血功能已移至脾，此种情况，脾切除应持谨慎的态度。8 .某些霍奇金病某些并发脾功能亢进的霍奇金病为了分级，也可剖腹探查切除脾，并进行肝和淋巴结活检，以明确诊断和临床分期，为选择恰当的治疗提供依据。脾切除治疗血液系统疾病所致的继发性脾大，有时足以改善脾功能亢进症状，但不能根治原发病。（
4、二）脾破裂这是脾切除术最常见的原因。凡是创伤引起的脾损伤,伤及脾门大血管或为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。某些胸腹部手术，因手术暴力，如牵拉、挤压等所致的意外性脾损伤，即医源性脾损伤，此类损伤多为脾上极、下极或局部的损伤，多行保脾手术，除非术者经验欠丰富，条件不具备或患者状况不允许时，可行脾切除术。（三）门静脉高压症所致充血性脾大门静脉高压症所致充血性脾大，常有继发性脾功能亢进。日本血吸虫病所致脾大经睇剂治疗后，可切脾；肝炎后肝硬化所致的门静脉高压症，若伴有较严重的脾功能亢进，在肝功能较稳定时可行脾切除术，对伴有明显的食管下段或胃底静脉曲张，或有上消化道出血史者，应
5、考虑同时行断流或分流手术；仅有脾大和脾功能亢进症状，晚期肝硬化的现象尚不明显，且肝功能状况良好，脾切除术应属适应证。（四）脾原发性疾病1.脾肿瘤脾的原发性肿瘤可来自血管、淋巴组织、网状内皮系统、平滑肌、神经、纤维组织及胚胎组织，但临床上以脾原发性淋巴瘤最多见，其次为脾的血管肿瘤和海绵状血管瘤、淋巴管瘤。脾切除是主要的治疗方法。但需注意，脾多与四周粘连，应将邻近腹膜、网膜、系膜等一并切除，尽量清除脾门的淋巴结。转移性脾肿瘤若为全身广泛性转移的一部分，则一般无手术必要。若仅为孤立性脾转移而无其他部位转移，可行脾切除术，效果满意。若并发脾功能亢进，或发生自发性脾破裂及继发腹腔内出血，亦需行脾切除术。
6、2.脾囊肿临床不多见，无症状的小囊肿一般不需要治疗,大的囊肿并伴有临床症状者可行手术切除。巨大的囊肿或寄生虫性囊肿可行脾切除。感染的囊肿，亦可行囊肿切开引流和囊肿袋形健合。3,脾感染性疾病如脾脓肿、结核，大多是在机体衰弱、抗感染能力低下时发生的全身性感染的并发症。切除脾时可不开放脓腔，除非粘连致密、出血多、难以切除则可开放脓腔，引流病灶。4.游走性脾扭转是一种罕见的急腹症，游走脾如产生压迫症状或当脾蒂发生急性扭转时，则可造成脾急性缺血，甚至梗死，均应手术切除。但在有条件的医院，上述某些疾病，如较小的良性肿瘤，脾段血管梗死等，可选择各种保脾手术方法。（五）规范化手术中的脾切除术如肿瘤外科根治手术
7、时附加脾切除术，常见的有胃癌，其次是在食管下段癌，胰体尾部癌，结肠脾曲部癌，左肾肿瘤以及腹膜后组织恶性肿瘤等。（六）其他与脾有关的其他一切疾病，如黑热病、疟疾等。值得提及的是，在通常的情况下，骨髓硬化症、白血病、红细胞增多症、恶性贫血以及霍奇金病不应作为常规的脾切除的指征，应根据病情的具体情况，内外科协作，选择最佳的治疗方案，对于其他因素如因急性感染或热带病而伴发继发性脾大的患者，除非有明显的脾功能亢进，一般也不应作为脾切除术的指征。二、脾切除术脾切除术虽已广泛开展，但对于广泛、紧密粘连或巨大的脾脏，脾切除仍存在严重困难，手术操作如有不当，常可发生不能控制的大出血，甚至导致休克、死亡；术后也可
8、能出现腹腔大出血和膈下脓肿等并发症。因此，脾切除操作中应注意下列几点。（一）切口的选择切口选择应着重考虑以下四点：脾的病理改变；脾切除的同时是否施行其他手术；患者的全身状况和胸廓外形；外科医生个人习惯和经验，已达到良好的显露。一般可采用左上腹旁中线经腹直肌切口，不需开胸。在巨大脾或有脾广泛粘连的情况下，可将切口从其下端向左横行延长,成为形；要注意切口的上端应足够高，直达肋弓缘，以便较好地显露左膈下区，并便于处理脾胃韧带的上段。对于位置较高的肿大脾，即肋弓下显露的脾块较少者，也可采用沿左肋弓下大弧形切口，应放置胃管，抽空胃内容物，以有利于显露、分离脾。皮肤和皮下组织的渗血情况，常是判断患者凝血功
9、能的最好标志。如果渗血严重，最好停止手术，缝合伤口，继续再做必要的术前准备。（二）手术步骤1.探查首先应了解脾与邻近器官的关系，如有无粘连、粘连的部位，是血管性粘连还是纤维性粘连，从而决定手术的入路，并可避免因盲目分离粘连而损伤胃、结肠、胰腺、肝左外侧叶等。术中疑有门静脉高压，应自胃网膜右静脉测定门静脉压力，并结合食管吞锹检查。如有轻度食管曲张静脉存在，切除脾后周围门静脉的压力仍高于正常值0.4900.98IkPa者，可考虑加门奇静脉断流术。溶血性黄疸患者,易形成胆囊或胆管结石。虽然术前应用影像学手段及内镜检查已排除胆道系统结石，但术中仍应仔细检查胆囊及胆管，如发现结石，只要患者情况允许可同时
10、切除胆囊和脾。脾功能亢进和血小板减少性紫瘢的患者，应特别注意肝，可以发现术前不能发现的肝大，必要时，楔形切除一小块肝组织作活检。25%30%的人有副脾存在，因此，还应探查胃脾韧带、大网膜、小肠系膜、左下腹部有无副脾。脾门和胰尾部的副脾一般不会遗漏，需要注意的是有时副脾难以与充血肿大的淋巴结、有血肿的脂肪和肠壁子宫内膜异位症相鉴别。如有副脾应根据情况决定是否切除，门静脉高压症的副脾应全部切除。2 .结扎脾动脉当探查决定行脾切除后，最好先设法结扎脾动脉，以防止在脾游离过程中血管撕破而突然发生出血，还可减少手术中操作困难，节约血液。但对于急诊脾切除术的病例，该操作不应作为常规。一般先将脾胃韧带平展，
11、如无过多脂肪，大多呈半透明状。在无血管区将韧带剪开，对含有较多脂肪的胃脾韧带，应在两把血管钳之间进行结扎，也可再切断部分胃结肠韧带，进入大网膜囊内，用大号“S”形牵开器将胃向左上方牵开，充分显露胰体尾部。在胰腺体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。充血性脾大时，脾动脉常增粗、迂曲，有时尚有震颤。从胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉长L52.Ocm,从其下缘绕过2根7号线或10号线，两线相距35mm分别结扎；结扎时用力要适中，尤其当脾动脉有粥样变性时，若突然用力结扎，易致断裂，结扎后一般不剪断。在少数情况下，脾动脉位于胰组织背后，从一般位置上分离、结扎有困难时，可将胃结肠韧带向右
12、侧切开，用大“S”形拉钩，将胃向上向前钩起，在脊柱左侧胰腺上缘处进行脾动脉结扎。若在此处结扎仍感困难，不必勉强，可待脾游离后再处理。大约10%脾动脉在脾门处分出脾段动脉，有人主张暂阻断脾蒂血运，分出脾段动脉后再分别结扎，这样既可靠，又能保证胰尾血供。结扎脾动脉后可见脾缩小，变柔软，脾包膜出现皱褶。必须指出，巨脾的动、静脉会显著增粗，两者常靠拢并行，且有粘连，分离动脉时如有困难，勿强行分离，否则可能撕破脾静脉招致大出血。在结扎脾动脉前、后可测定门静脉压力，以估计减流的效果。术者用右手沿脾膈面再次探查脾大小、质地、活动度、粘连情况。如有粘连，应了解粘连是疏松的还是致密的，是纤维性的还是血管性的。如
13、无粘连可用右手托住脾后缘，并将脾下极挽出腹腔。此时，应试探将脾托出腹腔的可能性。如能托出，可在脾窝内填塞纱布，防止脾回缩入腹腔，可获得良好的术野显露。3 .处理脾韧带脾与周围脏器均以腹膜反折相连并相互固定，一般称为韧带。在韧带夹层间常有脂肪堆积以致与邻近脏器难以分离。术野显露不清如并发出血时，必然增加手术困难，同时也容易损伤邻近的脏器。因此，应首先分离脾胃韧带，以开放网膜囊前壁，然后向上分离结扎脾胃韧带，直至脾上极。若显露有困难，可留在最后处理。沿脾胃韧带向下分离即为脾结肠韧带，此韧带分离一般无困难。但脾结肠韧带常有小的动、静脉血管，应钳夹后再切断结扎。体形肥胖的患者此韧带与大网膜常连成一团，
14、使结肠脾曲显现不清。此时，应在脂肪团的夹层间分离结扎，则可分清结肠脾曲与脾脏的关系，使脾下极游离。沿脾结肠韧带向后向上，触及脾脏的后缘并转向内，移行至脾的脏面与后腹膜相连处,因其后有左肾，故称脾肾韧带，此处血管性粘连最多见，分离显露比较困难，尤其是巨脾更不易显露，分离时若不仔细,很容易引起大出血。将腹壁和左肋弓向外上方牵开，将脾推向前、内侧，使其外侧腹膜紧张并被充分显露，自下向上用剪刀剪开。然后分离脾肾韧带。此处因空间狭小常无法安置止血钳，亦可快速大片分离，如大出血使视野不清时，勿盲目填塞纱布，以免撕破脾静脉。此时，应耐心地在直视下边分离、边观察，有出血点即予缝扎，这样较安全，脾的出血点可用纱
15、布压迫止血。继续向上延伸即达到脾上缘的脾膈韧带，它向前与脾胃韧带上端相连。此处位置很高，如遇脾上极蜷曲或与肝左外侧叶粘连，则显露更为困难。分离脾膈韧带时，可将脾向内向下牵拉，以便在直视下切断结扎。将这些韧带离断后，将脾向下牵拉，此时，可清晰显示脾胃韧带。要注意不可撕裂脾和胃壁，应在直视下钳夹切断、结扎含有胃短血管的脾胃韧带。近端脾胃韧带仅12mm长，容易将胃壁一起结扎，以致术后发生胃后壁高位坏死穿孔，尤其是有动脉硬化及局部有炎症瘢痕者更易发生，应予注意。4,处理脾蒂脾挽出切口后，如动脉已结扎，主要是处理静脉和胰尾。在脾门附近胰尾与脾紧密相连，很易分破脾静脉。为防止大出血，在胰尾或胰体部，术者可
16、以左手将脾动、静脉捏在手中做暂时阻断，再处理脾蒂，以免失血。这时,可安全地分离胰尾与脾动、静脉。三者之间常被疏松的结缔组织包绕，应将脾动、静脉分离清楚。用三把血管钳夹住脾蒂，在近脾门的两把钳子之间将脾蒂切断，使近脾门的一把血管钳与脾一同离体，可收集脾血回输。在脾蒂近端用粗丝线分别结扎脾动、静脉，此时，脾动脉已双重结扎，然后在两把血管钳之间再结扎脾静脉一次。晚期血吸虫病巨脾患者,胰尾常较粗而且伸入脾门内，很难显露脾动、静脉，此时只能从动、静脉之间以直角钳引过粗丝线分别结扎动、静脉。紧靠脾门处切除脾，然后自胰尾及脾蒂断端中找出脾动、静脉的断端，再分别结扎一次。结扎脾蒂时，应避免块状结扎和损伤胰尾，
17、因块状结扎的远端坏死，易致术后出血、创口愈合障碍和发热等并发症，最好应分别结扎脾动、静脉，甚至分别结扎脾段血管，结扎后再加缝扎一道，以防结扎线松脱而引起大出血。少数情况下，因脾门及胰体尾部上缘有许多淋巴结聚集或胰腺的慢性炎症，使脾门与后腹膜粘连在板状，很难从胰腺的腹侧入路找到脾血管。强行分离常引起血管破裂大出血。此时，可在脾肾韧带的壁层腹膜缘自下而上地剪开后腹膜，分离腹膜外的疏松结缔组织后将脾脏向前向内翻起。对纤曲的小静脉，予以结扎切断，即可显露胰尾的背面及脾血管，将脾动脉、静脉分别结扎后再分离胰尾。在特殊情况下，从胰尾背侧处理脾蒂是一条较安全的入路。我国在脾外科方面积累了丰富的经验，在实践中
18、，对难以切除的巨脾创造和改进了许多方法，其中包膜下脾切除和逆行脾切除就是其中两种行之有效的办法。包膜下脾切除是先结扎脾动脉，如有困难可在胰尾上、下缘后腹膜上各切一小口，用示指伸入脾蒂和脾肾韧带之间,轻轻地向上分离，在脾动脉上方穿出，并在此隧道内穿一细橡皮筋，控制脾蒂后，在粘连部下方切开脾包膜，于包膜下迅速分离脾实质，若局部粘连太严密时，可残留少许脾组织。逆行脾切除是先切断脾蒂，吸出积血，再行脾包膜下分离，逆行切除脾，留于肝、膈的脾包膜渗血可以缝扎或电灼止血，对于脾蒂过短、脾动脉深在或晚期血吸虫患者有门脉高压时不宜用此种方法。5.脾窝止血、放置引流、缝合腹壁如下所述。（1）脾窝止血：脾蒂处理完毕
19、，还应检查几处容易发生出血和渗血的区域，并给予相应处理。1）胃短血管：胃短血管单纯结扎不够可靠，还应做缝合结扎。术后可因胃扩张、胃泡膨胀，而使单纯结扎线滑脱出血。2）胰尾：胰尾是术后易发生出血的位置，特别当损伤胰尾时，更易发生出血。术中可能已经止血，但术后血压上升又可继发出血或因小胰管渗漏胰液，亦可导致继发出血。因此胰腺的创面应当用细丝线缝合，并应反复检查有无很小的出血点或胰液渗漏。3）创面止血：脾切除后，从脾床取出垫入的纱布，吸净积血，用温热盐水洗净后仔细寻找出血点，小的渗血均应电凝止血，小的血肿应切开缝扎，低血压患者应待血压回升到正常水平，再观察有无渗血，已形成的凝血块，不要再用纱布擦掉。
20、在巨脾和脾广泛挫伤的患者中，脾床总会有渗血，尤其是脾广泛粘连切开后，止血更为困难，此时，可采用深大的健合止血，腹膜后出血亦可通过缝扎，用腹膜覆盖脾床止血，脾膈韧带和腹膜切口游离缘的出血均可间断缝合止血。顽固的片状渗血，宜用纤维蛋白黏合剂覆盖，有很好的止血效果，同时也应注意观察，如有凝血机制障碍必须及时纠正。(2)放置引流：因脾切除后脾窝常有渗血、渗液或术中胰尾有轻微损伤等，因此，术后应常规放置腹腔引流。引流管置于左膈下，其上端要放在脾窝最低位，稍离开胰尾、脾蒂血管，更不能接触分流血管的吻合口，在左肋缘下腋前线另戳孔引出，戳孔要大小适中，注意引流管不要压迫结肠脾曲处的结肠，引流管接闭式低负压吸引
21、或用负压球。根据情况引流管可在术后24-48h移除。(3)缝合腹壁：分层缝合腹壁切口，要尽量修复腹腔内的腹膜缺损，存在严重贫血或低蛋白血症伴腹腔积液时，切口缝合尤应紧密，以防腹腔积液渗漏入切口，影响切口愈合甚至导致切口裂开，也可考虑减张缝合。(三)脾切除术后处理(1)术后每3060min测定一次血压、脉搏、呼吸，有条件者，可将患者送入监护室，对术前存在脾功能亢进者,术后3d起，每隔2d检测血小板一次。(2)术后根据手术、麻醉种类及患者情况合理选择体位，一般患者清醒后应取半卧位。(3)记录膈下引流管引流量，观察引流物色泽、有无管腔堵塞，有无大量液体流出，特别注意有无消化液混杂。如无特殊情况，可在
22、2448h移除引流管。(4)术后应用抗生素，预防感染；注意维持机体内环境稳定，纠正贫血、低蛋白血症等。(5)术后持续胃肠减压至胃肠功能恢复，然后开始进流食。术后注意患者尿量。病情允许的情况下应早期活动。(四)脾切除术后常见并发症1.腹腔内大出血多发生于术后2448h内。腹腔内大出血常见的部位或来源是膈肌、后腹膜、脾床创面；脾蒂血管或其分支、属支；胰尾或胰周创面；胃网膜、胃短血管；分流术吻合口以及断流术创面和胃冠状血管支等。以膈面的严重渗血、脾蒂结扎线脱落或术中遗漏结扎的血管出血为最常见。短时间内自膈下引流管流出大量血液并出现低血压甚至失血性休克，应迅速再次剖腹探查止血，切不可等待延误。脾切除术
23、中反复顺序检查膈面、脾胃韧带结扎端、侧腹壁、后腹膜以及脾蒂和胰尾等处有无出血点，严格止血；对脆薄的脾动脉或脾静脉要带少许附近的结缔组织一起结扎,以防脆裂；不采用脾蒂集束结扎等，都是预防术后腹腔内大出血的重要措施。2.感染包括腹腔化脓性感染、肺部感染、创口感染裂开等，其中腹腔化脓性感染是最常见的并发症，以膈下脓肿最常见。脾切除后12周内，患者常有低热,一般不超过38.5。5但如术后高热不退，或在手术1周后，体温降而复升，有影响到膈下脓肿的可能。实际上，所谓脾切除热也多与膈下积血或感染有关。仔细查体，可发现左季肋部叩击痛等，必要时进行B超和X线检查，常能明确诊断。X线检查的主要表现是左膈抬高和活动
24、受限，或左膈下可见液平阴影。B超比较适用于不直接位于膈下、而比较靠近侧腹部的膈下脓肿，不但能确定部位和脓肿的大小，且能测出脓肿离皮肤表面的深度，有助于指导做脓肿穿刺和切开引流。脾切除术中严格止血，处理脾蒂时避免挫伤胰尾，以及术后在膈下常规地放置有效的引流，及时引流尽脾窝的积血,都是预防膈下脓肿的有效措施。3,血管栓塞性并发症十分少见，但一旦发生于某些部位的血管，如视网膜动脉、肠系膜静脉、门静脉主干等，常会造成严重后果。这一并发症的发生与脾切除后血小板计数急骤增多有关，但尚有争论。目前，多数主张对脾切除后血小板计数超过(100O2000)109L,应用肝素等抗凝药作预防治疗。如果血管栓塞性并发症
25、发生，就应该用抗凝药治疗，并卧床休息。还可加用阿司匹林、潘生丁等药物。4.其他并发症还有机械性肠梗阻、肝性脑病、胰疹、消化道穿孔等。(五)脾切除后对感染抵抗力降低的问题目前一般认为，脾切除后患者患感染性疾病的危险增加,特别是4岁以下的儿童。脾切除后凶险性感染(OPSI)已被公认为是一临床综合征，可发生于术后数周至数年，多见于术后23年内。其临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，然后骤起高热、头痛、呕吐、恶心、精神错乱，乃至昏迷、休克，常可在几小时至十几小时内死亡，常并发弥散性血管内凝血、败血症。发病后即便及时使用大剂量抗生素治疗，死亡率仍很高。50%患者的致病菌为肺炎球菌，其他有嗜血
26、性流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠埃希菌、乙型溶血链球菌等。根据大量临床资料统计，脾切除后患者因感染性疾病所致的死亡率大大高于正常人群，尤其是儿童。另一方面，这种危险性的增加也与原有疾病的种类密切相关。如因珠蛋白生成障碍性贫血，单核吞噬细胞系统疾病如霍奇金病、组织细胞增生症-X等而行脾切除者，发生OPSl的危险性最高，因外伤、特发性血小板减少性紫瘢和遗传性球形红细胞增多症行脾切除者，发生的危险性低。鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是45岁或以下儿童的全脾切除，应持慎重态度。由于OPSI病原菌半数为肺炎球菌，可用青霉素（青霉素过敏者，可用红霉素等）或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防。主要用于儿童
27、，但2岁以下不采用接种疫苗的方法。一旦发生OPSI,则应积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血、抗休克、纠正水电解质紊乱等治疗。开展脾修补缝合、部分脾切除、脾移植等保留脾的手术，无疑有利于保持脾的免疫功能，但问题在于究竟应保留多少脾组织，才足以防止脾切除后严重感染性疾病，迄今仍不明确。三、部分脾切除术通过对脾解剖，特别是脾血管节段性分布的研究，已使部分脾切除术具有临床使用价值。部分脾切除术包括规则性部分脾切除术和非规则性部分脾切除术两种，前者是依照脾内血管分布规律所施行的脾段切除、脾叶切除和半脾切除术,当脾破裂时，常很难辨清和处理脾门血管分支，此时可根据脾组织血供及活力情况加以判断和施行非规
28、则性切除。但正如非规则性肝切除一样，术者仍应熟悉并遵循其血管分布等解剖学的基本规律处理。（一）适应证部分脾切除术的适应证包括：脾上部或下部深而大的裂口，星形损伤或碎裂无法缝合修补保留者，切除损伤部分,行保留性脾部分切除术；脾上或下部同时重度损伤难以缝合修补者，应切除损伤部分，行保留脾中部的脾部分切除术;局限在脾某一部分的良性囊肿；局限性脾内血肿；脾门处的某一叶、段血管损伤无法修补，脾已出现界线明显的部分脾供血障碍，要切除这部分脾；脾实质深而大的裂伤,经缝合后止血不可靠或反而出血加剧，或缝合后部分脾出现血液循环障碍；脾部分重度裂伤，但无危及生命的多脏器损伤，无严重的胸腹联合伤和脑外伤；部分脾损伤
29、，年龄在60岁以下而且重要生命器官功能基本完好，允许保留性脾手术顺利进行。（一）切口选择同脾切除术。但不论是左上腹旁中线经腹直肌切口，还是肋弓下大弧形切口，其切口上端最好高达剑突左旁，有利于显露脾上极。（三）保留脾相应的侧支血管同脾切除术一样，需要充分游离脾并将其托到腹部切口处，才便于操作。不同的是做部分脾切除时应保护相应的脾侧支血管。例如在做保留脾上极的部分脾切除时，不要切断脾胃韧带，以便保留胃短血管和脾上极血管支。如上极处有血管性粘连，也不必离断。由于脾上极血管有时可从胃网膜左血管分出，所以在做保留脾下上极的部分切除时，应保留脾胃韧带下段和脾结肠韧带。正常的脾（如因脾破裂），往往只要离断脾
30、肾韧带和脾膈韧带轻轻分离后腹膜的疏松组织，便可容易地将脾从外后方翻起，托到切口处。（四）结扎脾动、静脉分支在脾门处仔细分辨并结扎、切断拟切除脾块的动、静脉分支，是手术的重要步骤。一般脾动脉主干在脾门处多分为23个分支，再分为二级或三级分支后进入脾实质；脾静脉分支则常盘绕伴行着动脉，操作时稍一不慎，常易损伤静脉引起出血。对于仅保留上极或下极脾块时，更应细心，因为有的上极或下极血管可长达15cm,而且很细，极易损伤。辨清脾门血管分支后，将所拟切除脾段、叶的脾动、静脉分支予以结扎。（五）切除方法将拟切除的脾块的动、静脉分支结扎后，等待数分钟，脾表面有血供区域与缺血区域的界限分明后，便可进行切除。为确
31、保保留脾块的活力，应在离交界线的有血供侧ICnI左右，用刀切开脾被膜。再用刀柄切割进入脾实质，切口应由脾前后缘向内略呈“V”形，并逐渐向脾门深入。脾门处切缘应稍远离脾血管分支进入脾实质处，以免缝合后由于组织张力关系，压迫而影响血流通过。在脾部分切除的整个过程中，术者应始终以左手拇指和示指握持压迫脾切缘，并固定脾，才能有效地控制和减少术中出血，从容不迫地进行手术。脾切面少量渗血，不必特殊处理；小的动脉或静脉断离后常退缩于脾实质内，由于脾实质很脆，血管壁又甚薄，一般不宜用血管钳钳夹，可用细丝线缝扎，或待缝合切缘后即可止血。脾破裂施行部分脾切除术时，可采用非规则性切除法。先用无损伤的方法暂时阻断脾蒂
32、血管，有利于手术进行。拟切除部分脾块的相应血管分支，可在紧靠脾门处处理。（六）脾切缘缝合方法呈“V”形的切口有利于脾前后切缘的合拢。脾实质虽脆，但其被膜仍有一定韧性，只要缝合和打结时操作得当，并不会引起撕裂。通常以距离切缘断面ICm处用长的直针或肝针粗丝线作水平褥式缝合和间断对合缝合，一般并无困难,且能获得有效的止血。缝合后的创面如尚有少量渗血，可配合应用生物或合成黏合材料行黏合凝固止血。脾创面也可用大网膜等覆盖固定。根据脾叶、段解剖，部分脾切除可分为1/3、半脾、大部（2/3）和次全切除。脾破裂时有切除上、下（叶）各1/3,而仅保留中1/3的。此外，尚有报道切除破裂的中1/3,然后用纤维蛋白黏合剂将上、下1/3脾黏合或缝合连接的。保留脾下极的手术较保留上极为容易，但后者无需附加固定手术；而保留脾下极者因血管蒂较长，应妥善用大网膜包裹固定，以免术后发生脾蒂扭转。部分脾切除术的脾窝引流和术后处理，同脾切除术。
