胸部损伤患者的护理常规.docx

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1、胸部损伤患者的护理常规根据损伤暴力性质,胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤;根据是否穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通,分为闭合性损伤和开放性损伤。一、肋骨骨折在胸部损伤中,肋骨骨折(ribfracture)最为常见。可为单根或多根肋骨骨折,同一肋骨又可在一处或多处折断。第13肋骨较短,且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护,较少发生骨折。第4-7肋骨较长且固定,最易折断。第810肋骨虽较长,但前端与胸骨连成肋弓,较有弹性,不易折断。第11-12肋骨前端游离不固定,故也不易折断。中年人和老年人的肋骨骨质疏松,脆性较大,容易发生骨折。肿瘤侵犯肋骨可发生病理性骨折。【病理生理】单根或数根肋骨单处骨折,若上、下仍有完

2、整的肋骨支持胸廓,对呼吸功能的影响不大。尖锐的肋骨断端向内移位,刺破壁层胸膜和肺组织,可产生气胸、血胸。多根多处肋骨骨折可使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸气时,软化区胸壁内陷,呼气时外突。此类胸廓又称连枷胸(flailchest)。若软化区范围较广泛,在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡,形成纵隔左右扑动,影响肺通气和静脉血液回流,导致体内缺氧和二氧化碳潴留,严重者可发生呼吸和循环衰竭。【临床表现】1.疼痛主要为局部疼痛,尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。局部明显压痛,挤压胸部疼痛加剧,甚至产生骨摩擦音,可与软组织挫伤鉴别。2 .局部胸壁肿胀,胸壁可有畸形。3 .肺不张胸

3、痛使呼吸变得浅快、咳嗽无力,呼吸道分泌物潴留,易导致肺不张和肺部感染。4 .其他如合并气胸、血胸,患者可出现相应的临床表现,如气促、呼吸困难、咯血、发劣、休克。【辅助检查】胸部X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位情况,还可显示有无气胸、血胸。【治疗要点】处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度与范围不同而异。1 .固定闭合性单处肋骨骨折,因骨折的断端有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑,较少错位、重叠,多能自行愈合。固定胸廓的目的主要是减少肋骨断端活动、减轻疼痛,可采用多条胸带或弹性胸带固定胸廓。2 .局部处理闭合性多根多处肋骨骨折,因胸壁软化出现反

4、常呼吸运动时,需进行局部处理。较小范围的胸壁软化,可用厚敷料加压包扎、沙袋压盖于胸壁软化区,再粘贴胶布固定,或用多头胸带包扎胸廓。对于大片胸壁软化,可在患侧胸壁放置牵引支架,在体外用毛巾钳或电视胸腔镜下导人不锈钢丝,固定在支架上。具备其他手术适应证而开胸手术时,在肋骨两端分别钻孔,贯穿不锈钢丝固定肋骨断端。3 .清创、固定开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创,固定肋骨断端。胸膜穿破者,行胸膜腔闭式引流术。4 .保持呼吸道通畅对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者,行气管插管或气管切开,以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。二、损伤性气胸胸膜腔内积气,称为气胸。气胸一般分为闭合性、开放性和张力性气胸3类

5、。闭合性气胸:胸膜腔内压低于大气压。随着胸膜腔内积气与肺萎陷程度增加,肺表面裂口缩小,直至吸气也不开放,气胸则可趋于稳定。开放性气胸:外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处,随呼吸而自由地出入胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系。张力性气胸:又称高压性气胸。气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,吸气时空气从裂口进入胸膜腔内,呼气时活瓣关闭,使胸膜腔内积气不断增多,导致胸膜腔压力高于大气压。【病理生理】1.闭合性气胸胸膜腔内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少,影响肺通气和换气功能。2 .开放性气胸由于患侧胸膜腔和大气直接相通,伤侧胸膜腔负压消失,肺被压缩而萎陷;

6、两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位,健侧肺受压。吸、呼气时,两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化,即吸气时,健侧胸膜腔负压程度升高,与伤侧压力差增大,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力差减小,纵隔移回伤侧,导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动,称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉回流,导致循环功能严重障碍。3 .张力性气胸胸膜腔内的高压迫使伤侧肺严重萎缩,并将纵隔推向健侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能严重障碍。【临床表现】1.闭合性气胸小量气胸,肺萎陷小于30%,多无明显症状。大量气胸,患者出现胸闷、胸痛和气促症状,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。4 .开放性气胸患者出现气

7、促、发劣、呼吸困难以致休克等症状。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的伤口,称为吸吮样伤口。伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,气管和心脏明显向健侧移位。5 .张力性气胸患者极度呼吸困难,端坐呼吸。缺氧严重者,发劣、烦躁不安、昏迷,甚至窒息。体格检查可见气管向健侧偏移,伤侧胸部饱满,肋间隙增宽,呼吸幅度减小,可有明显皮下气肿。叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。【辅助检查】胸部X线显示肺萎陷和胸膜腔内积气,还可见气管、心脏向健侧移位。胸膜腔穿刺可抽出气体。【治疗要点】(1)小量闭合性气胸不需治疗,可于12周内自行吸收。(2)开放性气胸应立即封闭胸壁伤口。(3)大量闭合性气胸、开放性气胸

8、和张力性气胸,因胸膜腔积气较多,需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术,促进肺及早膨胀,同时应用抗生素预防感染。若持续漏气、疑有胸膜腔内脏器严重损伤或进行性出血,应考虑剖胸探查或电视胸腔镜手术探查。三、血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸膜腔积血来自:肺组织裂伤出血;肋间血管或胸廓内血管破损出血;心脏和大血管受损破裂出血。【临床表现】根据出血速度、出血量和患者体质的不同,而有不同的临床表现。少量血胸(成人0.5L以下),可无明显症状。中量(0.5IL)和大量(IL以上)出血,尤其急性失血,可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量性休克表现;同时可伴有胸膜腔积液征象,如肋

9、间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊浊音、呼吸音减弱或消失。【辅助检查】1 .血常规检查示红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容降低。2 .胸部X线检查少量血胸胸部X线检查仅示肋膈窦消失,大量血胸可见胸膜腔有大片积液阴影,纵隔可向健侧移位。如合并气胸,可显示气液平面。胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。【治疗要点】少量积血可自行吸收,不必穿刺抽吸。积血量较多者,早期即行胸膜腔穿刺,必要时放置胸膜腔闭式引流管。进行性血胸者,应立即剖胸止血,及时补充血容量。凝固性血胸者,需在出血停止后数日内剖胸清除积血和血块,以防感染或机化为纤维组织。机化性血胸者,可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。对感染性血胸按

10、脓胸处理。【护理措施】(一)急救1 .连枷胸行胸壁加压包扎固定或牵引固定,消除或减轻反常呼吸运动,恢复呼吸功能。2 .开放性气胸将开放性气胸变为闭合性气胸。使用无菌敷料如凡士林纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物等制作成不透气敷料和压迫物,在用力呼气末封盖伤口,并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重,应在呼气时开放密闭敷料,排出高压气体后再封闭伤口。3 .张力性气胸立即排气,在危急时可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔。在转送过程中,可于针柄外接剪有小口的柔软塑料袋、橡胶手指套或气球,即在呼气时能张开裂口排气,吸气时闭合,防止空气进入。(二)病情观察严密观察生命体征;注意有无气促、发劣

11、、气管移位、皮下气肿征象;注意观察神志、瞳孔的变化;重视胸部和腹部体征以及肢体活动等情况,警惕多发性损伤。(三)减轻疼痛与不适疼痛限制患者深呼吸及有效咳痰,应采取有效的镇痛措施。镇痛的方法有多种,可酌情使用呻噪美辛、布洛芬、可待因、曲马朵、布桂嗪、哌替唬、吗啡等镇痛药,也可使用患者自控镇痛装置或1%普鲁卡因肋间神经阻滞。对肋骨骨折患者可采用胸带固定。(四)维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅,预防窒息常规给予鼻导管吸氧;鼓励和协助患者翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰,以减少肺不张等肺部并发症的发生;及时清除口腔和呼吸道内的血液、痰液及呕吐物,痰液黏稠不易排出时,应用祛痰药物以及雾化吸入;大量呼吸道分泌物潴

12、留和有误吸或呼吸衰竭的患者,采用鼻导管深部吸痰或支气管镜下吸痰,必要时行气管切开,呼吸机辅助呼吸。2.卧位病情稳定者取半卧位,有利于呼吸、咳嗽排痰及胸膜腔引流。(五)补充血容量,维持正常心排血量迅速建立静脉通路。在监测中心静脉压(CVP)的前提下,补充液体,维持水、电解质及酸碱平衡。通过补充血容量或抗休克处理,病情无明显好转且出现胸膜腔活动性出血征象者,如:脉搏逐渐增快,血压持续下降,或经补充血容量后血压仍不稳定;胸膜腔闭式引流引出血性液体在200dh以上,持续3小时;血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容进行性降低;引流液的血红蛋白含量和红细胞计数与周围血接近,且迅速凝固,需迅速协助医生做好剖胸止

13、血的准备。(六)咯血的护理痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤,安静休息数日后可自愈。咯血或咳大量泡沫样血痰,常提示肺、支气管严重损伤,应首先稳定患者情绪,鼓励咳出支气管内积血,以减少肺不张的发生。大量咯血时,行体位引流以防止窒息,并做好剖胸探查的准备。(七)预防感染密切观察体温的变化,注意无菌操作,鼓励患者深呼吸,有效咳嗽、排痰,保持胸膜腔引流管通畅;遵医嘱应用抗生素,预防胸膜腔感染的发生。【健康指导】(1)胸部损伤后出现肺功能下降或严重肺纤维化的患者,活动后可能出现气短症状,应嘱患者戒烟或避免刺激物的吸入。(2)出院指导:注意安全,防止意外事故的发生。肋骨骨折患者3个月后复查胸部X线片,以了解骨折愈合情况。根据损伤的程度注意休息和营养。

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