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1、胸部损伤患者的护理常规根据损伤暴力性质，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据是否穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性损伤和开放性损伤。一、肋骨骨折在胸部损伤中，肋骨骨折(ribfracture)最为常见。可为单根或多根肋骨骨折，同一肋骨又可在一处或多处折断。第13肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，较少发生骨折。第4-7肋骨较长且固定，最易折断。第810肋骨虽较长，但前端与胸骨连成肋弓，较有弹性，不易折断。第11-12肋骨前端游离不固定，故也不易折断。中年人和老年人的肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。肿瘤侵犯肋骨可发生病理性骨折。【病理生理】单根或数根肋骨单处骨折，若上、下仍有完
2、整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁层胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸。多根多处肋骨骨折可使局部胸壁失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时，软化区胸壁内陷，呼气时外突。此类胸廓又称连枷胸(flailchest)。若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右扑动，影响肺通气和静脉血液回流，导致体内缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。【临床表现】1.疼痛主要为局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。局部明显压痛，挤压胸部疼痛加剧，甚至产生骨摩擦音，可与软组织挫伤鉴别。2 .局部胸壁肿胀，胸壁可有畸形。3 .肺不张胸
3、痛使呼吸变得浅快、咳嗽无力，呼吸道分泌物潴留，易导致肺不张和肺部感染。4 .其他如合并气胸、血胸，患者可出现相应的临床表现，如气促、呼吸困难、咯血、发劣、休克。【辅助检查】胸部X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位情况，还可显示有无气胸、血胸。【治疗要点】处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度与范围不同而异。1 .固定闭合性单处肋骨骨折，因骨折的断端有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，较少错位、重叠，多能自行愈合。固定胸廓的目的主要是减少肋骨断端活动、减轻疼痛，可采用多条胸带或弹性胸带固定胸廓。2 .局部处理闭合性多根多处肋骨骨折，因胸壁软化出现反
4、常呼吸运动时，需进行局部处理。较小范围的胸壁软化，可用厚敷料加压包扎、沙袋压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓。对于大片胸壁软化，可在患侧胸壁放置牵引支架，在体外用毛巾钳或电视胸腔镜下导人不锈钢丝，固定在支架上。具备其他手术适应证而开胸手术时，在肋骨两端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端。3 .清创、固定开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。胸膜穿破者，行胸膜腔闭式引流术。4 .保持呼吸道通畅对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，行气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。二、损伤性气胸胸膜腔内积气，称为气胸。气胸一般分为闭合性、开放性和张力性气胸3类
5、。闭合性气胸：胸膜腔内压低于大气压。随着胸膜腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气也不开放，气胸则可趋于稳定。开放性气胸：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸而自由地出入胸膜腔。空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系。张力性气胸：又称高压性气胸。气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，使胸膜腔内积气不断增多，导致胸膜腔压力高于大气压。【病理生理】1.闭合性气胸胸膜腔内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，影响肺通气和换气功能。2 .开放性气胸由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失,肺被压缩而萎陷；
6、两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸、呼气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，即吸气时，健侧胸膜腔负压程度升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉回流，导致循环功能严重障碍。3 .张力性气胸胸膜腔内的高压迫使伤侧肺严重萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。【临床表现】1.闭合性气胸小量气胸，肺萎陷小于30%,多无明显症状。大量气胸，患者出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。4 .开放性气胸患者出现气
7、促、发劣、呼吸困难以致休克等症状。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的伤口，称为吸吮样伤口。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,气管和心脏明显向健侧移位。5 .张力性气胸患者极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发劣、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查可见气管向健侧偏移,伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，可有明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。【辅助检查】胸部X线显示肺萎陷和胸膜腔内积气，还可见气管、心脏向健侧移位。胸膜腔穿刺可抽出气体。【治疗要点】(1)小量闭合性气胸不需治疗，可于12周内自行吸收。（2）开放性气胸应立即封闭胸壁伤口。（3）大量闭合性气胸、开放性气胸
8、和张力性气胸，因胸膜腔积气较多，需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，促进肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。若持续漏气、疑有胸膜腔内脏器严重损伤或进行性出血，应考虑剖胸探查或电视胸腔镜手术探查。三、血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸膜腔积血来自：肺组织裂伤出血；肋间血管或胸廓内血管破损出血；心脏和大血管受损破裂出血。【临床表现】根据出血速度、出血量和患者体质的不同，而有不同的临床表现。少量血胸（成人0.5L以下），可无明显症状。中量（0.5IL）和大量（IL以上）出血，尤其急性失血，可出现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量性休克表现；同时可伴有胸膜腔积液征象，如肋
9、间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊浊音、呼吸音减弱或消失。【辅助检查】1 .血常规检查示红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容降低。2 .胸部X线检查少量血胸胸部X线检查仅示肋膈窦消失，大量血胸可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸,可显示气液平面。胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。【治疗要点】少量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者,早期即行胸膜腔穿刺，必要时放置胸膜腔闭式引流管。进行性血胸者，应立即剖胸止血，及时补充血容量。凝固性血胸者，需在出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，以防感染或机化为纤维组织。机化性血胸者，可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。对感染性血胸按
10、脓胸处理。【护理措施】（一）急救1 .连枷胸行胸壁加压包扎固定或牵引固定，消除或减轻反常呼吸运动，恢复呼吸功能。2 .开放性气胸将开放性气胸变为闭合性气胸。使用无菌敷料如凡士林纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物等制作成不透气敷料和压迫物，在用力呼气末封盖伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。3 .张力性气胸立即排气，在危急时可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔。在转送过程中，可于针柄外接剪有小口的柔软塑料袋、橡胶手指套或气球，即在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入。（二）病情观察严密观察生命体征；注意有无气促、发劣
11、、气管移位、皮下气肿征象；注意观察神志、瞳孔的变化；重视胸部和腹部体征以及肢体活动等情况，警惕多发性损伤。（三）减轻疼痛与不适疼痛限制患者深呼吸及有效咳痰，应采取有效的镇痛措施。镇痛的方法有多种，可酌情使用呻噪美辛、布洛芬、可待因、曲马朵、布桂嗪、哌替唬、吗啡等镇痛药，也可使用患者自控镇痛装置或1%普鲁卡因肋间神经阻滞。对肋骨骨折患者可采用胸带固定。（四）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息常规给予鼻导管吸氧；鼓励和协助患者翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰，以减少肺不张等肺部并发症的发生；及时清除口腔和呼吸道内的血液、痰液及呕吐物，痰液黏稠不易排出时，应用祛痰药物以及雾化吸入；大量呼吸道分泌物潴
12、留和有误吸或呼吸衰竭的患者，采用鼻导管深部吸痰或支气管镜下吸痰，必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸。2.卧位病情稳定者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸膜腔引流。（五）补充血容量，维持正常心排血量迅速建立静脉通路。在监测中心静脉压（CVP）的前提下，补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡。通过补充血容量或抗休克处理，病情无明显好转且出现胸膜腔活动性出血征象者，如：脉搏逐渐增快，血压持续下降，或经补充血容量后血压仍不稳定；胸膜腔闭式引流引出血性液体在200dh以上，持续3小时；血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容进行性降低；引流液的血红蛋白含量和红细胞计数与周围血接近，且迅速凝固，需迅速协助医生做好剖胸止
13、血的准备。（六）咯血的护理痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤，安静休息数日后可自愈。咯血或咳大量泡沫样血痰，常提示肺、支气管严重损伤，应首先稳定患者情绪，鼓励咳出支气管内积血，以减少肺不张的发生。大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并做好剖胸探查的准备。（七）预防感染密切观察体温的变化，注意无菌操作，鼓励患者深呼吸,有效咳嗽、排痰，保持胸膜腔引流管通畅；遵医嘱应用抗生素，预防胸膜腔感染的发生。【健康指导】(1)胸部损伤后出现肺功能下降或严重肺纤维化的患者，活动后可能出现气短症状，应嘱患者戒烟或避免刺激物的吸入。(2)出院指导：注意安全，防止意外事故的发生。肋骨骨折患者3个月后复查胸部X线片，以了解骨折愈合情况。根据损伤的程度注意休息和营养。
