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1、胆道系统应用解剖和生理概要一、胆道系统应用解剖胆道系统包括了肝内胆管和肝外胆道两大部分，肝内胆管包括毛细胆管、终末小胆管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管、肝左右管；肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管及壶腹部。肝脏和胆道系统的发生、发展是一复杂过程，所以带来许多解剖上的畸形。从肝内的胆小管开始，最终到胆总管末端的十二指肠乳头，成为一条主要功能为输送肝胆汁的管道，但它并非仅仅是一条输送管道，胆管上皮细胞一一胆管细胞虽仅占肝脏细胞总量的3%5%,但它却制造出每日排出胆汁的40%o应当重新审视胆道系统的功能，它对胆汁的生成、调节与胆汁酸的相互作用、内分泌、旁分泌和免疫作用均十分重要。需加深对胆道
2、系统的解剖和生理病理学认识，并据此改变对胆道疾病的诊治概念。（一）胆道系统胚胎学和常见先天性畸形胆道系统和肝脏均自胚胎前肠发育而来，在4周时，前肠末端的腹侧上皮增生，并突出形成一憩室样囊状突起，称肝憩室，这是肝、胆囊和胆管的共同胚胎原基，后来生长延伸进入原始横膈内，下端扩大分为头尾两支。头支较尾支大,后发育为肝实质、肝内胆管和肝管；尾支开始为实心的细胞索，最早形成胆总管，胆囊管次之，最后出现胆囊，胆囊在第8周时才形成囊腔。胆总管开始是开口于十二指肠腹侧壁,但十二指肠转位和右侧壁发育快于左侧壁，胆总管开口就渐向十二指肠内背侧移位，最终与胰腺管汇合共同开口于十二指肠。如在胚胎发育过程中出现发育不全
3、或重建受阻，即可发生各种先天性畸形疾病。1.胆管闭锁正常情况下，肝内、外胆管有一个管腔暂时闭合和重新管腔化的过程，如管腔化重建受阻，就可能发生肝内或肝外胆管闭锁，肝外闭锁较多见。2 .胆总管囊肿这是在胚胎发育过程中，胆总管与胰腺管交汇处的连接异常，致使胰液反流至胆总管，破坏其上皮而产生各种形状的囊肿。其他如胆总管管壁薄弱和管内压力增加也可致病。3 .胆囊先天性畸形胆囊憩室：可发生在颈体和底部；胆囊管异常：如胆囊管缺如、异常开口、走行异常等；双胆囊：同时有两条胆囊管，分别开口于胆总管；胆囊缺如：可无胆囊、无胆囊管或实体胆囊等。（二）肝内胆管1.肝小管即毛细胆管，在肝细胞之间有毛细胆管腔，即为肝小
4、管。腔内有微绒毛，由肝细胞膜形成，它分泌胆汁,与水、电解质行交换作用。在毛细胆管双侧的肝细胞膜相接部位有连续体，为桥粒体，起着肝细胞的加固作用，并可防止胆汁逆流入肝细胞间的肝窦内。2 .终末小胆管亦称Hering管，直径约0.5L5um,连接着终末毛细胆管和小叶间胆管，管壁由单层立方上皮构成。与胆汁中的钠、钾、氯、碳酸盐的分泌有关。3 .小叶间胆管由终末小胆管汇集而成，由46个立方上皮细胞围成，有的可见单根绒毛从细胞内基体伸向管腔。4 .肝段胆管由小叶间胆管汇集成肝段胆管，相当于肝内的三级胆管。各肝段有其相应的肝段胆管，左肝外叶分为上段和下段，右肝后叶分为上段和下段，肝尾叶分为左段和右段。此外
5、，尚有肝外周的区域和次肝段胆管。胆管管腔逐渐扩大，腔内上皮细胞也由立方细胞渐渐变为单纯柱状细胞。肝内胆管壁无平滑肌存在。5 .肝叶胆管相当于肝内的二级胆管，左肝分为左肝外叶和内叶，右肝分为右肝前叶和后叶，每肝叶有相应的肝叶胆管，它与肝动脉、门静脉并行。6 .肝左右管肝左管和肝右管均为一级胆管，肝左右管的汇合点较肝动脉和门静脉的汇合点为高且偏右，但三者均同在Glisson膜内。在一般情况下剖开此包膜即可显露肝左右管交汇处，也有的较深在，须分开覆盖的肝组织才能显露。肝左右管的汇合角度常为100120度，此即第一肝门所在，肝内胆管的分支走行较门静脉不规则。7,肝左管肝左管的分布相当肝的2、3、4段。
6、肝左管较肝右管为细长，直径07cm,长1.6cm,与肝总管呈90度角，在第一肝门处位于肝左动脉和肝门静脉左支的右前方，由左内叶肝管和左外叶肝管汇合而成，还有尾状叶左半肝管汇入。(1)肝左外叶管：相当于肝的2、3段，分上、下两段，下段位于身体前方，又称为前段；上段又称后段。肝左外叶管可分3型：I型：左外叶下段较粗，呈弓状走行，又分两种亚型，IA有两支分支，IB有三支分支。I型病例有着宽大的矢状部，故行肝肠吻合时，很易找到它进行吻合术，占89.6%o11型：无弓状肝胆管，即无矢状部，也可分为两种亚型，HA存在2支分支，HB存在4支分支，占5.2%。III型：两支肝胆管直接汇入各自的肝左管(有2支肝
7、左管)再分别各自汇入肝总管，占4.8%。(2)肝左内叶管：相当于肝的4段，也分为上、下两段，可分为5种类型。I型：肝左内叶上段和下段各有12支亚段肝管，分别汇入肝左管主干，占33.6%o11型：肝左内叶，包括上、下段，由1支粗肝管汇入肝左管，另有1支或多支细小肝管引入肝左管，占31.4%oHI型：与I型相似，但部分下段肝管引入肝左外叶矢状部，占26.7%oIV型：肝左内叶有2支肝左管，左内叶上段和下段分别引入各自的肝左管内，并分别汇入肝总管，占4.8%oV型：有1支亚段肝管直接汇入肝总管，占3.7%。8,肝右管其分布相当于肝的5、6、7、8段。肝右管的基本结构是肝段肝管汇合形成肝分叶管，分叶肝
8、管汇合成一支主肝右管，肝右和肝左管再汇合进入肝总管。肝右管的分支走行可分5型。(1) I型：具一肝右主管，各段只有一支肝段管，各叶也只有一支叶肝管。最终右前叶肝管和后叶肝管汇合成肝右管。占59.7%。I型肝右管有许多变异，即其23级肝管发生变异。IA亚型的1级及2级肝管保持和1型基本型的相同，但3级肝管的数目可在3支或3支以上。IB型的数目与排列与I型基本型相同，但2、3级肝管的汇合方式有变异，如一支2级肝管汇入另一叶肝管的段肝管，有的无2级肝管等。IC亚型：则完全未形成肝右管的2级叶肝管，4支或4支以上的3级肝胆管，以各种方式汇入肝右管。(2) II型：即三叉型肝右管，占24%,此型的特点是
9、肝右前叶管和后叶管没有形成肝右的主管，而直接与肝左管汇合，如同三支管汇合成为肝总管，占到24%。(3) In型：与II型相同的是都没有肝右管的主管，不同的是各肝管汇合点互相相邻，占7%。(4) IV型：与HI型相似，但其中有1支肝叶管向左在另1支叶肝管与肝左管汇合构成肝总管之前，越过中线直接汇入肝左管，占5.7%。(5) V型：不存在1级肝右管，但其余级别的肝管又不与以上各型相同，占3.7%。9 .肝尾叶管肝尾状叶又称为Spiegel叶，为第1肝段,是肝Cantlin线与镰状韧带两个矢状面之间，肝背裂后的肝背部部分,分为Spiegel叶、腔静脉旁叶和尾状突等3部分。尾状叶肝管，平均每人有3支肝
10、管，大多数汇入尾状叶蒂(由肝门静脉、肝动脉和肝管组成)，少数直接汇入肝左管或肝右管。10 .副肝管是第1肝门区除肝左、右管外，从肝独立发出的肝管分支的变异情况，直接汇入肝外胆道的某一段，约占5%15%,副肝管平均长1.13cm,直径1.5cm,可分为以下几种类型：(1)副肝管：约有11%的成人存在副肝管，其中有的是迷走肝管，即左外叶上段肝管的分支伸入左三角韧带内。偶尔见到在肝管之间，肝管与胆囊之间，胆囊互相之间有联接管，占到4%左右，这些需在胆道手术加以留意，以免误伤造成胆漏。(2)胆囊肝管：是从肝右叶下面突出的小肝管汇入胆囊，常为继发性，因胆囊结石、炎症侵蚀和阻塞了胆囊管,从而形成的新的通路
11、，非常罕见。(3)肝管通于胆囊管：也可能是胆囊管汇入肝管，手术时应注意勿予损伤，必要时术前胆道造影发现(图1-9)。(4)胆囊下肝管：此肝管从胆囊窝穿出肝脏，行向肝管注入肝右管或肝总管，出现率达11%左右，在胚胎发生学上称Luschka管，引流右前叶浅面的胆汁，因其位置较隐蔽，手术时注意勿予损伤而致胆漏。（三）肝外胆道1.肝总管肝左管与肝右管在肝门下方ICnI处，汇合成肝总管，肝左、右管之间的夹角为100120度，约有98.6%成人有肝总管，仅有L4%缺如。在肝十二指肠韧带中的前外侧走向右下方，与胆囊管汇合成胆总管。肝总管长34cm,直径0.40.8cm。在第一肝门稍下方，肝右动脉自左侧通过肝
12、总管后方，而起源于肝右动脉的胆囊动脉，位于肝总管的背侧。有时胆囊管汇入右肝管，肝总管与胆总管无明确的分界线。11 胆囊胆囊呈梨形，长59cm,宽2.53.5cm,其容积约3060ml。胆囊分为底、体、漏斗、颈部。胆囊位于右肝叶脏面的胆囊窝内，从肝前面的游离缘斜行走向肝门方向,其走向恰与左右半肝的分界前端一致，借着疏松结缔组织与肝脏附着，又有肝脏包膜反折包裹在胆囊的左右两侧、下面及底部，将其固定在肝下方。（1）底部：圆形盲端，外突于肝前缘，常呈游离状，被腹膜包裹。底部的顶端抵于腹前壁后面的后肋弓与右腹直肌外缘的夹角处，这里是胆囊炎症时的触诊点和压痛点，即Murphy征的触诊点（2）体部：位于胆囊
13、窝内，与底部无明确界限。内下方为十二指肠球部和降部，也与结肠肝曲相邻。当胆囊炎时常可发生胆囊与上述接触结构的粘连。由于胆囊体与肝脏胆囊床内有许多小血管相连，在胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术时常在此处发生出血和渗血。(3)漏斗部：是胆囊体与颈之间的向后下方膨出的小囊状结构，似憩室，又称为Hartmann囊。胆囊结石常隐藏于此囊袋中。漏斗部也常被从肝十二指肠韧带游离缘延伸来的两层腹膜连接于十二指肠球部的腹面，此处腹膜亦称胆囊十二指肠韧带。各种胆囊手术的重要步骤之一是分离切断此韧带，即可显露出胆囊管与胆总管的结合部。在胆囊炎时此诸结构可发生炎性粘连，手术时易误伤胆总管。(4)颈部：体部向后上方延续，经
14、漏斗部达肝门右侧变细成颈部，此处位于胆囊窝最深部，并位于肝十二指肠韧带游离缘内，呈S形弯曲，向下以直角连续于胆囊管。由于胆囊颈部与胆囊管的移行部具狭窄部分，颈部远段及胆囊管中又有黏膜形成斜行崎，称螺旋瓣；胆囊颈部又是弯曲走行,故此处常被胆囊结石堵塞，引起急性胆囊炎或胆囊积液。胆囊壁由浆膜、肌层和黏膜三层构成，外层浆膜覆盖于胆囊底、体部和两侧及下面，但深面是疏松结缔组织；中间的肌层是平滑肌、内纵行外环形，还有斜行的肌束交织着。内层黏膜层形成许多黏膜皱裳，随胆囊充盈情况改变高度,此种皱裳的存在，增加了黏膜对胆汁的吸收能力，从而使胆汁得以浓缩。此外在黏膜下由上皮组织内陷形成了Aschoff-Roki
15、tansky窦，这些窦可能因胆囊内压力过高而发生微小穿孔漏出胆汁，引起胆汁性腹膜炎，但肉眼很难见到这些穿孔。在肌层和浆膜层之间有一层疏松结缔组织，是小血管、淋巴管和神经分布走行处。12 胆囊管自胆囊颈开始，走行于肝十二指肠韧带内，向后、下、左方弯曲，止于胆总管。此管长约2.5cm,直径02O.4cm,这个短而细的导管，形状弯曲，犹如鹅颈，且与胆总管呈锐角汇合，故极易因炎症或扭曲等原因发生狭窄和阻塞。其汇合的方式呈锐角者75%,平行一段再汇入者20%,呈螺旋型者占5%。这种多种形式的汇合，常为胆囊切除术造成困难，常因此损伤胆总管和变异的肝管。胆囊管包含两部分，一是螺旋瓣（HeiSter瓣），是由
16、黏膜突入管腔内形成的环状半月形黏膜皱裳。这种螺旋形结构的瓣，可使胆囊管不致过度膨大或狭窄，有助于调节胆汁的进入和排出。另一是靠近胆总管的胆囊管段，管腔光滑无瓣膜，如同胆总管。胆囊切除术时，如残留此段过长（残留胆囊管），可形成一病变的小胆囊。胆囊管黏膜具有黏液腺，它的分泌压力高于肝分泌胆汁压，如肝外胆道长期梗阻，胆囊管内的黏液就会构成白胆汁。13 胆囊三角又称Calot三角，胆囊肝三角，是底在上、尖在下的倒三角形间隙，其底面是肝的下缘、左侧界为肝总管、右侧界为胆囊管，在胆囊三角内有肝右动脉、其分支胆囊动脉、胆囊淋巴结等；偶有迷走肝右动脉、变异的右前叶肝管和弯曲的肝右动脉在三角内；并包裹在肝十二指
17、肠韧带两层浆膜之间。在施行各种胆道手术时，应先识别胆囊三角，注意肝右动脉和胆囊动脉的起点及走行变异，发现有无变异畸形的肝管，并仔细分离，防止损伤和出血。14 胆总管胆总管由肝总管和胆囊管在十二指肠韧带内汇合而成，向下穿行于十二指肠球部后方、胰头部后方，并与胰主管汇合，斜向右下穿行十二指肠降部的内侧肠壁，最后在十二指肠乳头处开口于十二指肠降部肠腔内。胆总管一般长48cm,管径36mm。胆总管按其走行可分为4级，即十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段。(1)十二指肠上段：自胆囊管与肝总管汇合处始，至十二指肠上缘口上，长约3cm,此段走行于肝十二指肠韧带右缘内，左邻肝固有动脉，右后邻门
18、静脉，后为网膜孔。此段是胆总管手术的主要选择部位，但其远端部与十二指肠后动脉邻近，手术时注意勿予损伤。(2)十二指肠后段：此段是十二指肠上缘至胰头部上缘之间的一段，长约12cm,其前方紧贴在十二指肠球部之后，下腔静脉之前，门静脉和胃十二指肠动脉之右侧。胆道手术时，宜注意到在胆总管和门静脉前方，有胃十二指肠动脉分支胰十二指肠上后动脉跨过，并向下至胰腺头部后面,术中勿损伤及血管。此外，在胆总管前方、十二指肠球部下面的中结肠动脉，它源自肠系膜上动脉，在胰腺头部下行,进入横结肠系膜，术中应注意防止中结肠动脉的损伤。（3）胰腺段：胆总管自胰腺头部上缘进入十二指肠降部肠内侧壁间的一段为胰腺段，长约3cm,
19、此段位于胰腺头部背面，向右下偏行。胰腺段可在胰腺头部背面浅沟内，也可在胰腺实质内。此段下方与胃十二指肠动脉、胰十二指肠上后动脉、静脉、肝总动脉、肝右动脉诸血管关系密切，术中宜防止损伤。（4）十二指肠壁内段：是胆总管在十二指肠降部内侧壁斜穿的一段，长1.5cm,这段与胰管汇合后略呈膨大，形成壶腹，再开口于十二指肠降部的乳头。（四）肝外胆道血流供应肝外胆道的血管有一些特点，如动脉来源多，分布和吻合支复杂，且各种畸形也较多。1.胆囊的血流供应胆囊动脉的供应方式有多种：胆囊动脉：最多见，最典型，肝右动脉在肝十二指肠上部自肝总管后方向右穿行至胆囊三角内发出胆囊动脉。胆囊动脉自胆囊颈左侧缘在胆囊体部分为深
20、浅两支，深支行至胆囊窝底之间，浅支行至胆囊浆膜下，各再分出诸小支，围绕胆囊分布。70%的胆囊动脉仅有1支，30%为2支，3支不至l%o变异的胆囊动脉：最常见的有后位胆囊动脉（胆囊动脉起于肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉，后经胆总管前方或后方在胆囊管右前下方分布至胆囊）和毛虫驼背形肝右动脉（肝右动脉靠近胆囊管和胆囊颈上方走行发出多个小支供应胆囊）。胆囊静脉：胆囊肝脏面回流的静脉是胆囊肝脏面的许多小静脉，经胆囊窝穿入肝内，而不单独形成胆囊静脉。胆囊游离面的诸小静脉则向胆囊左和右缘走行形成一胆囊静脉,注入门静脉右支，或直接进入肝内门静脉。2.肝外胆道的血流供应肝外胆道的动脉供应主要来自围绕胆道紧密伴行的
21、胆囊动脉、肝右动脉、肝左动脉（在上部）和胰十二指肠上后动脉、胰十二指肠上前动脉、门静脉后动脉（在下部）小静脉则沿胆总管和肝总管上行，形成胆管外静脉丛，向上进入肝内汇入肝内门静脉，下部的静脉则回流入门静脉。（五）肝外胆道淋巴引流在胆囊底和体部的毛细淋巴管丛于胆囊左右两侧形成46条小的集合淋巴管，左侧的引流入胆囊三角的胆囊淋巴结，右侧的引流入网膜孔淋巴结和胰十二指肠上淋巴结。而肝外胆道的淋巴管则引流入网膜孔淋巴结，最后纳入腹腔淋巴结、胰十二指肠后淋巴结和肠系膜上淋巴结。（六）肝外胆道神经支配1 .交感神经是内脏运动神经，节前纤维起自T侧角细胞,经胸交感神经干形成内脏大神经及腹腔神经节。在此发出节后
22、神经，随肝动脉分支分布在胆囊和肝外胆道。它的功能是兴奋括约肌和收缩血管。2 .副交感神经其节前纤维起源自延髓迷走神经背核，构成迷走神经，再通过前后干分布至胆囊后肝外胆道。节后纤维分布在胆囊等器官。它的功能是兴奋胆囊和收缩胆道平滑肌，以排出胆汁。这种作用接受CCK的调节。3 .内脏感觉神经由T-Io脊神经后根节细胞纤维，迷走神经下神经节细胞的纤维和右膈神经分支三部分组成。因为有膈神经参与，故在胆囊疾病时，会有肩部牵涉痛。二、胆道系统生理概要（一）胆囊生理胆囊具有多种功能，如贮存胆汁、浓缩胆汁、排空、调节胆道压力和分泌功能等。1 .贮存胆汁功能胆囊的容量平均为50ml,胆囊的空腹和餐间压力为IOc
23、mH20,而肝内胆汁分泌压为39cmH20,故胆汁流入并贮于胆囊内。当进餐后，在神经及内分泌等因素刺激和调节下，胆囊平滑肌收缩，Oddi括约肌松弛，胆囊内胆汁即通过胆囊管、胆总管和Vater壶腹进入十二指肠内。在食物消化间期，尽管有约80%的胆汁可流入胆囊储存，但仍有20%胆汁直接注入十二指肠内。值得注意的还有，自毛细胆管直接与肝窦相通，如胆管内压力超过20cmH2O时即可发生胆血反流，这是化脓性胆管炎易于发生全身脓毒症的原因，也提示在冲洗胆管或T形管逆行造影时，注入压力不宜太高。2 .浓缩胆汁功能胆汁可将肝脏每日分泌的800ml左右胆汁进行浓缩，才顺利的贮存于胆囊内。胆囊可将胆汁浓缩520倍
24、，将胆汁从淡黄色浓缩成棕黄甚至墨绿色。除了吸收水分，也将大量的胆汁酸贮于胆囊内。胆囊浓缩功能主要依靠：胆囊黏膜上皮细胞表面的偶联泵，可将Na*泵到细胞内，C和HCO3也随之波动转运，增加了局部渗透压，胆囊水即进入细胞间隙内；胆固醇、胆汁酸和胆汁酸盐等不能吸收，被保留下来进行浓缩；胆囊在吸收水与电解质时，可产生8mV电位差和短路电位电流，增加了水的重吸收，被浓缩的胆汁呈弱酸性，比重也升高。越来越多的临床观察和基础研究都显示胆道不仅是一条排泄胆汁的管道，而是一个有其生理功能的器官。因此，应将胆道系统的解剖生理和病理生理学综合加以研究分析，以加深和改进对各种胆道系统疾病的认识和诊治。3 .分泌功能胆
25、囊黏膜可分泌黏液，每日约20ml,乳白色碱性液，由黏蛋白和其他糖蛋白组成可润滑和保护胆道系统。如果胆囊管发生梗阻，胆汁内的胆红素逐渐被吸收，但胆囊分泌黏液仍在持续，颜色变为无色透明，临床称谓“白胆汁”。胆囊还能分泌H*,以酸化胆汁。如果行胆囊切除术，胆总管渐渐代替性扩张，黏膜腺体也渐肥厚增加，也可使流经胆总管的胆汁得到一定程度的浓缩。4 .运动功能胆囊由纵形和环行的肌纤维所形成的平滑肌包绕，故有收缩和舒张功能，以便储存和排出胆汁。5,调节压力功能胆囊通过吸收液体和浓缩胆汁，可维持胆道内压力。（二）胆管生理1.输送胆汁功能胆道系统是一个完整的输胆系统，当进食后，胆囊开始收缩，Oddi括约肌舒张，
26、储于胆囊内和胆总管内的胆汁排入十二指肠，这是“第一胆流”；尔后，胰液分泌增加胆胰液合流为第二胆流、餐后先以胆汁为主，后浓度变淡，量也减少，但胰液仍持续增加，直到以胰液为主。5 .运动功能经反复研究，已证实胆管除靠近Oddi括约肌部分外，均无主动运动功能，因此，餐后的胆管直径并无变化，肝外胆管壁平滑肌仅有维持胆管壁张力作用，而肝内胆管壁并无平滑肌。胆总管有主动伸长和缩短运动，这在胆汁转送中起重要作用。6 .分泌吸收功能肝内的肝实质细胞和胆管细胞均有分泌胆汁作用，胆管细胞分泌胆汁占总量的40%50%,但它的细胞量仅占肝内细胞量的5%。胆管细胞还能将胆汁酸盐、葡萄糖重吸收至血内，此即“胆、肝”循环。胆管细胞通过旁分泌作用，积极参与调控肝内代谢的作用。当切除胆囊后,胆总管可代替性扩张，部分代替胆囊的收缩胆汁作用。7 .Oddi括约肌功能Oddi括约肌的功能有调节胆汁排入十二指肠的速率、转流胆汁至胆囊内和防止十二指肠液倒流入胆总管。它的运动是一种周期性动态变化过程，从而调节胆管内的压力。当摄入不同食物后，Oddi括约肌的反应也有不同。
