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1、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理常规一、脊柱骨折脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的6.4%,其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折一脱位合并有脊髓损伤最高可达70%,能严重致残甚至丧失生命。每块椎骨分椎体与附件两部分。从解剖结构和功能上可将脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱组成椎管，容纳了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部而损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱（ToL2）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，也是常见骨折之处。【分类】（一）颈椎骨折分类1.屈曲型损伤指颈椎在
2、屈曲位时受暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤。2 ,垂直压缩型损伤颈椎在直立位时受到垂直应力打击所致，无过屈或过伸力量，如高空坠物或高台跳水。3 .过伸损伤(1)无骨折-脱位的过伸损伤：常因跌倒时患者面部着地，颈部过伸所致，其特征性体征是额面部有外伤痕迹，这部分患者常有颈椎椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压,也可发生于高速驾驶时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤(也称为“挥鞭损伤”-WhiPTaSh损伤)。(2)枢椎椎弓骨折：暴力来自须部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致枢椎的椎弓
3、发生垂直状骨折。以往多见于缢死者，故又称缢死者骨折。4 .齿状突骨折机制还不明确。暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨而致齿状突。(二)胸腰椎骨折的分类1.根据骨折的稳定性(1)稳定性骨折：轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定骨折。(2)不稳定性骨折：三柱中有两柱骨折。爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性。累及前、中、后三柱的骨折一脱位，常伴有神经损伤症状。2.根据骨折的形态分类(1)压缩骨折：椎体前方受压缩楔形变。(2)爆裂骨折：椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。(3)ChanCe骨折：经椎体、椎弓
4、及棘突的横向骨折。(4)骨折一脱位：脊柱骨折并脱位可能是椎体向前或向后的移位，可伴有关节突关节脱位或骨折。【临床表现】1 .症状(1)局部疼痛：颈椎骨折的患者可有头、颈部疼痛，不能活动；胸腰椎骨折的患者因腰背部肌痉挛、局部疼痛,不能站立或站立时腰背部无力、疼痛加剧。(2)腹胀、腹痛：由于腹膜后血肿对自主神经的刺激，可有腹胀、腹痛、肠蠕动减慢等症状。2 .体征(1)局部压痛和肿胀：损伤部位肿胀，有明显压痛。(2)活动受限和脊柱畸形：颈、胸、腰段骨折患者，常表现为活动受限和后突畸形。严重者常合并脊髓损伤，造成截瘫，患者丧失全部或部分生活自理能力。【辅助检查】1.影像学检查(I)X线检查：有助于明确
5、脊椎骨折的部位、类型和移位情况。(2) CT检查：用于检查椎体的骨折情况、椎管内有无出血及碎骨片。(3) MRl检查：有助于观察及确定脊髓损伤的程度和范围。2.肌电图测量肌的传导情况，鉴别脊髓完整性的水平。【治疗要点】1 .抢救生命脊柱损伤患者伴有颅脑、胸、腹脏器损伤或并发休克时,首先处理紧急问题，抢救生命。2 .卧硬板床胸腰椎骨折和脱位，单纯压缩骨折椎体压缩不超过1/3者，可仰卧于木板床，在骨折部位加枕垫，使脊柱过伸。3 .复位固定较轻的颈椎骨折和脱位者用枕颌吊带做卧位牵引复位;明显压缩移位者做持续颅骨牵引复位。牵引重量35kg,复位后用头颈胸石膏固定3个月。胸腰椎复位3个月后用石膏背心、腰
6、围或支具固定。也可用两桌法或双踝悬吊法复位。复位后不稳定或关节交锁者，可手术治疗，做植骨和内固定。二、脊髓损伤脊髓损伤是脊柱骨折脱位最严重的并发症，发生率很高,常发生于颈椎下部和胸腰段。脊髓损伤的高危人群包括摩托车赛手、酗酒和吸毒者、跳水者和足球运动员、警察、司机和军事人员。【病理生理】1.脊髓震荡脊髓受到强烈震荡后而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。4 .不完全性脊髓损伤伤后3小时灰质内出血较少，白质无改变；伤后610小时，出血扩大，神经组织水肿，2448小时以后逐渐消退。由于不完全脊髓损伤程度有轻、重差别，轻者仅有中心小坏死灶，保留大部分神经纤维；
7、重者脊髓中心可出现坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维。5 完全性脊髓损伤伤后3小时脊髓灰质内多灶性出血，白质尚正常；伤后6小时灰质内出血增多，白质水肿；12小时后白质内出现出血灶，神经轴索开始退行性变，灰质内神经细胞退行性变坏死；24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴索退行性变；48小时灰质中心软化，白质退行性变。总之，完全性脊髓损伤，脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血,从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达23cm。晚期脊髓为胶质组织代替。【临床表现】1.脊髓震荡临床上表现为损伤平面以下感觉、运动及反射完全消失或大部分消失，一般经过数小时至数天，感觉和运动开始恢复
8、，不留任何神经系统后遗症。6 .不完全性脊髓损伤损伤平面以下保留部分感觉和运动功能。包括以下4种类型：(1)前脊髓综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。此型损伤的预后最差。(2)后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。(3)脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离。(4)脊髓半切综合征：损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温觉消失。7 完全性脊髓损伤脊髓实质完全
9、性横贯性损害，损伤平面以下的最低位撕段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失，称为脊髓休克期。24周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，表现为肌张力升高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤表现为四肢瘫。8 .脊髓圆锥损伤第一腰椎骨折可造成脊髓圆锥损伤。表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便不能控制，性功能障碍。两下肢的感觉、运动正常。9 .马尾神经损伤第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾神经损伤，表现为受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉和运动障碍，括约肌功能丧失,腱反射消失。【并发症】1 .呼吸衰竭与呼吸道感染这是脊髓损伤的严重并发症。人
10、体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由C3组成，C,是主要成分。颈髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存,很大程度上取决于腹式呼吸是否存在。Cl2的损伤往往是伤者在现场即已死亡，C3-4o的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡，即使是C4s以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。一般在1周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者
11、因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管窒息而死亡。2 .泌尿生殖道的感染与结石由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性患者还会发生副睾丸炎。3 .褥疮截瘫患者长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，形成褥疮。褥疮最常发生的部位为舐部、股骨大转子、骼幡和足跟等处。4 .体温失调颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40。C以上。【辅助检查】X线平片和CT检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段,可发现损伤部位的脊柱骨折或
12、脱位。MRI检查可观察到脊髓损害变化。MRI不仅可了解脊髓受压程度，还可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等。【治疗要点】1.非手术治疗伤后6小时内是关键时期，24小时为急性期，应抓紧时机尽早治疗。(1)保持气道通畅和有效通气：必要时行气管插管或切开，机械辅助呼吸。(2)输液或输血：建立静脉通道，输液或输血，保持有效循环血量。(3)药物治疗：甲泼尼龙冲击疗法，减轻脊髓水肿和继发性损伤。(4)留置导尿管：防止膀胱过度膨胀或破裂。(5)胃肠减压：有麻痹性肠梗阻的患者，可留置胃管并行胃肠减压。(6)固定和局部制动：颈椎骨折和脱位较轻者，用枕颌吊带卧位牵引复位；明显压缩移位者，做持续颅
13、骨牵引复位。牵引重量35kg,复位后用头颈胸石膏固定3个月，保持中立位或仰伸位，可用沙袋固定颈部，防止颈部侧旋。胸腰椎复位后用石膏背心、腰围或支具固定。胸腰椎骨折和脱位，单纯压缩骨折椎体压缩不超过1/3,可仰卧于木板床，在骨折部位加枕垫，使脊柱过伸。2.手术治疗目的在于尽早解除对脊髓的压迫和稳定脊柱。手术方式和途径需视骨折的类型和受压部位而定。手术指征：(1)脊柱骨折、脱位有关节交锁者。(2)脊柱骨折复位后不满意或仍有不稳定因素存在者。(3)影像显示有碎骨片突至椎管内压迫脊髓者。(4)截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。【护理措施】1.保持有效的气体交换，防止呼吸骤停(1)加强观察和保
14、持气道通畅：脊髓损伤的48小时内因脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察患者的呼吸情况,做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的患者，应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸。(2)吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度和持续时间，改善机体的乏氧状态。(3)减轻脊髓水肿：根据医嘱应用地塞米松等激素治疗，以减轻脊髓水肿。(4)加强呼吸道管理：预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张。翻身叩背：每2小时帮助患者翻身、叩背1次，促进痰液的松动与排出。辅助咳嗽排痰：指导患者做深呼吸和用力咳嗽，促进肺膨胀和排痰。患者咳嗽排痰困难时应辅助患者咳嗽排痰：护士将两手放在患者上腹部两侧肋缘下，嘱患者深
15、吸气，在其呼气时向上推，以加强膈肌向上反弹的力量，促使咳嗽及排痰。吸痰：患者不能自行咳嗽或排痰或有肺不张时，用吸痰管插入气管吸出分泌物,必要时协助医生通过气管镜吸痰。雾化吸入：根据医嘱进行雾化吸入以促进分泌物的稀释和排出。(5)深呼吸锻炼：指导患者练习深呼吸，防止呼吸活动受限引起的肺部并发症。每24小时用呼吸训练器进行呼吸锻炼1次。(6)气管插管或切开护理：保持气道通畅：及时吸出气道内的分泌物，定期消毒更换内管和检查气囊。妥善固定气管插管或套管：经常检查气管插管或套管有无滑出。避免气道干燥：导气管口用双层湿纱布覆盖，定时做湿化护理。2.维持正常体温颈髓损伤者对环境温度的变化丧失调节和适应能力，
16、常产生高热或低热，可达40。C以上或35。C以下。(1)降低体温：对高热患者，使用物理方法降温，如乙醇或温水擦浴，冰袋，冰水灌肠等；同时调节室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施。(2)保暖：对低温及采用物理降温措施的患者，注意保暖并避免烫伤。3,尿潴留患者的护理(1)留置或间歇导尿：观察膀胱有无涨满，防止尿液逆流或膀胱破裂。截瘫早期可给予留置导尿管，持续引流尿液并记录尿量，23周后改为定时开放，每46小时开放1次，以预防泌尿系统感染和膀胱萎缩。也可白天每4小时导尿1次，晚间每6小时1次。(2)人工排尿：3周后拔出留置尿管，进行人工排尿。方法：当膀胱胀满时，操作者用右手由外向内按摩患者的下腹部，
17、待膀胱缩成球状，紧按膀胱底向前下方挤压，在膀胱排尿后用左手按在右手背上加压，待尿不再流出时，可松手再加压1次，将尿排尽。同时训练膀胱的反射排尿动作或自律性收缩功能。注意不可用力过猛，防止膀胱破裂。(3)预防泌尿道感染：鼓励患者多饮水：每天20004000ml,以稀释尿液，预防泌尿道感染和结石。准确记录24小时出入液体量，以评价液体平衡。定期做尿培养：每周做1次尿培养，以及时发现感染。会阴部和膀胱护理：每日冲洗膀胱12次，以冲出膀胱内积存的沉渣。每日清洁会阴部24次，每周更换1次导尿管。应用抗生素：患者一旦发生感染，按医嘱应用抗生素。4 ,预防便秘脊髓损伤后72小时内患者易发生麻痹性肠梗阻或腹胀
18、。观察：观察患者有无腹胀、肠鸣音降低或丧失等麻痹性肠梗阻的表现。由于胃肠动力降低，患者可出现便秘、粪块嵌塞及大便失禁，故还应观察患者每日大便的性状、量、颜色和排便时间。饮食：鼓励患者多食富含膳食纤维的食物,新鲜的水果和蔬菜，多饮水，以利大便通畅。训练排便:指导或协助患者在餐后30分钟做腹部按摩，从右到左，沿结肠走行的方向，以刺激肠蠕动。药物通便：顽固性便秘的患者，可根据医嘱给予灌肠或缓泻剂。5 .心理护理由于脊柱和脊髓损伤，患者常出现紧张、焦虑、恐惧、多疑、担忧和绝望等心理改变，缺乏自信心。护士应帮助患者掌握正确的应对机制，提高患者的自我保护能力和发挥最大的潜能。可让患者和家属参与护理计划的制订，重要的是家庭成员和医务人员相信并认真倾听患者诉说。帮助患者建立有效的支持系统，包括家庭成员，亲属，朋友，医务人员和同事等。6 .加强皮肤护理，保持皮肤完整性7 .健康指导患者出院后须继续康复锻炼，并预防并发症的发生;指导患者练习床上坐起、上下床和行走方法，练习使用轮椅、助行器等；指导患者及家属应用清洁导尿术进行间歇导尿，预防长期导尿而引起泌尿道感染；告知患者需定期复查，进行理疗有助于刺激肌收缩和功能恢复。
