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1、膀胱癌患者的护理常规膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，占我国全部恶性肿瘤的3.2%,90%发生于上皮组织的移行上皮肿瘤。膀胱癌有55%60%为表浅的分化较好的乳头状癌，治疗后可以复发,复发往往不在原来治疗的部位，肿瘤的恶性程度也不增加，如果复发在原来部位则可能是治疗不彻底，预计有10%以后发展为浸润性癌或转移。【病因】引起膀胱肿瘤的病因很多，与膀胱肿瘤发生有关的危险因素包括：1.长期接触某些致癌物质如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，这些物质里含有联苯胺、B-蔡胺、4-氨基双联苯等致癌物质。2 .吸烟吸烟是最常见的致癌因素，并且也是很重要的危险因素。可能与香烟里含有多种芳香胺的衍生物
2、致癌有关。发病率与吸烟者的吸烟量、吸烟史有关，吸烟量越大、吸烟史越长膀胱癌发生的危险性就越大。3 .膀胱慢性炎症膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病、膀胱炎等膀胱的慢性炎症与长期异物刺激可诱发膀胱癌。4 .其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸代谢异常等都可能为膀胱癌的病因或诱因。【病理】膀胱癌的病理类型与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对患者预后的影响最大。1.组织类型上皮性肿瘤占95%,多数为移行细胞乳头状癌。5 .分化程度按照肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂可分为3级：I级为高分化乳头状癌，属低度恶性；II级为中分化乳头状癌，
3、属中度恶性；HI级为低分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性。6 .生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移行细胞癌多为乳头状,鳞癌和腺癌为浸润性癌。7 .浸润深度肿瘤临床分期采用TNM分期，即根据原发肿瘤（T）,局部淋巴结（N）、远处转移（M）进行分期。临床上习惯将Tis、Ta和Ti期肿瘤称为表浅膀胱癌。病理分期（P）同临床分期。膀胱癌的扩散方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移。【临床表现】膀胱肿瘤男性发病率显著高于女性，男女发病率比例约为4：11.症状(1)血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状，是患者就诊的主要原因。血尿的特点为间歇性无痛性全程
4、肉眼血尿，终末加重。血尿可自行减轻或停止，给患者造成“好转”或“治愈”的错觉，贻误患者的治疗。出血量的多少与肿瘤大小、数目和恶性程度不成比例。分化较好的乳头状肿瘤可有严重的血尿，而分化不良的浸润性癌血尿程度可不严重。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。(2)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛是膀胱肿瘤的晚期表现，与肿瘤坏死、破溃或继发感染有关，可能为广泛的原位癌或浸润性癌，当病变集中在三角区症状尤为明显。(3)排尿困难：当肿瘤位于三角区或膀胱颈部位时会出现排尿困难，甚至出现尿潴留。当出血量较大混有大量血块时可出现膀胱填塞。(4)晚期表现：膀胱癌晚期可出现腰能部疼痛、肾积水、肾功能不全、下肢水肿、贫血、体重下
5、降等症状。鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良2.体征膀胱癌初期患者没有典型的体征，当出现血块堵塞、排尿困难时可在下腹部触及胀满的膀胱，伴有压痛。若肿瘤长大到一定程度，则在下腹部可触及肿块。【辅助检查】1 .实验室检查尿细胞学检查能发现脱落的肿瘤细胞，可作为以血尿为主要表现的患者的初步筛选检查，需要连续留取3天尿标本。2 .影像学检查B超可发现直径在O.5Cm以上的肿瘤，可作为患者的初步筛选。静脉尿路造影（IVU）可了解肾盂、输尿管内有无肿瘤并可了解肾脏的功能。CT、MRI可进一步确定膀胱肿瘤浸润深度以及有无淋巴结转移等情况。3 .膀胱镜检查可直接观察到肿瘤的大小、形态、数目、有无
6、蒂等情况，是膀胱肿瘤患者非常重要的一项检查，对膀胱肿瘤的诊断具有非常重要的意义。表浅的乳头状肿瘤呈浅红色、有蒂；有浸润的乳头状肿瘤颜色较深，呈暗红色，乳头融合，蒂周围黏膜水肿，肿物活动度较差；浸润性癌则呈褐色团块，表面坏死及溃疡，边缘隆起水肿。而原位癌一般不易发现，可有膀胱局部黏膜发红。在膀胱镜直视下可活检送病理。【治疗要点】膀胱肿瘤的治疗以手术为主，根据肿瘤的病理情况和患者的全身状态选择手术方式。原则上T、Tl和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大、多发、反复发作及分化不良的T2期肿瘤和丁3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌应行膀胱全切除术。肿瘤浸润在黏膜固有层以上的乳头状肿瘤（T、TD以经尿
7、道膀胱肿瘤电切术（TUR-B）为主要治疗方法，也可行膀胱部分切除术，术后为预防复发可采用膀胱灌注化疗和免疫治疗。根治性膀胱全切除术是浸润性癌的基本治疗方法，切除的范围包括膀胱、前列腺、转移的淋巴结、部分尿道、女性的子宫。最常用的术式是膀胱全切回肠代膀胱术。可控性肠代膀胱术对患者生理、心理影响较小，但手术难度大、术后并发症多。对于年龄大不能耐受较大手术者可采用膀胱全切双输尿管皮肤造口术，但该术式患者术后护理较困难。【护理措施】（一）术前护理1.观察尿液的颜色及性状膀胱肿瘤患者多数伴有血尿，术前应注意观察，如出血量较大，应通知医生决定是否需要止血、输血、补液治疗。4 .保持尿路通畅嘱患者多喝水、勤
8、排尿，注意观察患者排尿情况。如出血较多，易形成血块堵塞尿道，患者出现排尿困难，应留置导尿管并行膀胱持续冲洗，确保尿管通畅。5 .术前准备包括：皮肤与肠道准备：行膀胱全切除术的患者术前除应备会阴部的皮肤外，还应彻底清洁腹壁皮肤，以利于皮肤乳头的成活。行膀胱全切回肠代膀胱术的患者需要进行完全肠道准备；膀胱全切回肠代膀胱术的患者术日晨留置胃管。其他术前准备同一般手术。(二)术后护理1 .TUR-B患者术后护理(1)体位：术后给予平卧位，避免激烈活动和坐起，以免气囊导尿管破裂、脱出。卧床期间指导患者双下肢被动或主动地肢体活动，防止下肢深静脉血栓形成，导尿管引出尿液的颜色正常时可指导患者离床活动，注意循
9、序渐进地进行，防止意外的发生。(2)导尿管护理：术后导尿管牵拉固定在大腿的内侧，保持肢体伸直。准确记录24小时尿量，观察尿液颜色变化。若导尿管引流不畅或伴有血块时，可使用高压注射器冲出血块，保持尿管引流的通畅。若尿液颜色鲜红，需及时通知医生，遵医嘱经导尿管进行膀胱持续冲洗，冲洗的速度根据引出尿液的颜色决定，同时遵医嘱给予止血、输血和补液治疗。若给予上述措施后患者血尿颜色仍未见减轻，出现心率增快和血压下降时，必要时需人手术室进行二次止血。(3)饮食指导：术后6小时可进软食，第2天即可正常饮食。指导患者多饮水,每天20003000ml,以起到内冲洗的作用。多吃蔬菜和水果，防止便秘。2 .膀胱部分切
10、除患者术后护理(1)体位：同TUR-B术。(2)膀胱侧间隙引流管护理：保持引流通畅，准确记录引流量。指导患者翻身活动时不要牵拉引流管，亦不要使引流管打折、受压，每2小时挤压引流管1次，观察引流液的性状及颜色，准确记录24小时引流量。一般术后23天引流量逐渐减少，为保证引流充分，少于IOml可将引流管提出一半，注意观察引流量，如23天后引流量仍少于5ml,可试验闭管，患者无发热、局部无红肿、渗出则可将引流管拔除。防止逆行感染，保持引流袋低于引流部位,注意监测患者体温变化。(3)导尿管护理：确保膀胱尿液充分引流、减少膀胱张力，必须保持尿管通畅、无血块阻塞。若尿管不通畅，尿液会经膀胱切口流入膀胱侧间
11、隙，造成切口感染，此时引流液颜色变浅，量增加较多，应引起高度重视，及时查找原因予以处理。每日会阴护理2次，防止感染发生。(4)饮食指导：指导患者排气后进食，防止过早进食引起腹胀。进食后指导患者多饮水、多食水果与蔬菜防止便秘。3 .膀胱全切患者术后护理（I）体位：术后生命体征平稳可采取半卧位，使引流充分。（2）引流管护理：膀胱全切双输尿管皮肤造口留置引流管左右各1枚，膀胱全切回肠代膀胱术留置腹膜后及盆腔引流管2枚。引流管的护理同护理常规。膀胱全切回肠代膀胱术后腹膜后引流管注意观察引出液体的量、色及性状，若引出液体较多，呈淡红色，患者尿量减少，可能出现尿痿，应及时通知医生，保持导尿管的通畅；若引出
12、液体呈粪样,并伴有臭味，可能发生粪痿，及时通知医生给予相应处理。膀胱全切双输尿管皮肤造口留置左、右输尿管支架管（或单J管）共2枚，膀胱全切回肠代膀胱术留置左、右输尿管支架管（或单J管）及回肠代膀胱引流管共3枚，各引流管要分别记录引流尿液的情况。左右输尿管支架管固定确实并做好标记，指导患者在翻身活动时不要牵拉，注意观察有无滑脱。左右输尿管支架管引流不畅时，需通知医生，用58l无菌生理盐水低压、缓慢冲洗。（3）饮食指导：膀胱全切的患者需排气后方可进食水，禁食期间要在规定的时间内输入足够的液体，以保证尿量。膀胱全切双输尿管皮肤造口患者排气后，可指导患者从流食逐渐过渡到普食。患者排气后需再观察胃肠蠕动
13、情况12天，若无特殊情况，可遵医嘱指导患者进全流半量-全流全量-半流半量-半流全量-软食-普食，逐渐过渡、增加饮食量,并观察进食后患者有无腹痛等腹膜刺激症状。禁食期间可给予肠外营养，患者进普食后应给予高热量、高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，同时注意观察排便情况。(4)胃肠减压管的护理：膀胱全切回肠代膀胱术患者术后留置胃肠减压管1枚，记录24小时胃液引出量，同时观察引出胃液的颜色及性状。一般引出胃液为无色或绿色,若为咖啡色应考虑有应激性溃疡发生，及时通知医生采取相应措施。胃肠减压期间防止口腔感染，指导其用漱口水漱口，每日2次口腔护理，并注意观察口腔黏膜有无溃疡发生，患者排气后方可拔除，一般需留置
14、35天。(5)造疹的护理：观察造痿口的血运情况：膀胱全切除术后注意观察患者输尿管皮肤造口或回肠代膀胱腹壁造口黏膜的血运情况，如出现苍白、青紫或发黑，应立即通知医生。皮肤乳头用氯已定棉球清洁，动作要轻柔，使用离被架以减少对皮肤乳头的压迫，促进乳头的成活。保护造疹口周围皮肤：由于造痿口会不断有尿液流出，对造痿口周围皮肤有腐蚀性，因此应保持造痿口周围皮肤的清洁与干燥，及时清理流出的尿液；指导患者用柔软的手纸或棉球擦拭，使对皮肤的刺激减少到最低程度；如皮肤出现发红，或有湿疹，可采用皮肤保护剂保护局部皮肤。(6)心理护理：膀胱全切的患者由于正常生理结构的改变，多数患者不能接受自己身体形象，因此护士需要耐
15、心疏导患者，告诉其造口处佩戴集尿器后不会影响正常的生活,经常鼓励患者，使其逐渐适应身体的改变。(三)化疗患者的护理化疗可以预防术后复发，延迟肿瘤进展，消灭残余肿瘤和原位癌，因此保留膀胱的手术需进行膀胱灌注化疗，具体方法如下：1.灌注时间行TUR-B术的患者从术后1周、行膀胱部分切除术后的患者从术后1个月开始行膀胱灌注化疗。2 .灌注药物丝裂霉素、嘎替哌、卡介苗(BCG)等化疗药物。3 .灌注方法通过导尿管将灌注药物注入膀胱，然后拔除导尿管，指导患者每半小时改变体位1次，左侧卧位、右侧卧位、仰卧位、俯卧位，以使化疗药物能接触到膀胱壁的各个面。保留2小时以上，2小时后可正常排尿。指导患者灌注前尽量
16、少饮水，以减少尿对灌注药物的稀释。4 .化疗并发症化疗药行膀胱灌注的不良反应除化疗药物的毒副作用外还会使患者产生膀胱刺激症状、尿道狭窄，如出现上述症状通知医生是否需要使用抗生素等药物配合治疗或行尿道扩张术。膀胱刺激症状如不十分严重护士可告诉患者应坚持治疗，膀胱刺激症状重者可暂停灌注化疗，待症状减轻或消失后再进行。用嘎替哌灌注膀胱可有30%被吸收，每次灌注膀胱前必须作血、尿常规检查，若白细胞总数低于4X109/L或血小板低于50109L暂停灌注，待血常规恢复正常后继续进行。（四）健康指导1.定期复查护士应告诉患者坚持定期复查的重要性。膀胱癌术后患者一般第1年内应每3个月复查1次，如无复发则可半年
17、复查1次，1年后可每年复查1次。高危患者推荐2年内每3个月1次膀胱镜检查，然后6个月1次检查2年，之后可每年检查1次。膀胱镜检查是保留膀胱手术患者复查非常重要的内容。但由于该项检查较痛苦，许多患者难以接受，导致耽误病情。因此护士应做好健康指导，使患者认识到膀胱镜检查的重要性，按照复查时间按时就诊。5 .生活指导告诉患者多喝水、勤排尿，不要憋尿。不要接触染料等化学致癌物质。适当锻炼身体以增强身体的抵抗力。6 .造口的护理对于造痿患者护士应指导其佩戴合适的集尿器。每天清晨暴露造樱口及周围皮肤0.5l小时，如皮肤出现湿疹可用白炽灯照射1520分钟，注意灯泡与患者皮肤的距离，防止烫伤。尿袋可每天煮沸消毒，每周更换1次。为防止造疹口狭窄，需定期进行扩张。
