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1、超声检查图文报告书写质量的改进PDCA案例一、项目背景由于临床对超声检查的需求量大，超声检查报告是临床诊治的重要依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料。所以必须认真客观地详尽描述检查内容，报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语，供临床医师参考。我科超声室对2014年8月科室报告进行抽查及处理，发现图文报告书写质量存在很多的问题：如不规范、不准确、不完善等。二、问题原因分析1.医院管理方面：1）超声设备档次不够高，对图像质量影响大。2）环境较差，医生及患者没有一个好的工作及就医环境。2 .科室管理方面：1）科室制定了报告书写规范、审核制度与流程，但一直没有统一落实下去。2）科室未
2、能定期做好抽查工作，对不规范、不准确、不完善等报告作出相应处罚。3 .人员自身方面：1）部分医生对诊断结果的叙述不够完善，采集图像质量不够清晰。2）报告录入人员不够仔细，在患者较多时容易遗漏住院病人的住院号、所在科室及报告录入者的姓名；出报告时，没有做好对报告准确的检查，出现标点使用不准确、报告输入不完整。4 .其他：1)申请单上患者的基本资料不齐全。2)申请单字迹不清，导致检查医师对患者病史了解不清。*超声图文报告书写不规范一一鱼骨图三、整改计划(Plan)1 .组织学习诊断报告书写规范，熟悉本科室图文报告书写质量的审核制度与流程。2 .定期抽查本科室图文报告，发现不规范、不准确、不完善等情况作出相应处罚。3 .加强与临床医师沟通，强调申请单的书写规范。4 .本科室医师及报告录入者掌握报告书写规范。5 .落实时间：2014年5月。四、实施(Do)1 .科室组织学习报告书写规范、审核制度与流程。2 .与各科室临床医师进行沟通，要求申请单填写规范。五、检查(Check)1.每月由质控员定期抽查超声图文报告，主要看是否规范、完善、准确。3 .抽查医师及报告录入员对图文报告书写规范的知晓程度。六、处理(Action)1.各临床科室对我科现有超声图文报告尚认可，能基本符合临床要求。根据各临床科室要求，统一本科报告书写规范。2,对不规范、不完善、不准确的超声图文报告按科室奖惩制度严格处罚。
