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1、医院感染管理工作手册科室:日期:年医院感染管理工作手册使用说明为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室的医院感染管理工作规范化，院感科根据医院感染管理办法、病区医院感染管理规范、中华人民共和国传染病防治法和医院评审细则制定医院感染管理工作手册。1 .手册内容主要包括：科室医院感染管理小组工作职责、年度科室感染管理工作计划和开展工作记录、院感管理质量自查考核记录、手卫生考核、各种院感记录、院感培训、会议记录、科室年度院感管理工作总结等。2 .手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。3 .手册应由科室院感管理小组感控医生、护士负责填写。妥善保
2、管，不得让无关人员随意翻阅。4 .院感科定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入绩效考核。对于存在问题，科室应在科室院感管理小组会议上有记录和分析，提出整改措施并落实。5 .如遇医院感染管理特殊情况须做好详细记录。6 .科室按照专业特点完成传染病、院感培训，须有课件和试卷备查。7 .科室每月自查医生、护土、实习生人员手卫生依从性。8 .按年度编制，每年一册，保存三年。医院感染管理组织架构r控制度、措施落实的监管、督导传染病及医院感染管理知识培训考核消毒隔离管理无菌技术管理手卫生管理医院污水排放及医疗废物管理职业防护管理及暴露监测医院感染发病率及现患率监测环境卫生学监测抗菌药物监测及多重
3、耐药监测手术部位监测及三管监测感风险评估医院感染管理委员会决策、组织、协调1卜医院感染管理科计划一监督一监测一培训一指导一检查科室医院感染管理小组计划一培训一执行一监督1卜检查、考核、总结、整改、复查持续改进注：实线为执行系统流程，虚线为反馈系统流程。医院感染报告处置流程院长医院感染暴发报告及处置流程启动调查处置预案立即汇报4分管领导汇报结果汇总资料，讨论各部门将调查处置情况汇总、反馈、分析、判断组织各部门开展调查处置工作立即汇报院管科医务科护理部微生物检验室药剂、总务、设备等部门院管科发现医院感桀暴发线索立即汇报开展现场流行病学调查开展消S工作轴专家会诊制定纺方案医疗消毒雌措施敏W持里Ag制
4、定扬里方案协助流行号群逊标本穗分离愉线敏试验辘W颤1HX-L-饷柚J鲫协调药品设备劄勺W懒姗用品磨统周临床各科医护人员微生物检验人员医院感染监测人员多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程实施单间或同种病原菌同室离(无条件时实施床旁隔离措施)再诊疗护理其他患者终末消毒病房和患者所用医疗器具职业暴露处置上报流程追踪及其它跟进工作追踪处理意见及建议告知本人院检验结果存档本人交检验结果单及时反2果报告欠及院感部科HIV编检验根据检验单检测项目暴露者持W三W血标翁检翳检查专职人员到检验科审核检验单暴露者建档蝌风险评估，作出初步处理朗是否预防用药及预防用药方案临床科室如有疑问请及时联系工作日日间：028-
5、83288850节假日、夜间：13438081026培训暴露者职业防护知识询问本人、审核职业暴露登记表送标本至检验科登记表交院感部填写职业暴露单和检验单追查暴露源、报告科室负责人立即进行局部伤口处理发生职业暴露HIV暴露院感科专职人员负责向成华区疾控中心咨询、干预、追踪局部处理1 .流动水或生理盐水冲洗皮肤、粘膜。2 .在伤口近心端轻轻挤压使血液流出，再用肥皂液和流动水冲洗。严禁局部挤压伤口3 .75、酒精或0.5、碘伏消毒伤口，被暴露的粘膜,应反复用生理盐水冲洗，必要时包扎伤口。医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划监测项目1.152.183.24.195.216.187.268.129.17
6、10.2111.2212.13空气培养病房病房换药室治疗室手术室检验室血库病房病房病房换药室治疗室手术室检验室血库病房病房病房病房病房病房病房物体表面换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室医务人员手治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室使用中消毒液手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室贮血冰箱空气检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室细菌、霉菌血库血库血库血库血库血库血库血库血库血库院感简报季度反馈重点环节、人群、部位与高危险因素监测及防控措施重点部门高风险项目危险因素预防措施全院员工接触患者血液、体液溅入
7、眼内溅入口内污染皮肤1 .手术或操作时为防止血液、体液溅入，戴防护镜。2 .戴手套或防护面罩。3 .戴、脱手套前、后均应洗手。4 .有伤口、皮炎等员工，应慎重参加艾滋病等血源性传染病的直接诊疗、护理工作，不要接触污染的仪器、设备。锐器损伤员工1 .避免注射针头、缝针、刀片等锐器的损伤。2 .严格执行医疗废物的分类管理。3 .用过的锐器立即放入锐器盒内。4 .不慎被污染的锐器刺伤或割伤时：a）小伤口轻轻挤压，用洗手液、清水冲洗伤口，再用碘类消毒，伤口过大时须请外科彻底清创。b）报告院感科备案，必要时接受医学观察及预防性治疗。医疗废物分类收集运送暂存可能引发乙肝、丙肝、HlV病毒等感染1 .进行医
8、疗废物管理相关知识培训，采取适宜有效的职业卫生防护。2 .医疗废物产生科室根据分类收集图示规范医疗废物分类收集。3 .采用合格的医疗废物收集桶及周转箱。1.医疗废物专人管理，专线回收。5 .分类包装、搬运、周转箱的正确操作，保持密闭性。6 .运送、处理医疗废物的员工，必须一级防护措施：穿专用工作服、防护靴、工作帽、外科口罩，必要时穿一次性隔离衣，戴防护面罩。7 .每次运送或处置操作完毕后，立即手清洗后再手消毒。8 .对从事医疗废物收集、运送、暂时贮存和处理等工作的人员和管理人员应定期进行健康检查（每年1次）；必要时对有关人员进行免疫接种，防止健康损害。9 .员工在工作中发生锐器伤，按职业暴露处
9、置流程上报院感科，院感科根据具体情况，指导做相应的检查、预防用物、追踪等。手术室清洗消毒患者与医护人员可能引发乙肝、丙肝、HIV病毒、结核杆菌感染1 .复用手术器械、内镜等物资在消毒、灭菌前应彻底清洗、确保清洗质量。2 .必须掌握消毒剂使用范围、方法、浓度配置、浓度监测，记录并存档，低于有效浓度立即更换。3 .个人标准预防。穿防渗漏工作外衣、戴手套；防护面罩；每年定期体检，必要时接种乙肝疫苗14 .进入人体无菌组织或器官和接触破损皮肤粘膜的器械应达到灭菌水平；接触粘膜的物品应达到消毒水平；接触完整皮肤的物品应达到清洁水平。a）所有手术器械均应达到灭菌水平：b）腹腔镜、宫腔镜、活检钳等必须达到灭
10、菌水平；5 .灭菌首选压力蒸汽灭菌或用等离子低温灭菌。6 .湿化瓶内的用水应为灭菌水，每日更换。7.每日工作结束后，室内空气、物表进行清洁与消毒。临床科室输血科输血反应细菌污染1 .存血冰箱严禁放其他物品。2 .存血冰箱每周消毒1次。3 .冰箱内空气、物体表面培养每月1次（输血科）。4 .严格无菌操作，临床取血制品时须使用清洁皿盛装。5 .怀疑细菌污染时，立即上报不良事件，抽取血袋中血液送培养并做药敏试验。手术室外科手术部位外科手术术前：1 .缩短住院天数；2 .治疗已存在感染，提高患者免疫力；3 .严格术前皮肤准备；4 .术前120分钟内，合理使用预防性抗生素。术中：1 .确保手术环境的清洁
11、、消毒时间；2 .控制手术室人员流动频次；3 .手术人员严格规范穿戴：4 .手术人员均应实施外科手消毒；5 .严格无菌技术操作：6 .术中操作切忌粗暴、尽可能不使用电烙止血、防止手术部位死腔形成；7 .手术器械达到灭菌水平；8 .术中保温（控制室内温度24-26,患者局部肢体保暖及冲洗液加温至36-37*0；术后：1.术后切口护理前后严格手卫生；2切口愈合异常或238C时，及时采集分泌物或血标本送枪；3严密观察，及时上报手术部位感染临床科室血管导管相关血流侵入性操作置管时:1 .最大限度无菌化屏障，严格执行外科手消毒，用品达到灭菌水平；2 .操作人员穿戴严密（帽子、外科口罩、无菌手套、无菌手术
12、衣）；3 .合理选择穿刺部位：锁骨下静脉颈内静脉股静脉，严密皮肤消毒：4 .患者有界肿、湿疹等皮肤病时，不宜置管。置管后：1 .选择透气敷料，定期更换（无菌纱布2天，专用贴膜7天，潮湿、松动随时），保持敷料清洁干燥；2 .操作前后手卫生，连接端口应消毒，保持管道通畅，输注血液及血液制品、脂肪乳或停止输液时更换输液管；3 .沐浴或擦洗时防止导管浸入水中：4 .每日评估，及早拔管；5 .紧急置管应在48小时内更换，选择另一穿刺点：6 .发现或怀疑有感染时，立即拔管并送血培养。临床科室导尿管相关尿路侵入性操作置管前：1 .严格掌握适应症，告知患者取得配合：2 .检查导尿包，选择适宜导尿管（尿管宜小不
13、宜大）。置管时：1 .操作前后手卫生，最大限度无菌区，充分消毒尿道口；2 .插管动作要轻柔，插入深度要适宜，气囊注入液为无菌生理盐水。置管后：1 .妥善固定导尿管，引流袋低于膀胱水平，保持密闭引流系统；2 .监管引流装置，保持引流通畅，及时清空尿袋；3 .不常规膀胱冲洗，保持会阴清洁，大便污染应消毒；4 .每周更换尿袋1-2次；5 .有感染或疑似感染、尿管阻塞时应更换导尿管；6 .沐浴时防止导管浸入水中；7 .每日评估，及早拔管。临床科室多重耐药多重耐药菌L加强感染患者细菌标本送检，做到早发现早隔离，尤其是外院转入患者；2 .掌握好标本采集时机，尽可能在抗菌药物使用前；3 .细菌室按照危急值管
14、理并上报；4 .有条件尽可能单间隔离，专人护理；无条件须床旁接触隔离，尽可能专人负责；仪器专用，不能专用应使用后严格消毒；5 .下隔离医嘱，床头、病历牌、一览表标识清楚，加强交班，做好患者及家屈宣教，减少人员探视和人员流动；6 .护理时实施标准预防，做好手卫生、佩戴手套、必要时穿隔离衣、戴防护面罩；7 .周围环境每日消毒3次，解除隔离或出院应彻底终末消毒。临床科室皮肤软组织末端循差相关原发病手术皮肤完整性破坏体液或摩擦刺激1 .加强营养、合理锻炼；2 .积极治疗原发病；3 .保持皮肤清洁，避免一切理化因素刺激：4 .定期评估末梢循环情况，定时翻身，发现异常及时处理；5 .合理使用保暖设施，防止
15、烫伤；6 .采取防抓伤、擦伤等措施，保持皮肤完整性；7 .及时处理皮肤破损及损失组织；8 .凡经皮肤进行侵入性操作，如注射、穿刺、手术等严格遵循无菌技术操作原则。临床科室抗菌药物使用不合理产生耐药菌株1 .用抗菌药物前及时采集标本培养并做药敏试验。2 .严格掌握抗菌药物使用的适应证、禁忌证。3 .严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。4 .出现耐药菌株时采用隔离措施。科室医院感染管理小组职责1病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。医院感染管理小组人员包括医师和护士。医院感染管理小组人员为本病区内相对固定人员，医师具有主治医师以上职称。2医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，
16、结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。3根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织实施。4 .配合医院感染部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测，防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。5 .结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。6 .负责本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。7 .接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施
17、，评价改进效果，做好相应记录。科室感控医师职责1 .在科主任领导和院感部专职人员指导下进行工作。2 .结合本科室医院感染防控工作特点，对科室医院感染管理制度进行完善和落实督导，宣传医院感染监控知识，做好各项监测和统计工作3 .掌握院内及科室常见病原菌对抗菌药物的敏感动态，对科室抗菌药物合理使用情况进行管理并实施检查。4 .督促医生及时报告医院感染病例，可疑感染时及时做病原学等感染相关检验以协助诊断。5 .按照要求积极参加各项医院感染管理知识和技能相关培训，与科室感控护士一起负责科室医务人员相应的预防和控制医院感染知识和技能的培训工作；对培训效果进行追踪与成效评价。科室感控护士职责1 .参与科室
18、医院感染管理小组的工作，在科主任、护士长领导下和医院感染管理办公室的业务技术指导下，从事本科室医院感染控制相关工作，尤其是督促落实医院感染管理的各项规章制度，负责科室感染管理小组活动的记录。2 .参加医院感染预防控制质控员例会，并记录例会内容。3 .参与医院感控检查工作，将结果报告院感部。4 .督促指导本科室医院感染预防控制措施的落实，如手卫生、消毒、隔离、一次性医疗用品使用、无菌技术、标准预防、耐药菌株感染控制、职业防护等。5 .负责或协助本科室医院感染监测数据的采集，监测表格的记录并报告院部，对监测检查不合格的项目进行分析，提出改进措施。6 .负责协助本科室环境卫生学监测样本的采集。7 .
19、接受院感部反馈的资料和信息，及时向本科室医院感染管理小组通报有关医院感染信息和监测结果。8 .参加医院感染管理相关知识培训，并自觉加强学习医院感染管理知识，组织本科室医务人员感控知识（包括卫生行政部门和医院颁布的医院感染预防控制办法、规范和指南等）的宣教和培训工作。负责本科室新分配、进修、实习人员感控知识的继续教育培训I。9 .发现科室医院感染流行趋势或其他医院隐患时，及时向科室院感管理小组和院感部汇报，根据需要协助院感部采集标本查找感染源和传播途径，并督促消毒隔离措施的执行。10 .指导病人、陪护、探视人员遵守医院消毒隔离制度；督促保洁人员，保持病室整洁，做好清洁、消毒隔离工作。11 .协助
20、完成医院开展的各项感控项目，如现患率调查、感控宣传活动等，并主动配合医院感染管理办公室的其他工作。12 .每月负责核对传染病疫情报告、医院感染报告、多重耐药菌报告登记本。临床医务人员医院感染管理职责1 .医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。2 .严格执行无菌技术操作原则、手卫生规范等院感管理的各项规章制度。3 .掌握医院感染诊断标准和抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。及时发现、报告多重耐药菌感染病例，做到早隔离、合理使用抗菌药物。并填写科室多重耐药菌感染登记表和科室医院感染登记表。4 .发现院感病例及时送病原学检验及
21、药敏试验，查找感染源、途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填报告表。发现有医院感染暴发趋势，及时报告院感部并协助调查。5 .发现法定传染病，按传染病防治法规定报告，并填写传染病登记表。6 .积极配合院感办进行各种常规监测和调查。7 .掌握职业防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤和其他职.业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告院感办。并填写附表科室医务人员职业暴露登记表。科室院感管理小组成员分工姓名职务职称分管工作组长副组长感控医师感控护士成员护士长:科室负责人（主任）:日期培训内容培训人培训对象培训频次：每月不少于一次，每季考核一次，如遇国家颁布新规范须及时组织学习。结合本科
22、室院感管理重点组织培训本专业院感知识。医院感染风险评估表汇总评估日期:序号高风险因素风险发生可能性（P）风险发生严重性（三）风险的可测性（D）风险优先系数（RPN）排序高中低高中低高中低3213211231234567891011121314注：科室院感小组成员结合科室实际情况进行高风险因素评估；RPN评分前三位作为本年度科室院感防控重点。医院感染高风险因素防控措施序号高风险因素防控措施负责人123科室负责人（主任）/护士长:一季度医院感染高风险因素防控措施督查情况日期高风险因素督查情况整改措施I月2月3月总结：督查人员:科室负责人（主任）/护士长:二季度医院感染高风险因素防控措施督查情况日期
23、高风险因素督查情况整改措施4月5月6月总结：督查人员:科室负责人（主任）/护士长:三季度医院感染高风险因素防控措施督查情况日期高风险因素督查情况整改措施7月8月9月总结：督查人员:科室负责人（主任）/护士长:四季度医院感染高风险因素防控措施督查情况日期高风险因素督查情况整改措施10月H月12月总结：督查人员:科室负责人（主任）/护士长:医院感染质量考核标准项目监督检查内容分值评分标准院感管理20分医院感染工作手册记录齐全2口是口不齐全1否日常感控措施记录齐全2是口不齐全0.5口否空气消毒记录齐全2口是口不齐全0.5口否出、入院登记齐全2口是口不齐全0.5口否多重耐药菌病例记录齐全1口是口不齐全
24、0.5口否死因报告记录齐全1口是口不齐全0.5口否医疗废物交接记录齐全1是口不齐全0.5口否院感病例24H内及时准确报告2是口迟报3口漏报5传染病疫情登记、报告符合要求2口是口不齐全口迟报10口漏报20提问2名参加培训者的培训内容2口掌握口部分掌握2口未掌握5上月存在的问题落实整改情况3整改口部分整改3未整改5留置导尿患者预防控制措施4手卫生口尿道口护理3口保持引流密闭口每日评估3外科手术患者落实预防控制措施3术前洗澡回术日备皮3口换药无菌操作5手卫生多重耐药菌患者实施标准预防+接触隔离4口单间/床旁隔离5口手卫生器械专用个人防护环境消毒医废处理传染病及特殊感染患者实施标准预防并按传播途径隔离
25、预防3口单间/床旁隔离口手卫生口器械专用口个人防护口环境消毒口医废处理消毒灭菌20分分区明确、标识清楚、洁污分开1口是口否抽出药液注明日期时间，V2H2是口否口过期10打开灭菌物品注明日期时间V24H2是口否口过期10消毒液注明日期时间，效期内用2是口否口过期10规范使用消毒产品1是口否清洁、消毒或灭菌物品存放规范2是口过期10进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌2是口否20接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒2是口否20一次性医疗用具一人一用一丢弃2是口否20消毒设备工作正常，有使用记录2口是口否开展消毒与灭菌效果检测2口是不齐全未达标否10清洁5分工作区域和医用冰柜（冰箱）2口无私
26、人物品口无饮食、吸烟病区、办公室整洁，无积灰2口桌面口电脑口键盘口鼠标口血压计听诊器（每项3分）污物间整洁，保洁用品齐备，存放、消毒方法正确1口台面口抹布口消毒液口地巾/拖把口地板（每项3分）手卫生5分工作人员不留长指甲、不涂指甲、不戴饰品1口是否手卫生设施齐备、完好（洗手液、擦手纸、洗手图、生活垃圾桶）1口护士站口医生办公室口处置室口治疗车口换药车口治疗室手消剂数量充足，效期内1口是否口过期10水龙头、水池清洁1口是口否每次操作前后严格洗手或手消毒1口是口否（抽查5名医务人员）职业防护5分个人防护用品配备符合要求0.5口是口否口过期10个人防护用品使用规范0.5口是口否放射人员正确佩戴剂量监
27、测牌0.5口是口否5患者做辐射检查落实防辐射措施0.5口是否5锐器使用后及时放入锐器盒1口是口否5造成他人、他科人员锐器伤2口是10口否检验微生物室5分标本来源、过程、方法有记录0.5口是不齐全1口否生物安全标识和消毒设施1口是口否洗眼器、喷淋装置完好1口是否菌（毒）种和标本领取、使用、销毁登记齐全1口是否菌（毒）种和标本保存符合要求1口是否按规定对空气、物表等消毒处理0.5口是不规范1口否医废5分医疗废物处置规范3口是否5使用专用包装物和容器2口是否3备注：每月自查1次，不涉及“N”表示。每项按分值扣分，单项按标注分值扣分。得分=实得分/应得分*100科室自查记录日期：月存在问题：得分:原因
28、分析:整改措施:效果评价:检查人员：科室负责人（科主任/护士长）:手卫生依从性观察表日期：月观察持续时间：观察者：专业类专业类专业类人数人数人数时机手卫生指征手卫生措施手卫生正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生正确1接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后擦手洗手。林双Ogloves口是口否1接触病人前无菌操作前口接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手0(Ogloves口是口否1接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves口是否2口接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves口是口否2接
29、触病人前口无菌操作前接触体液后口接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves是否2接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后擦手洗手Ogloves口是否3接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves是口否3接触病人前口无菌操作前口接触体液后口接触病人后接触环境后擦手洗手Ogloves是否3接触病人前无菌操作前口接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Q槐又Ogloves是否4接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦F洗手Ogloves是口否4接触病人前口无菌操作前接触体液后口接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves口是否4接触病人前无菌
30、操作前接触体液后口接触病人后口接触环境后擦手洗手OOgloves口是否5接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后口擦F洗手oOgloves口否5接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦F洗手0gloves口是口否5接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手OOgloves口是否6接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后口擦F洗手Ogloves口是口否6接触病人前无菌操作前口接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves口是口否6接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves口是否7接触病人前口无菌
31、操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手。林双Ogloves口是口否7口接触病人前无菌操作前接触体液后口接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves是否7接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后擦手洗手Ogloves口是否8接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves口是否8接触病人前口无菌操作前口接触体液后口接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves是否8接触病人前口无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后擦手洗手Ogloves口是否9接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves是口否9口接触病人前口无菌操作前
32、接触体液后口接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves是否9接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后口接触环境后擦手洗手Ogloves是口否10接触病人前擦手是10接触病人前擦手口是10接触病人前擦手是表格使用建议：表头在开始数据收集之前完。观察不超过20分钟，观察结束时间和持续时间在观察结束时填写。观察员可以同时观察3个卫生保健工作者。一旦观察到应进行手卫生的指征时，根据观察到的行为在相应列的方框标记。观察到的所有指征及相关行为（包括未采取手卫生）均应记录。当几个指征同时出现，每个都需要在相应的方框标记。卫生保健工作者未采取其他手卫生措施而戴手套的情况下才记录手套的使用情况。手卫生是否正确
33、是指是否按照6步洗手法进行手卫生。医务人员手卫生知识知晓率考核表姓名抽问问题数量（个）知晓（个）部分知晓（个）不知晓（个）知晓率合计手卫生依从性、正确率统计表职业实际洗手次数应洗手次数依从率%实际洗手正确次数应洗手次数正确率医生护士院感及传染病培训记录日期：年月H地点：培训者：内容：参加人员：应到人数:实到人数:培训率:5L小结：科室负责人（主任）：护士长:日期:医院感染管理质量分析报告医院感染（例次）发病率本月出院患者人数：医院感染人数医院感染率%医院感染病例漏报（例）院感漏报率医院感染例次数院感例次率弘聚集性病例发生口是否如有：应附详细的调查报告手术部位相关感染（SSI）（手术科室填写）手
34、术（例）发生手术部位感染（例）I类手术（例）手术切口感染（例）11类手术（例）手术切口感染（例）In类手术（例）手术切口感染（例）IV类手术（例）手术切口感染（例）侵入性操作相关感染使用呼吸机病人日数呼吸机相关肺炎（VAP）发生（例）动静脉置管病人H数导管相关血流感染（CRBSI）发生（例）导尿管置管病人H数导尿管相关尿路感染（CAUTl）发生（例）多重耐药菌管理多重耐药菌感染患者例次数,同期住院患者总数多重耐药菌检出菌株数,定值菌株数同期该病原体检出菌株总数抗菌药物合理使用抗菌药物治疗前病原学送检率限制级抗菌药病原学送检率一特殊级抗菌药物病原学送检率j送检标本合格率.l抗菌药物使用率2.；全
35、院前五位的感染病原微生物及耐药率医师知晓率姓名知晓部分知晓不知晓知晓率弘合计月院感/传染病培训考核记录姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩日期:季度考核合格率:参加考试人数:科室医院感染管理小组会议记录日期：季度会议时间会议地点主持人记录入参加人员：会议内容提要：科室负责人（主任）：护士长：会议内容：1.自查及院级检查存在主要问题及持续改进；2院感监测信息反馈；3.下季度科理重点等。科室院感突发事件分析及控制措施B期：地点：主持:记录：参会人员：会议主题：内容：科室院感应急演练记录日期：年月日时间：地点：组织人员：记录人：演练项目：咨加人员医生（签字）护土（签字）演练效果人员到位：口迅速准确口基本
36、到位个别人不到位口重点岗位人员不到位履职情况：口职责明确操作熟练口职责明确操作不熟练职责不明确操作不熟练物资到位：口物资充分全部有效口现场准备不充分口现场物资严重缺乏个人防护：全部人员防护到位口个别人员防护不到位口大部分防护不到位协调组织：整体组织口准确高效口协调基本顺利口效率低有待改进应急小组分工合理高效基本合理没有完成任务实战效果：口达到预期口基本达到，部分环节有待改进口需要重新演练部门配合：口配合口协作差应急意识：口强口差处理结果：口处理到位口部分处理口处理不到位存在问题整改措施演练图片科室负责人（主任）：护士长：备注：演练脚本附后合计:例科室职业暴露登记日期姓名性别工作年限职业暴露方式暴露部位暴露地点锐器名称暴露源类型处理措施医生护工人实习/进修生锐器伤血液体液飞溅乙肝丙肝梅毒艾滋不明伤口处理上报预防用药随访观察
