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1、骨肿瘤患者的护理常规一、概述发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤以及由其他脏器恶性肿瘤转移到骨骼的肿瘤统称为骨肿瘤。骨肿瘤分为原发性和继发性两类，前者来自骨及其附属组织，后者是由其他部位的恶性肿瘤通过血液或淋巴液转移而来。根据骨肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间质类型骨肿瘤又可分为良性、中间性、恶性。良性骨肿瘤中骨软骨瘤发病率最高，恶性肿瘤中骨肉瘤发病率最高。骨肿瘤男性发病率稍高于女性，病因尚不完全明确，但骨肿瘤的发生具有年龄和部位特点，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成人，而骨髓瘤多见于老年人。解剖部位对肿瘤的发生也有意义，许多肿瘤生长于长骨的干能端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨
2、远端，而骨髓则很少发生。【外科分期】骨肿瘤的外科分期方法有多种，目前最常用的为Enneking于1980年根据骨和软组织间叶性肿瘤生物学行为特点提出的G-T-M外科分期系统。这一分期方法反映了肿瘤的生物学行为及侵袭程度，有利于判断预后，合理制订手术方案，指导骨肿瘤的治疗。G(grade)表示病理分级，共分3级：Go为良性，Gl为低度恶性，G2为高度恶性。T(tumor)表示肿瘤与解剖学间室的关系，分为：To肿瘤局限于囊内，Tl囊外、间室内，T2间室外。M(metastasis)表示远处转移，分为：MO为无远处转移，Ml为有远处转移。【临床表现】1.疼痛疼痛是恶性肿瘤的主要症状，开始时为轻度、间
3、歇性,后来发展为持续性剧痛，夜间明显，并有局部压痛。良性肿瘤生长缓慢，多无疼痛或仅有轻度疼痛，少数良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。2 .局部肿块和肿胀恶性骨肿瘤局部肿胀和肿块常发展迅速，表面可有皮温升高和浅静脉怒张。良性骨肿瘤生长缓慢，病程较长，通常被偶然发现。3 .功能障碍和压迫症状位于长骨干惭端的骨肿瘤多邻近关节，由于疼痛、肿胀和畸形，可使关节肿胀和活动受限。肿块巨大时，可压迫周围组织引起相应症状，如位于盆腔的肿瘤可引起机械性肠梗阻，表现为便秘与排尿困难；脊柱肿瘤可压迫脊髓，出现截瘫。4 .病理性骨折肿瘤生长可破坏骨质，轻微外力引起病理性骨折常为某些骨肿瘤的首发症状，也是恶
4、性骨肿瘤和骨转移瘤的常见并发症。5 .其他晚期恶性肿瘤患者可出现贫血、消瘦、食欲缺乏、体重下降、低热等全身症状。恶性骨肿瘤可经血液和淋巴向远处转移，如肺转移。【辅助检查】6 .实验室检查(1)恶性骨肿瘤有溶骨性病变时，血钙常升高。(2)血清碱性磷酸酶反映成骨活动，故成骨性肿瘤如骨肉瘤，有明显升高。(3)男性酸性磷酸酶的升高提示转移癌，来自晚期前列腺癌。(4)尿Bence-Jones蛋白阳性提示可能是浆细胞骨髓瘤。7 .影像学检查X-ray,CT、ECT、MRI检查可见骨破坏或吸收、病理性骨折等阳性征象及病损范围。8 .病理检查包括切开活检和穿刺活检，是确诊骨肿瘤的唯一可靠检查。9 .现代生物技
5、术免疫组化、流式细胞技术等进一步提高了骨肿瘤的诊断水平，细胞遗传学研究揭示了骨肿瘤中有常染色体异常，能协助早期诊断和进行肿瘤分类。【处理原则】以骨肿瘤的外科分期为指导，选择不同的治疗方法，尽量做到既切除肿瘤又可保全肢体。良性肿瘤以手术切除为主,手术方式有刮除植骨术及外生性骨肿瘤切除术；恶性肿瘤通常采用手术治疗为主，化学治疗、放射治疗和生物治疗为辅的综合治疗。二、常见骨肿瘤骨软骨瘤又称外生骨疣，是指骨表面被覆软骨帽的骨性突起物，来源于软骨，是常见的良性骨肿瘤。好发于长骨的干惭端，当骨惭线闭合后，骨软骨瘤的生长也停止。多见于1020岁青少年，男性多于女性。骨软骨瘤有单发性及多发性两种。以单发性多见
6、，又称外生骨疣，约有1%的单发性骨软骨瘤可恶变。多发性较少见常合并骨骼发育异常，并有遗传性，故又称遗传性多发性骨软骨瘤。多发性骨软骨瘤恶变机会较单发性高。【临床表现】绝大多数无自觉症状，常因无意中发现骨性包块而就诊。包块多位于股骨远端、胫骨近端或肱骨近端，肩胛骨、骼骨和脊柱也可发生。骨性包块生长缓慢，增大到一定程度可压迫周围组织而出现相应的症状，或发生继发性滑囊炎和病理性骨折等。多发性骨软骨瘤可妨碍正常骨的生长发育，以致患肢有短缩、弯曲畸形。若患者出现疼痛加重，肿块突然增大，应考虑恶变为继发性软骨肉瘤的可能。【辅助检查】X线检查表现为干惭端有骨性突起，可单发或多发，基底部可窄小成蒂或宽扁无蒂，
7、其皮质和松质骨与正常骨相连,彼此骨髓腔相通。软骨帽和滑囊一般不显影，或呈不规则钙化影。【处理原则】一般不需治疗，但应密切观察。若肿瘤生长过快，影响功能或产生疼痛时，应手术切除。切除范围从肿瘤基底四周正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽等，以防复发。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主要结构，因其复发率较高且有低转移率，故认为本病属于潜在恶性或低度恶性肿瘤。发病年龄多在20-40岁，女性多于男性，好发部位为长骨干惭端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端。【临床表现】主要表现为疼痛和肿胀，瘤内出血或病理性骨折时伴有严重疼痛。局部包块压之有乒乓球样感觉，
8、皮温升高，病变邻近关节活动受限。【辅助检查】1.X线检查长骨干惭处偏心性溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，界限较清晰，周围无骨膜反应。溶骨性破坏可呈肥皂泡样改变。合并病理性骨折者可见骨折影像。2,血管造影可显示肿瘤血管丰富，并有动静脉痿形成。【处理原则】以手术治疗为主。常用手术方式有：刮除植骨术：肿瘤较小者，可采用病灶彻底刮除加灭活处理，再用松质骨和骨水泥填充，但术后易复发；瘤段切除术：对于术后复发、肿瘤较大或伴病理性骨折者，行肿瘤节段截除、假体植入;截肢术：对于恶性无转移者，可行广泛、根治性切除或截肢术。对手术清除肿瘤困难者，可试行放疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。本病对化疗不敏感。骨肉瘤是最常
9、见的原发性恶性骨肿瘤。其组织学特点是瘤细胞直接形成骨样组织或未成熟骨。瘤体一般呈梭形，恶性程度高，预后差。好发于青少年，男性发病率高于女性。多见于长管状骨干惭端，如股骨远端、胫骨和肱骨近端。【临床表现】主要表现为疼痛和局部肿胀。早期症状为局部隐痛，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，逐渐发展为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。可见肿块，触之硬度不一，伴有压痛，局部皮温高，静脉怒张。可伴有病理性骨折，易发生肺转移。【辅助检查】1 .实验室检查血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶中度至大幅度升高，与肿瘤细胞的成骨活动有关。2 .影像学检查X线检查显示病变多起于长骨干惭端，表现为成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏
10、。肿瘤生长顶起骨外膜，骨膜下产生新骨，表现为三角状骨膜反应阴影，称Codman三角；若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光射线”现象。【处理原则】骨肉瘤采用以手术为主的综合治疗。明确诊断后，及时进行辅助化疗，目的是消灭微小转移灶，然后作根治性瘤段切除、灭活再植或置入假体的保肢手术。无保肢条件者行截肢术，截肢平面应超过患者的近侧关节。术后继续大剂量化疗。【护理措施】（一）术前护理1.减轻焦虑和恐惧尤其是恶性肿瘤患者，担心手术和预后。所以多与患者沟通，了解患者的问题所在，有针对性地予以指导，保持患者情绪稳定，能积极配合治疗。3 .缓解
11、疼痛与患者讨论疼痛的原因和缓解疼痛的方法，有针对性地采取相应的措施。尽量减少护理操作中的疼痛，避免不必要的搬动。4 ,预防病理性骨折对骨破坏严重者，应用小夹板或石膏托固定患肢；对股骨近端骨质破坏严重者，除固定外，还应同时牵引，以免关节畸形。对卧床患者，变动体位时，动作要轻。一旦发生骨折，应按骨折患者进行护理。（二）术后护理1.促进关节功能恢复（1）体位：根据手术性质、部位决定术后体位。人工骸关节置换术后应保持患肢外展中立位，膝关节置换术后保持膝关节屈曲10。，两侧可放置沙袋以保持中立位。(2)病情观察：注意观察伤口有无出血、水肿，局部皮肤温度和肢体末梢血运有无异常。抬高患肢，预防肿胀;保持引流
12、管通畅，记录引流液颜色、性质和引流量。5 .放疗并发症的预防和护理(1)心理护理：向患者解释放疗的必要性，放疗中和放疗后可能出现的反应。(2)放射性皮炎：放疗期间，注意保护照射部位皮肤，避免物理、化学因素的刺激，防止日光直接照射。若皮肤破溃，应使用无刺激性药物治疗直至愈合。(3)骨髓抑制：放疗患者常有白细胞和血小板减少，应每周检查白细胞和血小板。注意预防感染，给予保护性隔离，必要时遵医嘱输血或血制品增强抵抗力。若白细胞过低,应暂停放疗。6 .化疗患者不良反应的观察与护理7 .截肢术后的护理观察和预防术后出血。预防术后伤口感染。幻肢痛：绝大多数患者在截肢术后相当长的一段时间内感到已切除的肢体仍然有疼痛或其他异常感觉，称为幻肢痛。疼痛多为持续性，夜间加重，属精神因素性疼痛。护士应引导患者注视残肢，接受截肢的现实，应用放松疗法等心理治疗手段逐渐消除幻肢感，必要时适当给予安慰剂治疗或交替给予安眠药与一般镇痛药镇痛。8 .功能锻炼术前两周与患者讨论功能锻炼的方法，指导下肢手术患者做股四头肌等长收缩锻炼；术后48小时开始肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止关节粘连；行人工关节置换术者，术后23周开始关节的功能锻炼;术后36周，重点进行关节的活动；有条件时可辅助理疗、利用器械进行活动；残肢功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼，为安装义肢做准备。
