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1、麻醉学围术期心电图监测技术心电图监测可监测麻醉期间可能出现的各种心律失常和心肌缺血现象，以便及时有效地采取处理措施，防止严重事件的发生。麻醉期间常用的导联有标准II导联和胸导联V5o标准II导联因为易见P波,便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。V5导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌多在V5导联下。五导联系统用于监测术中发生心肌缺血风险较大的患者，同时监测11导联和V5导联，这种组合发现术中心肌缺血的敏感度可达80%96%,而单独进行V5导联监测，概率只有75%80%,单独进行11导联监测,概率只有18%33%。在胸前区不能放置电极时，可用改良心前区导联（CM导联）。CM导联为双极导联，如
2、用3只电极的标准肢导连线，可将正极分别移至V导联，负极放在胸骨上缘或锁骨附近,第三个电极为无关电极，置于正极对侧躯干或臀部的侧面。实际应用时，如按下I导联键钮，可把左上肢电极（LF）放在V5处，右上肢电极（RA）移至胸骨上缘或右锁骨附近，即为CM导联。其他CM导联可根据同样的方法，变动电极位置。CM导联在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒，具有许多优点。CM常用于识别心律失常,如CM5、CM6是监测左心室壁心肌缺血的最好导联。一、正常心电图正常心电图包括P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、Q-T间期和U波等。P波：为心房除极波，时间一般0.11秒。P-R间期：从P波的起点到QRS波群起点
3、，代表心房开始除极到心室开始除极的时间，成年人的P-R间期为0.12-0.20秒，其长短与心率有关，心率快则P-R间期短。对于老年人及在心动过缓的情况下，P-R间期可略延长，但不超过0.22秒。QRS波群：心室完全除极的过程，时间为0.060.1秒。ST段：自QRS波群终点至T波起点。正常ST段为等电位线，可有轻度向上或向下偏移，但一般下移不超过0.05mV,抬高在VI、V2不超过0.3mV,V6不超过0.5mV,其他导联不超过0.ImVoT波：心室复极波，通常在ST段后出现的钝圆且占时较长的波。QT间期：心室除极和复极过程所需时间，正常为0.320.44秒。U波：T波之后0.02-0.045
4、秒出现的振幅很小的波，与T波方向一致。二、注意事项(1)使用ECG监测仪前应详细阅读说明书，熟悉操作方法。一般应先插上电源，开机预热，贴好电极，接上电源导线，调整图像对比度及明暗，使显示和记录清晰，每次有心跳声音发出，可适当调节音响，然后设置HR报警上下限。患者在治疗前或进入重症监测治疗病房时,做一次ECG记录,供对照和保存。(2)造成ECG伪差的原因：肌颤可引起细小而不规则的波动，可被误认为房颤。麻醉期间，患者发生局麻药毒性或输液反应时，也可发生肌颤，致使观察和记录困难。但较好的ECG监测仪均有防止因肌颤产生杂波的功能，能获得清晰的图像。呃逆或呼吸使横膈运动增加，可造成基线不稳，同时影响QR
5、S综合波的高度，III和aVF导联尤其明显。呼吸还可使纵隔移位、静脉回流减少、心室末容量增多、QRS综合波振幅高。失血可导致QRS综合波振幅降低。电极与皮肤接触不好及导线连接松动或断裂，可使基线不稳，大幅度漂移或产生杂波。应将电极涂上电极膏，与皮肤必须紧密接触，接牢导线的接头，尽可能避免大幅度呼吸运动。电灼器干扰，此种干扰是射频8002000Hz、交流电频率60HZ及低频电流0.l10Hz的综合影响，它使ECG波形紊乱，无法辨认，心率也不能计数。其他电器设备，如电风扇、照明灯、X线机及电动手术床等，也可能干扰ECG监测。(3)消除伪差和防止干扰，应采取以下各项措施：使用一次性电极，加用电极膏，
6、皮肤用乙醇擦干净，减少皮肤电阻，干燥后电极紧贴皮肤，使用质量较好的氯化银电极;接紧各种接头，使电流传导良好；暂拔除各种电器插头;接好ECG监测仪的地线。三、临床意义(一)术前ECG检查意义(1)可诊断心律失常：如心动过速或心动过缓、室性和室上性心律等。(2)对缺血性心脏病如心肌缺血或心肌梗死诊断有重要价值。(3)可判断心脏扩大：如高血压常伴有左心室肥大、左心室扩大，提示二尖瓣狭窄。(4)诊断心脏传导阻滞：窦房或房室传导阻滞，决定是否要安置起搏器。(5)对诊断电解质紊乱和某些药物影响有一定意义：如低钾血症和洋地黄影响。(6)有助于心包疾病的诊断：如心包炎和心包积液等。(二)围术期及ICU心电图监
7、测意义(1)持续显示心电活动，及时发现心率变化。(2)持续追踪心律，及时诊断心律失常。(3)持续观察ST段、U波等的变化，及时发现心肌损害与缺血以及电解质紊乱等变化。(4)监测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据。（5）判断心脏起搏器的功能，评估心脏起搏器的功能和药物治疗的效果等。四、常见心律失常ECG表现（一）窦性心动过缓心率60次/分,心律规则,I、II、avF导联P波直立。一般不需要处理，心率缓慢进行性加重或患者合并甲状腺功能低下、心肌梗死或心肌缺血，血流动力学不稳定。（二）窦性心动过速心率100次/分，心律规则，I、II、avF导联P波直立。一般不做处理，如增加心肌氧耗有导致
8、心肌缺血、心肌梗死或严重心律失常的危险。（三）房性心动过速起源于窦房结以外部位，频率100次/分，节律规整的为房性心律失常。心电图上有P波,心房率150-220次/分,QRS波规律出现，波宽正常。房室结对快速的心房率可能下传也可能阻滞，因此，P波数与QRS波数不一致，形成房性心动过速伴房室传导阻滞。引发原因包括洋地黄中毒、心肌病、心肌缺血或病态窦房结综合征。（四）房扑心房活动呈规律的锯齿状扑动波,频率220350次/分。（五）房颤P波消失，代之以形态、振幅、间期完全不等的f波，频率350500次/分；心室率为60180次/分，不超过200次/分，节律绝对不规则；如无室内差异性传导，QRS波形态
9、正常。麻醉期间对房颤的管理应以控制心室率为主。（六）室性心动过速连续出现的室性期前收缩，QRS宽大畸形。若心室率过快，影响心室充盈，可导致心输出量降低、血压降低，这是室颤及心搏骤停的先兆。（七）室颤QRS-T消失，代之以方向、形态、振幅大小无规则的波形，无等电位线，心律250500次/分。须立即除颤行心肺复苏。（八）房室传导阻滞按阻滞程度分为：I度房室传导阻滞，心律规则，每个P波后均有正常波形的QRS波，P-R间期0.2秒；11度I型房室传导阻滞，心房率规则，QRS波型正常，P-R间期进行性延长终致脱落；11度II型房室传导阻滞，多存在器质性损害，心电图上可表现为比例规律或不规律的窦房传导阻滞，或多于一个的连续脱落，脱落前的P-R间期保持固定，可不延长或略延长；III度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，指全部的心房激动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干，且心房率快于心室率。严重的II度11型和In度房室传导阻滞可使心室率显著减慢。当伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗，以免发生长时间心脏停跳,引发生命危险。
