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1、报告编号:特种设备安全附件型式试验报告设备种类：设备类别：设备品种：设备名称：安全附件安全附件（安全阀）（弹簧式安全阀）型号规格：制造单位名称：（印制型式试验机构名称）注意事项1 .本报告是依据安全附件安全技术规程，对安全附件进行型式试验的结论报告。2 .本报告无试验、审核、批准人员签字和型式试验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效，并且骑缝盖注检验专用章或者公章。3 .本报告一式两份，一份申请单位保存，一份型式试验机构存档。4 .本报告仅对样品（试样）本身有效。5 .制造单位对本报告结论如有异议，请在收到报告之日起15个工作日内，向型式试验机构提出书面意见。型式试验机构地址:邮政编码:联系
2、电话:安全附件型式试验结论第页一、样品主要参数第页二、技术文件审查第页三、样品检验与试验第页安全附件型式试验结论报告编号:制造单位名称制造单位住所制造地址（当有多处制造地址时，应当分别注明）样品名称样品型号规格设计总图图号设计日期产品编号（批号）制造日期抽样基数/样品数量抽样日期试验依据（依据的安全技术规范及产品标准等）结论意见该样品经过型式试验（技术文件审查和样品安全性能的检验与试验），综合判定型式试验结论为合格（不合格）O（注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号、某某项或者某某内容）备注试验负责人：日期：型式试验机构核准证号：（型式试验机构试验专用章）年月日审核：日期：批准：日期：共页第页一、样品主要参数报告编号:序号项目单位数值产品外观和铭牌照片TSGXX-202X技术规范共页第页二,技术文件审查报告编号:制造规范、标准设计规范、标准序号审查项目与内容审查结果备注1设计文件审查2制造工艺文件审查结论：审查：日期：审核：日期：共页第页TSGXX-202X技术规范三、样品检验与试验项目汇总表报告编号:序号样品编号检验与试验项目检测结果结论备注结论：审查：日期：审核：日期：注：附分项检验与试验报告，根据检测项目提供采集数据的曲线图，如：安全阀的压力-位移、流量-压力，爆破片的流量-压力损失等。共页第页
