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聊城市创业孵化基地入驻申请表（个人）一、创业者及管理团队情况申请日期：年月日创业者姓名出生年月性别民族政治面貌身份证号联系电话创业项目名称户籍所在地学历毕业时间创业类型退役军人创业大学生创业口返乡创业口农民工创业其它口产业类型第一产业口第二产业口第三产业口申请入驻区域苗圃区：个工位孵化区：（可选范围：60-140m2）管理团队其他主要成员情况姓名专业年龄在拟办企业中分工负责范围备注二、创业企业及资金情况企业名称（拟）企业类型（拟）有限责任公司口个体工商户口个人独资企业口合伙企业口其它口资金来源自筹口贷款口其它口所需资金参与创业人数经营范围项目名称创业项目简况项目预计可实现的经济指标营业收入：第一年度万元：第1季度万元，第2季度万元，第3季度万元，第4季度万元。第二年度万元：第1季度万元，第2季度万元，第3季度万元，第4季度万元。第三年度万元：第1季度万元，第2季度万元，第3季度万元，第4季度万元利润：第一年度万元；第二年度万元；第三年度万元。三、审批意见创业者承诺（必填）我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。拟吸纳就业人数：拟缴纳社保人数：负责人签字：年月日平均综合得分：分意见：专家专家组组长签字：意见年月日基地管理负责人签字：部门意见年月日
