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黄江镇爱心苑幼儿园公办学位入读申请表（20202021学年）报读班级：小班（）中班（）大班（）幼儿姓名性别出生年月日民族健康状况1、有无家族遗传病（有或无）；如有，请写明疾病名称2、有无传染病史（有或无）；如有，请写明疾病名称出生地户口所在地现家庭住址户口簿户号户籍类型城镇、农村（打J表示）紧急联络人紧急联络电话家庭主要成员称呼姓名现工作堆位职务联系电话确认以上信息属实，请填表人签名：B期：幼儿园意见交表日期：年月日
