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1、成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识1.1 失禁相关性皮炎概念IAD是指由于暴露于尿液或粪便中所造成的皮肤损伤,是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性、刺激性皮炎，任可年龄阶段均可发生，其影响的范围不限于会阴部位。它不仅会导致患者的不适，而且治疗困难较大、费用较高。有研究对国际压疮患病率调查发现，近1/5的大小便失禁患者出现了IAD,整个患者群体中的发病率为4.3%zIAD的患病率为18%o在大小便失禁患者中JAD的患病率从长期护理机构的8.4%到急性护理机构的19%不等。2018年国内9所三级甲等医院13176例住院患者的调查中其IAD的患病率仅有97例(0.74%)ICU患者的IAD患病率相
2、对较高，约为20%25.2%.1.2 失禁相关性皮炎的表现IAD影响的皮肤范围主要发生在接触尿液或粪便的皮肤，不仅限于会阴(肛门与外阴或阴囊之间的部位)。(1)皮肤红斑。最初的症状是皮肤红斑，颜色包括粉红色、红色等，某些深肤色人群的红斑颜色可以为紫色、深红色等。红斑常无清晰的界限，通常呈镜面效应，左右对称。(2)皮温升高。皮肤温度升高，可伴有皮肤硬度改变。(3)皮肤破损。表皮会有不同程度的破损，可有水疱、大疱、丘疹、脓疱等，严重时整个表皮溃烂、真皮外露并有渗出，通常无清晰的界限。（4）继发感染。真菌感染中以念珠菌感染较为常见，皮疹通常从中心部位向四周扩散，颜色为亮红色。点状丘疹或脓疱一般出现在
3、正常皮肤的皮疹边缘。如果肤色较深或长期感染，则感染中心部位颜色会加深。（5）常见其他症状。发生IAD的部位会出现不适、烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感。13失禁相关性皮炎的危险因素及风险评估IAD的主要危险因素包括年龄、失禁（尤其是大小便失禁）、失禁频繁、使用封闭性护理产品、皮肤状况差（如衰老、使用类固醇、糖尿病等）、移动能力受限（如残疾等）、认知能力降低、个人卫生无法自理、疼痛、体温升高、药物（抗生素、免疫抑制剂）营养不良、氧饱?口度低、严重疾病（癌症、痴呆等）。年龄并不是IAD的独立危险因素。目前已有一些用于评估IAD的风险评估工具但并未广泛应用于临床实践。而Braden量表,Norton量表和W
4、aterlOW量表等不适合对IAD进行风险评估。会阴部皮肤状况评估量表（PAT）是由Nix在2002年编制的，可用于评估IAD的发生风险。该量表由4部分组成，包括刺激物强度、刺激物持续时间、会阴部皮肤状况、相关影响因素（有低蛋白血症、抗生素使用、管饲饮食、艰难梭状芽抱杆菌等）。评分标准采用Likert3级计分法，各部分评分从最佳至最差评为13分，总分412分，分值越高表示发生IAD的风险越高。该量表有较好的信效度，目前已由台湾学者赵慧玲等翻译成中文版，并进行了信效度验证，研究发现该量表具有良好的临床应用性，当患者的评分8分时，提示其IAD的发生风险较高。国内也有研究，应用该量表对患者进行了IA
5、D的风险评估。1.4 失禁相关性皮炎的评估与分类所有大小便失禁的患者应每天至少进行一次皮肤评估,或可根据失禁发生的频率及患者的IAD危险因素进行调整。评估的部位包括会阴、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下腹和皮肤皱褶（腹股沟、大腹部血管翳下方等）。评估的内容,包括皮肤的颜色、温度、硬度,有无浸渍、红斑、水疱、丘疹、脓疱、溃烂、剥脱、真菌或细菌性皮肤感染的迹象，有无烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛釐目前IAD的评估工具较多，常用的IAD评估工具包括IAD干预工具、直肠周围皮肤评估工具、失禁相关性皮炎皮肤状况评估表、失禁相关性皮炎皮肤损伤评估量表和IAD分类工具。IAD分类工具是2015年失禁相关性
6、皮炎的国际专家共识中推荐使用的IAD评估工具。该工具将IAD分为3级，即0级，1级，2级。0级为皮肤正常，1级为轻度IAD（皮肤发红、完整，但有红斑、水肿）2级为中重度IAD（皮肤发红、受损、伴有水肿、水疱、大疱、皮肤糜烂、剥脱、感染）1.5 失禁相关性皮炎的预防与处理1.5.1 处理失禁发现并治疗病因（如尿路感染、便秘、应用利尿剂等），避免尿液或粪便与皮肤的接触是预防IAD的关键环节。首先要对患者进行全面评估，明确失禁发生的原因，与医生沟通，针对病因采取措施，中断尿液和粪便对皮肤的刺激。失禁相关护理措施建议以营养、液体摄入管理或如厕技巧等行为干预开始；对于能走动的患者或当患者外出坐在椅子上时
7、,可以应用成人纸尿裤之类的吸收性失禁产品，避免皮肤潮湿；失禁患者要及时清除皮肤上的尿液或粪便。尿失禁的患者可根据需要留置导尿管，对于使用可吸收尿垫的尿失禁患者，要持续关注皮肤的情况。水样便可用粪便收集装置或粪便袋(类似于造口袋)，从而降彳氐粪便失禁患者IAD的发生。一项系统综述发现肛管的使用可在一定程度上减少便失禁相关IAD的发生。1.5.2 结构化皮肤护理方案结构化皮肤护理方案主要包括清洗?口保护2种干预措施,目的是保护暴露于尿液或粪便中的皮肤，并帮助皮肤恢复其有效的屏障功能。通过对皮肤的清洗和保护，从而有效减少IAD的发生，也有助于减少1期压力性损伤的形成。(1)清洗皮肤。目的是清除尿液或
8、粪便，在涂抹皮肤保护剂之前实施，应使用接近正常皮肤PH值范围含表面活性剂的皮肤清洁剂。普通肥皂、水和毛巾来清洗皮肤，可能会损害皮肤屏障功能摩擦损伤皮肤。一项系统综述发现，与传统的月巴皂、水相比含有表面活性剂的清洁产品可以防止皮肤干燥减轻皮肤的损伤。失禁护理湿巾可以减少摩擦造成的损伤，也可提高护理人员的满意度。失禁时清洗皮肤的理想频率尚未确定，应根据失禁的程度而定，建议至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮肤。国外有研究发现对IAD患者每6小时实施1次的皮肤清洗和保护的效果要优于每12小时实施一次。(2)保护皮肤。目的是避免或尽量减少皮肤暴露于尿液或粪便及摩擦。清洗之后，可用皮肤保护剂涂抹皮肤，皮
9、肤保护剂可在角质层与潮湿或刺激物之间形成保护层，还能加快皮肤修复。实施适当的皮肤护理方案，一到两天后，皮肤状况应有明显的改善，一般在12周内得到恢复。关于使用保护剂涂抹皮肤的频率，国内有研究显示每8小时实施1次，与每12小时实施1次效果无差别。国外有研究显示，在ICU患者中每12小时应用1次皮肤保护膜，可降低IAD的发生率，并可推迟IAD的发生时间。1.5.3 预防和处理失禁相关性皮炎的用品理想的预防和处理IAD的用品特点为：临床证明能预防和(或)治疗IAD,接近皮肤PH值，低过敏源、低刺激，涂抹时没有刺痛，透明或容易清除以便检查皮肤,清除、清洗考虑到护理人员的时间和患者的舒适度不会增加皮肤损
10、害，不会影响到失禁护理产品的吸收性或其他功能,与所用其他产品(例如粘性敷料)相比，容易被患者、临床医生和护理人员接受，尽量减少完成皮肤护理方案所要求的产品、资源和时间，能够节约费用。(1)皮肤清洗剂。应选择接近正常皮肤PH值范围的皮肤清洗剂。皮肤清洗剂一般含有1种以上的表面活性剂,可根据表面活性剂的化学结构将其分为非离子型,阴离子型，两性型。非离子型表面活性剂上匕较温和，刺激性较小。(2)皮肤保护剂。皮肤保护剂也被称为防水保护层，可保护皮肤免受潮湿和刺激物伤害。皮肤保护剂可被配制成乳霜、软膏、洗液或薄膜。凡土林、氧化锌、聚合物薄膜对保护IAD患者皮肤的效果无差异，但聚合物薄膜的成本效益比最好。
11、国外有研究比较了不同种类的皮隔离膏，发现多数隔离膏具有较好的防潮湿和防洗刷功能。有研究发现皮肤保护剂和凡土林均可预防IAD的发生，但皮肤保护剂对于受损的皮肤有改善皮肤功能的作用。(3)润肤剂。可以保持皮肤保护层的完整性。目前皮肤护理产品品种较多，一般含有亲脂性材料或油脂(称为润滑剂)。一些皮肤护理产品是由类似存在于健康角质层的物质即神经酰胺粕脂类来配置,用于减少干燥并修复脂类基质。保湿剂是通过在角质层吸收和保持水分而起作用的物质，一般包括甘油和尿素。保湿剂不可用于含水过多或存在浸渍的皮肤上，因为它会进一步吸收该部位水分。许多润肤剂是含有润滑剂和保湿剂的混合物,并不是所有的润肤剂都能修复皮肤保护
12、层。研究发现BCT油膏（含秘鲁香脂、苴麻油和胰蛋白酶）具有防止皮肤损伤和促进愈合的功效。国外的研究发现足量的乳液能够防止尿液对皮肤的刺激和浸渍,并且可以防止皮肤干燥和保持皮肤的PH值。国内的研究发现含有过氧化脂肪酸的液体敷料（主要成分是亚油酸和亚麻酸等）对于预防存在失禁的ICU重症患者发生的成本效益比较好。糅酸软膏对于老年卧床便失禁患者有较好的预防IAD的效果，但在促进IAD损伤皮肤愈合时间上，效果不如联合应用抗菌凝胶和液体敷料。康复新液与龙血竭对于促进IAD创面愈合也有较好的效果。（4）其他用品抗真菌乳霜或粉末一般用于外用治疗念珠菌病，可与皮肤保护剂联合使用。在使用外用抗真菌制剂之前，应确认
13、感染的真菌类型，需要在医生的指导下进行使用。很多敷料的使用也可以保护皮肤促进愈合，有研究显示，应用硅胶边缘的泡沫敷料对于治疗IAD有较好的效果。1.5.4 失禁相关性皮炎的预防和处理流程在IAD相关证据研究基础上,经过成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识2017版专家组的讨论，最终形成的失禁相关性皮炎的预防和处理流程如图1标1.6 失禁相关性皮炎与压力性损伤IAD和压力性损伤有许多共同的危险因素。失禁是导致压力性损伤出现的公认危险因素。而IAD会导致压力性损伤的风险增加。IAD是自上而下的损伤,而压力性损伤是自下而上的损伤。压力性损伤是局限于骨隆突处的皮肤和（或）皮下组织的损伤，通常是受到机械力
14、（压力或剪切力）影响。由于发生的部位相同或接近，因此临床上很难区分IAD和压力性损伤，有时IAD会与压力性损伤同时存在。关于IAD和压力性损伤的比较见表1。图1失禁相关性皮炎的颈防和处理流程17失禁相关性皮炎的防治在IAD相关证据研究基础上,经过共识专家组的讨论，最终形成的失禁相关性皮炎预防和治疗推荐意见，具体见表2表1失禁相关性皮炎与压力性损伤的比较知项目失禁相关性皮炎压力性损伤原因潮湿（+摩擦）乐力（+M切力）常见部位会阴部骨隆突处形状弥散的同眼的深度表浅的从表层到深层坏死无可能有边缘模糊、不规则清筵颜色不均匀的红色红色、黄色或黑色2IS防和治疗失禁相关性皮炎的推荐意见推荐意见证据等级1.
15、对于失祭患若可用会阴部皮肤状况评估疑去进行BII）风险请估2 对于所有失禁患并每天至少应该进行1次皮肤评估B3 .对于发牛IAD的患音可用IAD分类工具定期进行B评估4 .对于失禁患者首先要明确失禁原因并进行处理A5,结构化皮肤护理方案行助保护皮肤帮助皮肤恢A复其有效屏障功能6 .每天或每次失禁后都可以进行清洗,以谶轻粪便、尿B液对皮肤的剌激7 .清洗时应选择PH接近正常皮肤的皮肤清洗液A8 .清洗后要选择温和的方式让皮肤变匕溺死摩擦和B用力擦拭皮肤,可选用免冲洗的清洁剂9 .清洗后要选择合适的皮肤保护剂来保护皮肤，避免A或减少皮肤暴露于尿液、粪便和摩擦10 .合理选择涧肤剂可促进皮肤的修史减
16、少医务人员对IAD的认知不足是预防IAD的重要工作。不准确的评估、将IAD错误归类为压力性损伤、治疗方案的缺失或不足、产品了解不足以及使用不当是主要问题。医护人员需了解的主要内容包括IAD的病因、表现用1症状、IAD与其他疾病（如压力性损伤、疱疹）的区分，IAD对患者的影响，预防和治疗IAD的策略等。医疗机构应当建立IAD相关的管理制度，如建立适当的IAD质量监测标准，应用电子病历系统来追踪IAD的预防、治疗及愈合情况，制订结构化、个体化的IAD预防和治疗方案，建立多学科会诊、现场咨询等制度，引进有确定效果的IAD相关护理用品及设备，此外还应定期对医务人员行IAD培训，以及对患者和照顾者进行IAD相关的健康教育，并提供合适的教育材料。
