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1、腰椎结核合并假性动脉瘤一例报道并文献复习。张沁昕张燕杨物鹏刘一丁脊柱结核是一种常见的肺外结核，多累及胸椎及腰椎，造成后凸畸形，神经功能障碍，严重时甚至导致患者瘫痪Z在全球大部分地区，脊柱结核是非外伤性截瘫最常见的原因。腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉管壁呈瘤样扩张，直径大于3cm或大于正常值得50o破裂性腹主动脉瘤是危及生命的急重症，其病死率为40%-90%Mo本次报道的患者考虑为腰椎结核伴椎旁脓肿，结核杆菌长期炎性侵蚀腹主动脉壁，导致腹主动脉瘤破裂，患者死亡。现将具体治疗过程报道，以提高同行对本病的认识，减少或杜绝此类事件发生。1 .临床资料患者，男性，51岁，主因腰舐部左鞍关节疼痛、左下肢
2、无力半个月，于202O-11-16就诊，患者自述于半月前无明显诱因出现腰舐部疼痛，逐渐出现左赣关节疼痛、左大腿麻木、左下肢无力。曾给与拔罐等对症治疗后效果不佳。既往高血压病史1年，不规律用药，自述血压控制尚可。于今年2月份患左下肢深静脉血栓，给与口服药物后，部分血管再通。查体：患者强迫左侧位卧，左虢关节屈曲，左侧腹股沟区肿胀，左侧腰骨宽部肿胀，肿胀区域未触及动脉搏动。脊柱无后凸侧弯畸形，腰椎活动受限，左侧股四头肌、胫前肌力3级，左侧腰3腰4皮节针刺痛觉减退。右下肢感觉运动正常。腰椎4、5棘突处压痛及叩击痛阳性。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：腰椎侧片示：腰椎生理曲度存在，L4、L5椎体
3、上下骨密度增高，模糊显示不清，椎间隙消失。腰椎椎体CT示：腰4、5椎体可见虫蚀样骨质破坏，其内可见游离死骨。腰4、5椎间隙消失。左侧腰大肌肿胀,可见团块状高低混杂密度影。其内可见点状钙化。入院后急诊腰椎MRl示:。（图”图3）心脏彩超及腹部肝胆胰脾未见异常，左下肢深静脉血栓部分再通。白细胞：6.32xlO9L血红蛋白121g/L、血沉104mmh0初步诊断为：1.腰4、5椎体结核伴椎旁脓肿2.左下肢深静脉血栓部分再通3.高血压二级。给予患者异烟月井。盐酸乙胺丁醇、I此嗪酸胺、利福平胶囊口服，给与止疼、降压药物治疗。患者主诉左下肢间断性疼痛，给予止痛药物治疗后好转。于19日21:00左右突然出现
4、左下腹部剧烈疼痛，立即急诊行下腹部CT,提示左侧腰大肌肿胀，可见巨大团块状等高混杂密度影，病灶与邻近肠管分界不清，腹腔内系网膜浑浊，病灶向上达左肾上极，向下达舐2椎体水平（图4）,白细胞为23.67xlO9L动脉血气分析PH值为7.064血红蛋白99g/L、C-反应蛋白115.86mgL,急请普外科会诊，考虑脓肿破裂，引起感染性休克，建议请彩超室置管后引流脓液。患者出现血压下降，四肢湿冷表现，立即给予补液、输血。纠酸等治疗后，患者血压维持在100/7Ommhg之间。给与抗生素治疗后，在超声引导下给予脓肿处穿刺，穿出少量凝固血液，提示左侧骼总动脉瘤、腹腔积液。急请我院心胸外科会诊后与家属沟通建议
5、手术。家属们沟通后决定暂缓手术。患者血压下降，给予升压药物治疗后转入重症监护病房。于20口凌晨患者突然呼吸心跳骤停死亡。AB;腰椎正侧位片；可见腰4、5椎体骨质破坏，腰4、5椎间隙狭窄、消失；畸形融合。图1CT2011171122018138733，2020-11-17 12 08 05 ORDoS Central HosprtalWl 400WWl50019690706 SexMAge 051Y5 00 -10225 ACQ KVP 120 StudyTwne 12 06 06 SeneSTime12 07 29AB；腰椎CT提示腰4、腰5椎体虫蚀样骨折破坏，骨质增生硬化，椎体融合,椎间隙消
6、失。左侧及椎前可见团块状软组织密度影，考虑为椎旁脓肿C；CT平扫见腰5椎体前缘骨质破坏。TH1911091602TH191109160219911WSexM AgO51YOrdos COnUal hospital Usp-116O44 OcorstirMR201116(M4-? 67 5 OCOfdos central hospital l-sp-116044 OCOR STIRMR201116044-49 66 5 00Irng3Srs7 ” 202011 17 12:5220 OjTE 42 856 /TR4578 FAWO SpmeAfray_34Odos central hwptaiT
7、H1911O916O2IrngJOSrs 7 2020-11-17 12 52 20TE 42 85TR 4578FA 160SptneAr ray_ 34WL 193WW 3%ITHl9110916021 网 1116116O44OAx 12 FSE1 际 1116MR201116dscxMAC61YW 他覆味 0里* Ordo CentrslhMp仙 rrtW Wi11C0 43 IFStMR201116044.“3；4 OCrTHW1109160EMea*I嘉泥完全飞好包寰SoxMAqa 051Y4micOAx T2 FSL MR2(Mlleo44 -3513椎旁巨大脓肿Jlb-1249
8、TE 123 2TR 2906FA160SPIneArray_y124908 TE 123 772 TR 2905 Wt 745 FA160WiV 1491SpnAry.3412 4908 TE 123 772 TR 2905 M 6K FA 160WiV 1WAC；腰椎MRl矢状位提示；腰4、5椎体信号混杂，腰4-5椎间盘破坏，腰4-5椎间盘变窄，椎管内可见弧形占位，硬膜囊受压。椎前可见巨大软组织团块,其内信号混杂。D；腰椎MRI冠状位提示；左侧腹主动脉分叉处可见椎体前方巨大脓肿顶压腹主动脉及左侧骼总动脉，动脉向右侧明显移位。E；腰椎MRI冠状位提示腰4、5椎体融合，左侧椎旁可见椎旁巨大脓肿
9、，其内混杂信号。左侧腰大肌移位。F;腰椎MRI横断面可见左侧腰大肌巨大脓肿。G；腰椎MRI横断面可见双侧器总动脉显示清晰。H；腰椎MRl横断面可见左侧骼总动脉完全被脓肿包CT201119191 201813873319690Z06S MAeO51YWL ISlWW 2 U1 25 103 75 ACQ KVP 120 Study Timo 21 57 37 Series Time 21 58 44Img 19 Sra 3 2020-11 19 22 00 00 ORDoS CenIral HOSpal19日晚急诊行腹部CT检查；AB；提示左根嵋客总动脉被脓肿包裹，可能已出现器总动脉壁撕裂，血肿
10、形成，如箭头所示。C；提示左侧器总动脉与椎旁脓肿边界不清。图42 .讨论结核病是全球范围内常见的传染性疾病，由结核分枝杆菌引起的感染，脊柱是肺外最常见的发病位，约占全身关节结核的50弱咒临床表现主要为不同程度的腰背部疼痛，多伴有低热、夜间盗汗、乏力等全身中毒症状。晚期可出现脊柱畸形和神经损害等并发症。影像学表现主要为X光片可见椎体骨质疏松、椎间隙变窄、椎体破坏，CT可以清晰的显示骨质破坏的程度、软组织影的形态。MRl可以提供更多的信息，通过多平面成像清晰的显示椎体附件，椎间盘的受累范围同时可以观察椎管内形态，脊髓及硬膜囊受压情况，椎旁脓肿的范围。主要鉴别诊断是非结核菌感染，如布氏杆菌感染、化脓
11、性感染、转移肿瘤等。本例患者虽然未经病理证实为腰椎结核，但临床表现、影像学表现及化验检查均可考虑为腰椎结核，有明确的腰部疼痛，有神经根刺激症状，可以触到流注样脓肿。影像学可见椎体骨质破坏、椎间隙变窄、融合，椎旁巨大脓肿。血沉明显升高、白细胞正常，患者无高热等症状，腰椎结核伴椎旁脓肿诊断成立。腹主动脉瘤绝大多数为伴随动脉硬化而发生的退行性疾病，男性、吸烟、高龄（年龄大于65岁）、高血压、冠心病，外周动脉疾病及相关家族史均为腹主动脉瘤的危险因素咒本例患者为男性，常年吸烟，并且有高血压病史，曾于2月份出现下肢深部血栓病史，虽然年龄较小（51岁），但生活习惯较差，有多个腹主动脉瘤的危险因素。而腹主动脉
12、瘤在破裂前无明显临床症状网，故很容易出现漏诊情况。检索近10年国内外相关文献，共有7篇报道内，总结该类疾病特点如下：发病年龄为中老年人，国内有俩篇文章报道为34岁及36岁、国外文章报道为平均年龄45岁，这与腹主动脉硬化而发生退行性疾病相符合。本例病例为51岁。男性明显高于女性，5位患者为男性，2位患者为女性，可能与腹主动脉瘤的危险因素为男性、吸烟等有关。有较长的结核病史，本例患者虽然发病时间较短，但从影像学上看，椎体结核病史应较长时间。临床症状不典型易漏诊，除慢性腰背部疼痛、低热等症状，无典型的腹部搏动性肿块症状。影像学检查较典型，可出现椎体骨质破坏，周围团块软组织影。符合本椎体结核合并椎旁脓
13、肿征象，腹主动脉与脓肿伴行，在普通成像的椎体CT、MRI上不易区分。本例患者从入院前的腰椎间盘CT到入院后腰椎椎体CT、MRI均未提示血管瘤。分析上述资料回顾本例患者情况有以下经验可以总结。(一)、如果患者脊柱结核伴椎旁巨大脓肿者常规可以行动脉多普勒超声检查，有数据表明，在有经验操作者手中，超声检测腹主动脉瘤的敏感性和特异性可接近100%，如果可疑则可行主动脉血管造影(CTA)检查，明确动脉瘤的形态且是否破裂。、虽然动脉血管壁较厚，而且结核杆菌通常始于椎体的松质骨，经骨膜后延伸至椎间盘和椎体其它部位但其如果侵蚀并突破前纵韧带后可侵及主动脉，造成动脉瘤形成或动脉破裂，临床上要高度警惕。、高度重视
14、患者高血压、吸烟等危险因素以及与脊柱结核不相符合的疼痛，虽然本例患者间断性剧烈疼痛，但其主诉为左下肢疼痛，在腰椎MRI上也确实观察到椎管内有压迫神经根影像，没有考虑到其也可能为动脉壁撕裂疼痛。在临床工作中，遇到其症状、体征与典型病例不符合的情况应仔细寻找病因，切莫大意。如果术前诊断腹主动脉瘤可请心血管外科评估风险，目前主动脉覆膜支架腔内修(EVAR)技术已很成熟可以微创快速的解除风险。脊柱结核椎旁脓肿伴腹主动脉瘤，临床上十分罕见，如果出现动脉瘤破裂则死亡率很高。其诊疗的关键在与早期发现、早期诊断、早期治疗。临床工作中应仔细分析患者的资料，给予及时准确的诊断以及最佳的治疗。参考文献：胡杰挺,陈建
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