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重点关注学生初次排查反馈表学院名称:学生姓名性别年级学生联系方式发现问题时间辅导员及联系方式父母联系方式家庭所在地家庭经济状况抚养方式（双亲、单亲、孤儿等）亲子关系主要问题及表现家庭基本情况及父母意见、态度具体辅导措施及效果辅导员：学院意见签字：盖章：年月日备注：本表电子档和纸质档均需提交至心理健康教育中心中心邮箱：，各学院注意存底备份。心理健康教育中心
