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1、临床路径管理办法（试行）第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室开展临床路径管理工作，结合医院实际，制定本办法。第二章临床路径管理组织体系第二条我院临床路径管理工作实行临床路径管理工作领导小组、临床路径指导评价小组和科室临床路径实施小组、个案管理员及科室医护人员共同组成的三级组织网络管理体系。第三条临床路径管理领导小组由原临床路径管理试点工作领导小组成员担任，负责制订我院具体试点工作目标和实施方案并组织实施，对各科室申报的临床路径病种进行审核，研究制定临床路径管理工作制度，协调临床路径实施过程中遇到的问题，组织相关培训，审核评价结果与改进措施等。第四条临床路径评价小组具体对临床
2、路径的开发、实施进行技术指导，制订临床路径的具体评价指标和评价程序,对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，并根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施，定期上报领导小组审核。第五条开展临床路径的科室成立科室临床路径实施小组。实施小组由科室主任任组长，医疗和护理技术骨干以及临床药学人员共同组成。具体负责本科室相关临床路径文本的制订、实施、资料收集和整理工作，参与临床路径实施效果的评估与分析，根据科室临床路径管理工作需要对科室医疗资源进行合理调整。临床路径实施科室设个案管理员，原则上由副主任医师及以上人员担任。个案管理员负责代表科室实施小组与领导小组和评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草
3、工作;指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第六条临床路径管理领导小组与评价指导小组办公室均暂设医务科。第三章实施临床路径管理工作的申报程序第七条各临床科室可根据科室情况自主选择病种申报临床路径管理工作。第八条选择的病种应为治疗路径单纯、过程可控性好的常见病种。第九条各申报科室需确定该病种的实施小组成员名单、个案管理员名单，制订好申报病种的诊疗常规、临床路径表单、临床路径告知单等文本的电子版交医务科，进行实施临床路径管理的申报工作。第十条医务科将各科室上报的资料
4、整理提交院临床路径管理领导小组审核，审核通过后即可开展临床路径管理工作。第四章临床路径的设计与文本编制第十一条临床路径的设计应在充分调研、论证的基础上制定，应与各相关科室沟通，尤其是影响路径按时执行的科室，如医技科室、手术室等，以保证临床路径表单的可执行性。第十二条卫生部下发的单病种临床路径，并结合临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本药物目录等，结合我院实际情况编制临床路径表单，临床路径告知单。第十三条科室实施小组要在执行过程中及时发现、记录临床路径表单不合理的地方，和执行过程中存在的困难和问题，及时向领导小组办公室提出，讨论解决问题的方法,进一步完善临床路径表单。第五章临床路径实施与管理
5、第十四条实施临床路径管理的科室，要在科内组织学习，使全科医护人员了解临床路径实施的意义，确保全科医护人员了解临床路径管理的操作方法，注意事项，保证临床路径能够顺利开展。第十五条严格病例准入，做好知情告知工作。一、进入临床路径的患者应当满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。二、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估。三、符合准入标准的，个案管理员会同经治医师应详细向患方介绍临床路径管理的基本内容，征得患者同意后，方可纳入临床路径管理，并发放临床路径告知单于患者。第十六条加强流程管理，严格执行临床路径一、进入临床路径管
6、理的患者，应严格按照临床路径表单内容实施诊疗。经治医师根据临床路径表单开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供的诊疗服务的计划，注意事项以及需要给予配合的内容，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。二、经治医师应会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，做好记录，认真填写临床路径表单并签名。三、对进入临床路径管理的患者，严格按照临床路径标准化诊疗流程进行管理。四、患者出院后，经治医师要按要求认真填写临床路径登记本，并整理临床路径表单交个案管理员保管。五、个案管理员按月汇总相关信息，填写临床路径实施效果评价表（附后）交医务科。第十七条加强临床路径的变异管
7、理。一、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。二、变异处理步骤1、记录出现变异后，医务人员应当及时将变异情况及时记录在临床路径表单中，记录应当真实、准确、简明。2、分析经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。3、报告个案管理员应会同经治医师及时向科室临床路径实施小组报告，提出解决或修正变异的方法。4、讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于复杂而特殊的变异，应报告临床路径指导评价小组，适时组织相关专家进行重
8、点讨论。第十八条临床路径的退径管理一、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当及时告知患者，退出临床路径管理:(1)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；(2)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；(3)发现患者因诊断有误而进入临床路径的；(4)其它严重影响临床路径实施的情况。二、退出路径管理的病人，经治医师应及时通知护理组,并耐心与患者及家属解释，做好沟通工作。三、退出路径管理的病人，经治医师应将退出路径的原因记录于临床路径管理登记本中，并定期汇总，总结原因并上报医务科。第六章临床路径评价管理第十九条临床路径评价是在临床
9、路径指导评价小组指导下，对我院实施临床路径的病种的实施过程及效果进行评价、分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。临床路径的评价工作是临床路径管理领导小组、指导评价小组、实施小组三者相互协作的系统工作。第二十条临床路径评价内容一、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。二、手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意
10、度等。三、非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。第二十一条临床路径评价程序一、实施小组按规定填写临床路径表单，个案管理员汇总信息按月上报临床路径实施效果评价表到评价小组办公室（医务科）。二、指导评价小组按照临床路径管理评价标准每月对临床路径实施的过程和效果进行评价，并对各科室上报的临床路径实施效果评价表进行分析、总结，找出路径实施过程中存在的问题，对实施小组上报的并提出质量改进建议，递交领导小组审核。三、领导小组负责审核临床路径的评价结果与改进措施,指导实施小组改进。四、实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案并落实，对科室医疗资源进行合理调整，报领导小组办公室。第七章考核与奖惩第二十二条为调动各科室积极性，鼓励申报并开展临床路径工作，我院将临床路径管理工作纳入科室质量考核体系，开展临床路径管理工作的科室在医院全面质量考核体系“百分制”的基础上按照每个病种追加3分的原则，作为临床路径管理工作质量考核分，每月由评价小组对科室实行临床路径管理工作，取得的效果进行考核，并与绩效考核奖金挂钩，兑现奖惩。第八章附则第二十三条本办法由医务科负责解释。
