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1、附件1上海市。6岁儿童孤独症筛查干预技术规范（试行）一、孤独症定义孤独症是儿童早期发生的一组神经发育障碍性疾病。孤独症儿童的环境适应能力、与人沟通交流能力及自我照顾能力均较差,有的需要终身照顾，不能回归社会，因此加重了相关家庭及整个社会的负担。二、儿童孤独症筛查初筛机构对儿童采用“儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”CHAT-23A筛查量表”和2项高危社交警示行为观察等方法进行初筛。复筛机构对初筛异常者采用“儿心量表-H”或其他等同的发育量表、“CHAT-23B筛查量表”“孤独症行为评定量表（ABC）”等方法进行复筛。筛查项目及时间表见附件L1。（一）筛查对象O6岁儿童。（二）初筛1.初筛时间
2、1岁以内婴儿期4次，分别在3、6、8、12月龄时；1至3岁幼儿期4次，分别在18、24、30、36月龄时；学龄前期3次，分别在4、5、6岁时。2.初筛项目及方法（1）对O6岁儿童，应用“儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”（附件1.2）初筛，检查有无相应月龄的预警症状。相应年龄段任何一项预警征象筛查异常，提示有发育偏异的可能。（2）对18月龄儿童，同时应用“CHAT-23A筛查量表”（附件1.3）初筛，结合2项高危社交警示行为观察（附件1.4）。如果儿童在18月龄未能进行筛查，则需要在24月龄完成筛查。“CHAT-23A筛查量表”中共23个项目，每个项目2级评分，除第16项以外，其余所有项目回
3、答“没有”或“偶尔”算作“否”,回答“有时”或“经常”算作“是量表中项目11、18、20、22回答“是，其余项目回答“否”视为项目不通过。若核心项目2、5、7、9、13、15、23中有两项或以上不通过，或者在全部项目中有六项或以上不通过者，为筛查不通过，提示存在孤独症风险。高危社交警示行为观察共2个项目，包括叫名回应和对语言的回应。每个项目的两轮测试均表现出“无回应”视为项目不通过。两项均不通过者，为行为观察不通过。（3）询问家长，了解儿童是否出现语言功能和社会交往能力障碍或倒退。例如，无法用语言表达、无目光对视、重复刻板行为，或以前可以用语言表达、以前有目光对视，现在无法用语言表达、现在无目
4、光对视等。（4）存在下列情形之一的，为初筛异常。一是儿童心理行为发育问题预警征象筛查存在一项及以上异常。二是CHAT-23A筛查量表或高危社交警示行为观察提示存在孤独症风险。三是病史询问或观察发现任何年龄段儿童出现语言功能和社会交往能力障碍或倒退。（5）根据检查结果，填写上海市O6岁儿童心理行为发育档案（附件L5,表2表4）。未发现异常的，告知家长定期带儿童接受心理行为发育评估。发现异常的，立即进行健康宣教和干预指导，同时告知家长及时转诊。3.转诊对于初筛异常儿童，初筛机构应指导家长在30日内转诊至复筛机构进行复筛。有条件提供复筛服务的初筛机构应在当天进行复筛。（三）复筛1.复筛项目及方法（1
5、）了解儿童现病史，询问和观察儿童有无语言障碍、交流障碍、行为刻板、兴趣狭隘等症状，了解初筛结果等。（2）对06岁儿童,应用“儿心量表-H”或其他等同的发育量表复筛。“儿心量表-II”从大运动、精细动作、适应能力、语言和社会行为5个能区测评儿童发育水平，评估总分低于70分者，提示存在发育障碍；评估总分在80分以上但语言、适应能力或社会行为任何一个能区单项得分低于70分者，提示存在发育偏离；评估总分为7079分者，为结果可疑，应在3个月内到原复筛机构复查。其他等同的发育量表，评估应按照规范要求进行，如结果可疑者应在3个月内复查。（3）对1824月龄儿童，同时应用“CHAT-23B筛查量表”（附件L
6、6）复筛。量表中共4个项目和1个总体测评项目。量表第1项回答“没有、偶尔”，第2项回答“否”，第3项回答“模仿、否”，第4项回答“没有、光指、光看”视为项目不通过。第1-4项中2项不通过者，为筛查不通过，提示存在孤独症风险。总体测评项目回答“没有、偶尔”视为不通过，仅仅记录结果。对24月龄以上儿童，同时应用“孤独症行为评定量表（ABC）”复筛。量表中共5个能区57个项目。评估总分大于等于53分者，为筛查不通过，提示存在可疑孤独症症状。（4）存在下列情形之一的，为复筛异常。一是病史询问或观察发现有语言障碍、交流障碍、行为刻板、兴趣狭隘等一项及以上异常。二是“儿心量表-H”提示存在发育障碍或发育偏
7、离，或者其他等同的发育量表提示存在发育异常。三是孤独症筛查量表提示存在孤独症风险或可疑孤独症症状。（5）根据检查结果，填写上海市O6岁儿童心理行为发育复筛记录表（附件L5,表5）。此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长。2,转诊对于复筛异常儿童，复筛机构应指导家长在30日内转诊至ASD诊断机构。三、儿童孤独症诊断ASD诊断机构承担儿童孤独症诊断服务。（一）诊断对象复筛异常儿童。对初筛异常儿童也可提供诊断服务。（二）诊断方法通过病史询问、行为观察、体格检查与神经系统检查、孤独症量表测评及必要的辅助检查等，根据疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）孤独症诊断标准进行综合评估后诊断。
8、1.病史询问。详细了解儿童生长发育史，重点询问社交沟通、言语、认知能力、运动等方面的发育情况，了解儿童现病史、既往史以及父母孕育史、家族史等。2 .行为观察。以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流。可设置一些特定环境与活动，观察儿童的社交沟通、对人的反应、对环境与玩具的反应、目光对视情况、注意状态、自发言语表达和特殊言语表现、情绪调节、特殊行为和兴趣、躯体活动和运动协调等方面的行为表现。进行发育量表测查时的行为表现也应适当记录。3 .体格检查与神经系统检查。了解体格生长情况，测量头围、身高、体重，了解发育情况，观察面部特征及全身皮肤，检查有无先天畸形、视听觉障碍，检查神
9、经系统有无异常体征等。4 .量表测评。应用儿童孤独症评定量表（CARS）等量表进行测评。CARS量表共15个项目，每个项目4级评分。评估总分小于30分为非孤独症，大于等于30分为孤独症。5 .辅助检查。与神经系统疾病、代谢性疾病等所致精神障碍进行鉴别，或对符合孤独症诊断标准的儿童寻找可能相关的致病因素。可结合儿童具体情况，选择必要的辅助检查，如电生理检查（脑电图、诱发电位）、影像学检查（头颅CT或磁共振）、染色体和基因检查等。诊断孤独症，还需与言语和语言发育障碍、智力发育障碍、反应性依恋障碍、童年社交焦虑障碍、选择性缄默症、儿童精神分裂症等进行鉴别诊断。同时注意共患病的诊断，如注意缺陷多动障碍
10、、抽动障碍、癫痫、强迫症等。（三）转诊指导1 .对于确诊孤独症的儿童，向家长说明诊断结果和病情，告知可采取的干预方法、政府有关部门的干预救助政策及信息，选择适宜的干预康复场所。2 .对于排除孤独症的儿童，结合临床症状、发育评估及相关检查结果，向家长说明诊断情况。如发现有孤独症以外的健康问题，应告知到相应医疗机构进一步接受诊断和治疗。3 .对于暂时不能确诊孤独症的儿童，告知家长2个月后到原ASD诊断机构复查，并指导家长尽早开展干预。根据诊断结果，填写上海市O6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（附件L5,表6）。此表一式两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长。四、儿童孤独症干预康复（一）基本原
11、则1.早期干预。早期干预可显著改善孤独症儿童预后，实施干预越早越好。确诊儿童应立即干预，针对初筛、复筛阶段符合转诊条件的儿童均应及时进行健康宣教、指导和干预。4 .个体化干预。孤独症儿童发育水平各不相同，应测评患儿社交、语言、认知、适应能力等各个能区的发育水平，依据评估结果制定个体化教育干预计划。5 ,科学循证。目前孤独症干预方法很多，应选择有明确循证医学证据的科学有效方法。4.长程高强度。孤独症作为一种神经发育障碍性疾病，需要长期干预，干预时长一般需要持续数年甚至更长。同时，必须保证每天有足够有效的干预时间，每周干预时间应在20小时以上。5基层为主。积极推进以区妇幼保健机构、社区卫生服务中心
12、为基础，家庭积极参与的干预康复模式，帮助孤独症儿童实现就近就便干预。同时，发挥市级医疗保健机构骨干作用，加强对基层的技术指导。6 .家庭参与。鼓励家庭和家长积极参与干预，对家庭和家长进行全方位支持和教育，提高家庭在干预中的参与程度。（二）干预方法1.行为干预。根据年龄、发育水平等选择有循证医学依据的早期干预方法，以改善社会交往、语言和非语言沟通能力为核心内容，以行为疗法为基本手段，结构化教育与自然情境下养育为干预基本框架，培养生活自理和独立生活能力，减少不适应行为，提高生存技能和交往能力。7 .家庭干预和支持。父母及家人的参与和支持是孤独症儿童干预和康复的重要策略和措施。通过科普宣教、示范咨询
13、等方式,鼓励父母和家人学习孤独症相关知识和家庭干预方法，主要原则包括：对孤独症儿童行为的理解、接纳、包容、尊重和关爱；对孤独症儿童的情绪和行为问题，通过养育过程中的陪伴互动、生活照护和游戏玩耍，以快乐、适度和巧妙的方式，进行家庭干预;关注儿童的成长表现，发现儿童的特殊兴趣和个人能力，进行相应的培养和转化。同时，关心父母自身心理状态和身体健康，提供相应的帮助。8 .药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物。对于有严重情绪行为障碍和共患疾病的孤独症儿童应及时转诊至相关医疗机构，严格在专科医师指导下选择和使用药物。（三）干预步骤1.开展评估。在干预前应采用规范的发育和行为等评估量表进行评估，
14、以便了解儿童孤独症核心症状、各种能力发展水平以及生活质量。2制定方案。根据评估结果，确定干预目标，制定干预方案,选择干预方法，确定干预场所，促进孤独症儿童社交沟通行为的出现和发展，改善孤独症儿童严重情绪障碍，矫正孤独症儿童异常行为，培养良好适应性行为，促进语言、交往、认知等能力的全面发展。3.实施干预。制定长期、中期、短期和每日训练计划；干预训练应以儿童社会交往和交流障碍为中心，注重全面发展；强调应用行为分析技术和自然发展行为干预。4.效果评定。干预康复机构应与ASD诊断机构密切合作。对于接受干预康复的孤独症儿童，每36个月对核心症状改善、能力发展、生活质量提高等干预效果进行评定，根据评估结果
15、及时调整目标、方案和方法。（四）干预康复场所干预康复过程中根据孤独症儿童的年龄、病情轻重、能力水平以及家庭情况等，选择适宜的干预康复场所和方法。1岁半以内儿童，可以在专业医疗机构指导下以家庭干预为主，帮助家长主动利用各种资源，不断学习和提高康复训练技术。1岁半至3岁儿童，可以选择专业医疗机构进行康复训练，同时进行家庭干预。3岁以后儿童，病情相对轻、具备一定社会交往和交流能力的可在普通幼儿园接受融合教育，同时结合专业机构训练；病情较重、社会交往和交流能力弱的可在专业医疗机构、特殊教育机构或有资质的康复机构接受治疗，继续鼓励家庭参与。附件：Ll上海市06岁儿童孤独症筛查项目及时间表1. 2儿童心理
16、行为发育问题预警征象筛查表1.3 CHAT-23A筛查量表1.4 2项高危社交警示行为测试记录单1. 5上海市06岁儿童心理行为发育档案1.6CHAT-23B筛查量表1. 7上海市06岁儿童孤独症筛查诊断干预技术流程图上海市。6岁儿童孤独症筛查项目及时间表3月6月8月12月18月24月30月36月4岁5岁6岁初筛儿童心理行为发育问题预警征象筛查表CHAT-23A筛查量表和2项高危社交警示行为观察*复筛“儿心量表-H”或其他等同的发育量表CHAT-23B筛查量表孤独症行为评定量表(ABC)*CHAT-23A筛查量表和2项高危社交警示行为观察在儿童18月龄未筛查时，必须在24月龄完成一次筛查。附件
17、12儿童心理行为发育问题预警征象筛查表年龄预警征象年龄预警征象3月1对很大声音没有反应6月1发音少，不会笑出声2逗引时不发音或不会微笑2不会伸手抓物3不注视人脸，不追视移动人或物品3紧握拳松不开4俯卧时不会抬头4不能扶坐8月1听到声音无应答12月1呼唤名字无反应2不会区分生人和熟人2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3双手间不会传递玩具3不会用拇食指对捏小物品4不会独坐4不会扶物站立18月1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”24月1不会说3个物品的名称2不会按要求指人或物2不会按吩咐做简单事情3与人无目光交流3不会用勺吃饭4不会独走4不会扶栏上楼梯/台阶30月1不会说23个字的短语36月1不会说自己的
18、名字2兴趣单一、刻板2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3不会示意大小便3不会模仿画圆4不会跑4不会双脚跳4岁1不会说带形容词的句子5岁1不能简单叙说事情经过2不能按要求等待或轮流2不知道自己的性别3不会独立穿衣3不会用筷子吃饭4不会单脚站立4不会单脚跳6岁1不会表达自己的感受或想法2不会玩角色扮演的集体游戏3不会画方形4不会奔跑注：适用于O6岁儿童。检查有无相应月龄的预警征象，发现相应情况在“口”内打wo该年龄段任何一项预警征象异常，提示有发育偏异的可能。CHAT-23A筛查量表一、家庭一般情况编号：孩子的姓名：性别：L男2,女独生子女：L是2.否，请具体写出家中有几个孩子出生日期：年月日填写日
19、期：年月一日父亲年龄：母亲年龄：联系方式（手机，请保证我们能联系到您）：家庭成员有：1.父亲2.母亲3.（外）祖父4.（外）祖母5.保姆6.其他2） 父亲文化程度：1.大学2.高中3.初中4.小学及以下3） 母亲文化程度：1.大学2.高中3.初中4.小学及以下4)父亲职业：1.行政管理人员2.专业技术人员3.技术工人4.销售人员5.军人6.其他（具体写明）5）母亲职业：1.行政管理人员2.专业技术人员3.技术工人4.销售人员5.军人6.其他（具体写明）6)父母关系：1.好2.一般3.差4.离异（分居）7)父亲性格：1.内向2.外向3.中间8)母亲性格：1.内向2.外向3.中间9)主要教育者：1
20、.父亲2.母亲3.祖辈4.保姆5.其他10)主要教养方式：1.溺袈f2.放任不管3.严格4.打骂5.讲理6.奖励加温和的惩罚11)问卷填写人：1.父亲2.母亲3.祖辈4.保姆5.其他12） 填写人您每日与孩子的相处时间（除外睡眠时间）：12.1- 小时2.2-4小时3.4-6小时4.大于6小时13） 孩子每天看电视/玩电子游戏（如iPad/手机）时间：1.15分钟以下2.15-30分钟3.30-60分钟4.12小时5.2小时以上二、行为及沟通能力问卷此问卷系对孩子的行为及沟通能力进行评估，共23题。填写人应为孩子的主要照看者。请按照您孩子的一贯表现，在最符合的选项上打钩（各选项的发生频率如下：
21、“没有”一0%的时间，“偶尔”一25%的时间，“有时”一25-50%的时间，“经常”一50%的时间）。1.你的孩子喜欢你摇他或在你的膝上跳或类似的动作吗？没有偶尔有时经常2.你的孩子喜欢和其他小孩玩耍吗？没有偶尔有时经常3.你的孩子喜欢攀爬物体（比如爬楼梯、沙发）吗？没有偶尔有时经常4.你的孩子喜欢玩躲猫猫或捉迷藏吗？没有偶尔有时经常5.你的孩子喜欢玩假想游戏（比如，假装对着电话机说话，照顾娃娃或其他）吗？没有偶尔有时经常6.你的孩子有没有用他的食指指着想要的东西（例如食物，玩具）吗？没有偶尔有时经常7.你的孩子有没有用他的食指指着有兴趣的东西（例如汽车，飞机）？没有偶尔有时经常8.你的孩子会
22、玩小件的玩具（比如，小汽车或积木），而并非咬、乱弄或扔掉它们吗？没有偶尔有时经常9.你的孩子会不会亲自拿东西给你（父母）看？没有偶尔有时经常10.你的孩子看着你时，会不会望着你的眼睛最少一至两秒？没有偶尔有时经常11.你的孩子会对声音过分敏感（比如要掩着耳朵）吗？没有偶尔有时经常12.你的孩子看到你的脸或看到你微笑时，会跟着你一起笑吗？没有偶尔有时经常13.你的孩子会模仿你的动作（比如模仿你的表情）吗？没有偶尔有时经常14.当你叫孩子的名字时，他/她会回应你吗？没有偶尔有时经常15.如果你指向房间另一边的玩具时，你孩子会看那玩具吗？没有偶尔有时经常16.你的孩子会走路吗？是否17.你的孩子会留
23、意你看着的物体吗？没有偶尔有时经常18.你的孩子会不会无意识地在自己的脸旁边玩弄手指？没有偶尔有时经常19.你的孩子有没有尝试吸引你注意他的活动？没有偶尔有时经常20.你有没有怀疑过你的孩子有听力障碍？没有偶尔有时经常21.你的孩子理解别人说的话吗？没有偶尔有时经常22.你的孩子有没有漫无目的地凝视某处或走来走去？没有偶尔有时经常23.你的孩子当接触新的事物时，会不会看着你的表情去留意你的反应？没有偶尔有时经常2项高危社交警示行为测试记录单一、叫名回应：1 .叫名回应的评分，叫儿童名字看是否有回应。可以唤名二次。（请在对应的选项中用“勾选）第一轮（医生）有回应无回应二、对语言的回应：2 .对语
24、言的回应评分，医生问：“积木给阿姨”。语言可以重复二次。（请在对应的选项中用“勾选）第一轮（医生）有回应无回应三、叫名回应：1 .叫名回应的评分，叫儿童名字看是否有回应。可以噢名二次。（请在对应的选项中用“勾选）笫二轮（抚养人）有回应无回应四、对语言的回应：2 .对语言的回应评分，抚养人问：“球给奶奶（或其他家长称谓）”。语言可以重复二次。（请在对应的选项中用“勾选）笫二轮（抚养人）有回应无回应总体测试结果：通过不通过（任意一项通过，总体测试就算通过）2项高危社交警示行为测试流程附件15编号上海市。6岁儿童心理行为发育档案初筛机构上海市区街道（镇）上海市O6岁儿童心理行为发育评估记录表表1基本
25、信息表2上海市O6岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）表3上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）表4上海市06岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）表5上海市06岁儿童心理行为发育复筛记录表表6上海市06岁儿童心理行为发育异常诊断记录表表1基本信息儿童姓名编号性别1男2女口9未说明的性别出生日期年一月B身份证号家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期年一月日文化程度口1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术
26、人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期年月0文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业表2上海市O6岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）编号儿童姓名性别出生日期年月0项目3月龄6月龄8月龄1
27、2月龄心理行为发育初筛预警征象筛查 O未见异常 1对很大声音没有反应 2逗引时不发音或不会微笑 3不注视人脸，不追视移动人或物品 4俯卧时不会抬头 O未见异常 1发音少，不会笑出声 2不会伸手抓物 3紧握拳松不开 4不能扶坐 O未见异常 1听到声音无应答 2不会区分生人和熟人 3双手间不会传递玩具 4不会独坐 O未见异常 1呼唤名字无反应 2不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3不会用拇食指对捏小物品 4不会扶物站立功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3
28、社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常转诊建议1无2有，上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名称1无口2有，上转接诊医疗机构名称 1无. 2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年一月0年一月0年月0年一月0医生签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在内打“J”O检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。表3上海市O6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）编号儿童姓名性别出生日期年月B项目1
29、8月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征象筛查 。未见异常 1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2不4按要求指人或物 3与人无目光交流 4不会独走 O未见异常 1不会说3个物品的名称 2不会按吩咐做简单事情 3不会用勺吃代 4不会扶栏上楼梯/台阶 0未见异常 1不会说2-3个字的短语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名字 2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会双脚跳CHAT-23A 1未见异常 2异常：核心项目_个不通过项目一个不通过 1未见异常* 2异常*:核心项目一个不通过项目一个不通过/社示观危警为高交行察1通过2不通过
30、1通过*2不通过*/功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医疗机构名称1无2有，上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名祢 1无 2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年月0年月0年月0年月0医生签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建
31、议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“J”。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。*CHAT-23A筛查量表和2项高危社交警示行为观察在儿童18月龄未筛查时，必须在24月龄完成一次筛查。表4上海市O6岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）编号儿童姓名性别出生日期年月B项目4岁5岁6岁心理行为发育初筛预警征象筛查II。未见异常 1不会说带形容词的句子 2不能按要求等待或轮流 3不会独立穿衣 4不会单脚站立 。未见异常 1不能简单叙说事情经过 2不知道自己的性别 3不会用筷子吃饭 4不会单脚跳IIO未见异常 1不会表达自己的感受或想法 2不会玩角色扮演的集体游戏
32、口3不会画方形 4不会奔跑功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退初筛结果1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常口2异常转诊建议1无口2有，上转接诊医疗机构名称1无口2有，上转接诊医疗机构名称1无2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年月S年月0年月0医生签名医疗机构名称注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个年龄段之间的按最近的小年龄内容进行测查和记录。表5上
33、海市O6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号儿L姓名国H出生日期年月H初筛机构名称初筛结果预警征象筛查异常，注明未通过项目CHAT-23A筛查异常，注明核心项目一个不通过；项目一个不通过高危社交警示行为观察不通过口语言功能障碍或倒退口社会交往能力障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）无口语言障碍口交流障碍口行为刻板口兴趣狭隘其他，注明具体症状或问题发育量表评估儿心量表Tl（06岁）发育商总分分其中，大运动得分分，精细动作得分分，适应能力得分分语言得分分，社会行为得分分测评结果未见明显异常可疑（评估得分7079分）口发育偏离口发育障碍其他等同的发育
34、量表（06岁）（量表名称：）量表评分分测评结果未见明显异常可疑口发育异常孤独症筛查量表评估CHAT-23B筛查量表（1824月龄）个项目不通过测评结果未见明显异常存在孤独症风险孤独症行为评定量表（ABC）（24月龄以上）总分分其中，感觉得分分，社会交往得分分，躯体运动得分分，语言得分分，生活自理得分分测评结果未见明显异常存在可疑孤独症症状复筛结果口未见明显异常口可疑，3个月内复查异常（病史询问存在疑似孤独症症状或发育量表评估不通过或孤独症筛查量表评估不通过）转诊建议不转诊转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教医生签字填写日期年月日医疗机构表6上海市。6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式
35、两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长）编号儿童赛互二国出生日期年月B病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量表评估CARS量表V3O分（非孤独症）230分（孤独症）其他量表辅助检查诊断结果口排除孤独症口确诊孤独症口未确诊，2个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）无口有，请注明确诊孤独症儿童干预康复建议家庭干预社区干预（基层医疗卫生机构）机构干预其他，请具体说明医生签字填写日期年月日医疗机构背面检验检查结果报告单粘贴处附件16CHAT-23
36、B筛查量表编号：孩子姓名：性别：结果：出生日期：填写日期：实际年龄：1.在访谈期间，孩子和你有目光接触吗？没有口偶尔有时口经常2 .引起孩子注意，然后指着房间另一侧的有趣物体，说“看！那里有个XX!”观察孩子的脸。孩子会朝你指的方向看吗？是口否3 .引起孩子注意，然后给他一个小玩具茶壶和茶杯，说“能给我泡壶茶吗？“孩子会假装泡茶，喝茶吗？（或用其他假装游戏代替，例如假装喂娃娃吃板等）是模仿口否4 .对孩子说“灯在哪里？”或“把灯指给我看”。孩子会用食指指灯吗？没有口光指口光看口又指又看上述四个活动中，孩子是否与你有多次的眼神接触。（仅仅记录结果）总体测评结果：没有口偶尔口有时口经常附件1.7上
37、海市。6岁儿童孤独症筛查诊断干预技术流程图上海市06岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第一联初筛机构留存）编号儿童姓名性别出生日期年一月一日身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口家长姓名联系电话转诊原因1预警征象筛查结果未见异常异常，具体注明未通过项目2CHAT-23A结果（）个核心项目不通过，（）个项目不通过未见明显异常存在孤独症风险3高危社交警示行为观察结果口通过不通过4语言功能及社会交往功能询问未见异常语言功能障碍或倒退口社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受复筛。医疗机构医生签字填写日期年月0上海市06岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第二联由家长携带至复筛
38、机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单编号儿童姓名性别出生日期年月日身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口家长姓名联系电话转诊原因1预警征象筛查结果未见异常异常，具体注明未通过项目2CHAT-23A结果（）个核心项目不通过，（）个项目不通过未见明显异常存在孤独症风险3高危社交警示行为观察结果口通过不通过4语言功能及社会交往功能询问未见异常语言功能障碍或倒退口社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受复筛。医疗机构医生签字填写日期年月日上海市06岁儿童心理行为发育初筛异常登记表上海市区街道（镇）机构序号编号儿童姓名性别家长姓名联系电话家庭住址初筛日期初筛结果1234
39、567注L该表用于记录06岁儿童心理行为发育初筛结果异常的儿童，由初筛机构工作人员填写。2.初筛结果可以多选。请填写序号：1预警征象筛查异常；2CHAT-23A量表评估异常；3高危社交警示行为观察不通过;4语言功能障碍或倒退；5社会交往能力障碍或倒退。上海市O6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一联复筛机构留存）编号儿童姓名性别出生日期年月日身份证号家长姓名联系电话转诊原因1病史询问未见明显异常存在疑似孤独症症状，具体为:2发育量表评估（儿心量表-口）未见明显异常可疑（评估得分7079分）发育偏离发育障碍3其他等同的发育量表评估（量表名称:）未见明显异常可疑发育异常4 CHAT-23B结果（）个
40、项目不通过，总体测评项目通过不通过未见明显异常存在孤独症风险5 ABC结果分未见明显异常存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。医疗机构医生签字填写日期年月0上海市O6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二联由家长携带至ASD诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单编号儿童姓名性别出生日期年一月B身份证号家长姓名联系电话转诊原因1病史询问未见明显异常存在疑似孤独症症状，具体为:2发育量表评估（儿心量表一口）未见明显异常可疑（评估得分7079分）发育偏离发育障碍3其他等同的发育量表评估（量表名称:）未见明显异常可疑发育异常4 CHAT-23B结果（）个项目不通过，总体测评项目通过不通过未见明显异常存在孤独症风险5 ABC结果分未见明显异常存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。医疗机构医生签字填写日期年月0上海市O6岁儿童心理行为发育复筛异常登记表上海市区街道（镇）机构序号编号儿童姓名性别家长姓名联系电话家庭住址复筛日期复筛结果1234567注L该表用于记录06岁儿童心理行为发育复筛结果异常的儿童，由复筛机构工作人员填写。2.复筛结果可以多选。请填写序号：1病史询问或观察发现异常；2发育量表评估异常；3CHAT-23B量表评估异常；4ABC量表评估异常；5可疑，3个月内复查。上
