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1、第13章 抗心绞痛药（antianginal drugs）,心绞痛（angina pectoris）简介及分类：.稳定型心绞痛（stable angina）又称典型性心绞痛或劳累型心绞痛。.变异型心绞痛（variant angina）又称冠脉痉挛型心绞痛。.非稳定型心绞痛（unstable angina,UA）若呈恶化发展，可致心肌梗死 心脏血供特点：舒张期灌注；血管舒缩主要受局部代谢产物调节,心肌缺氧否取决于“供”和“耗”。供:冠脉舒张状态、畅通及适宜舒张压。耗:影响因素：.室壁肌张力.每分钟射血时间（每心动周期中收 缩期心率）.心肌收缩力 简化为:收缩压心率左室射血时间 抗心绞痛药通过各种
2、途径降低氧耗和/或增加冠脉血供，发挥作用。,一、硝酸酯类和亚硝酸酯类（nitrates and nitrites）,硝酸甘油（nitroglycerin）因首关消除强（90%），多采用舌下含服,25min起效，维持1030min。一、药理作用、临床应用及作用机制 通过平滑肌舒张作用而产生：.扩张血管 全身血管尤其是容量血管产生迅速明显扩张，降低心脏前、后负荷。,2.抗血小板聚集和粘附 3.抗心绞痛作用及应用（1）扩张冠脉，并产生冠脉血液重新分配，增加缺血区血供：因回心血量减少，心室容积和室壁肌张力降低，有助于缺血严重的心内膜下区域的灌流。扩张输送血管和侧枝血管。因缺血、缺氧，局部代谢产物堆积而
3、高度扩张的缺血区血管可获更多的血液灌流。,作用机制：与平滑肌及血管内皮细胞中硝酸酯受体结合，被受体中的巯基还原释放出NO，NO可激活鸟苷酸环化酶，cGMP生成增多，cGMP依赖性蛋白激酶活化，肌球蛋白轻链去磷酸化，平滑肌松弛。NO亦可抗血小板聚集、粘附。,二、不良反应及注意事项,扩张血管而致的头痛、颜面潮红、眼内压升高多见，青光眼慎用。剂量较大可引起体位性低血压及反射性心脏兴奋，后者可能使心绞痛加重。连续用药可出现耐受性，可能与受体中巯基被耗竭有关。应避免。,硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）,除起效较慢，并因两种代谢物仍有活性而维持时间较长（约1 h）外，余均同硝酸甘油
4、。剂量个体差异大，不良反应多，较少使用。缓释剂可口服.,二、肾上腺素受体阻断剂,一、抗心绞痛作用及应用 心绞痛时交感张力升高，用受体阻断剂后：1.降低心肌氧耗 阻断心脏1受体，心率减慢，心肌收缩力减弱。还可使外周阻力（后负荷）下降。是该类药抗心绞痛的主要环节。此外，抑制心肌脂肪分解，增加对葡萄糖的摄取利用，减少氧耗。并促进氧合血红蛋白解离出氧。,2.增加缺血区血供 心率变慢，舒张期延长，有利于心肌血液灌流；此外，心肌氧耗减少，非缺血区血管收缩而缺血区血管仍扩张，血液向缺血区转移。但因对回心血量无影响，而心肌收缩力又降低，可能使心室容积略增大及射血时间延长，为增加氧耗的因素。但总效果仍为降低氧耗
5、。,用于稳定型及不稳定型心绞痛治疗，尤其伴高血压和心动过速者更适用。但不宜用于变异型心绞痛，因冠脉受体阻断可能加重血管痉挛。二、不良反应及注意事项 同前。因可诱发心衰尤应注意勿用于心功不良者。长期用药后不能骤停，以免诱发心绞痛加剧，甚至心肌梗死。新型和受体阻断剂卡维地洛（carvedilol）亦用于心绞痛治疗。,普萘洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为：普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加硝酸酯类可缓解普萘洛尔引起的心室容积增加。,三、钙拮抗药,一、抗心绞痛作用及临床应用 1.扩张血管 阻滞钙离子内流，松弛血管平滑肌，血管扩张，外周阻力降低，减轻心脏前、后负荷，降低氧耗;增加冠脉血供。2.频率依赖性钙拮抗药还可减慢心率、降低心肌收缩力，亦可减少氧耗。3.避免缺血、胞内钙超载致心肌损伤。可用于各型特别是变异型心绞痛治疗。,抗心绞痛药常合并用药以取长补短。其中最常采用：1.硝酸酯类+受体阻断剂 2.钙拮抗药+受体阻断剂 合并用药时要注意监测血压，尤其是舒张压勿过低，以免影响冠脉灌流。,
