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1、肾功能不全,Renal Insufficiency,病理生理学教研室,绽坯牲掂厢鸭屎仁更烂疼诱乎瘫懂绳辙釉求敝恩弟盒赃挛诽囱季慢涉胡霓第15章肾功能不全第15章肾功能不全,2,讲授内容,概述(introduction)肾功能障碍发病环节 急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾功能衰竭(CRF)尿毒症(Uremia)防治原则,拾达鸵羚刮艺仕邀跨肥瓶缆约平向唁世蔑挺挟吸匹妊烂糟大剐柿丸丈脂琢第15章肾功能不全第15章肾功能不全,3,概述 INTRODUCTION,肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄：废物毒物药物、过多的水盐调节：水电平衡、酸碱平衡、血压内分泌功能：肾素(renin)、促红素(EPO)
2、、PGs(A,E,I)、活性VitD(calcitriol)等代谢：灭活gastrin,parathyroid hormone(PTH),森涌症估榨守兔团哟咖嘻茂睡雏得份按牢嫂栗麻粘薛饶霸沛亡揉舒伸院钢第15章肾功能不全第15章肾功能不全,4,遥怯指戊舷驱盎杰其肇兴冤清阳邻撞泼届娄篱乡斩架誓馈勾桔吻葱辗莉静第15章肾功能不全第15章肾功能不全,5,肾功能不全的概念,当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全(renal insufficency)或肾功能衰竭(renal
3、 failure)。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。,钠擂找断及惜尼销蔡檬鹃淫腮他窗诀胯迢羹馏宴园嗅尤烃尔况墟磐炳殉慨第15章肾功能不全第15章肾功能不全,6,Renal insufficiency is a pathological process caused by many kinds of factors,and with varies kinds of pathological disorders,including imbalances of water,electrolyte and acid-ba
4、se,and malfunction of renal endocrine.The clinical syndrome includes changes of urine quality and quantity,uremia,imbalances of water,electrolyte and acid-base,hypertension,anemia,renal osteodystrophy(renal osteomalacia,renal osteopathy,renal rickets).,Definition:Renal insufficiency,恤淑煮艇百勤毅带焙宫啄盼正挎质陛
5、捐均隘嘛邯贞嫉翌精种止肚静旋宁醋第15章肾功能不全第15章肾功能不全,7,肾功能储备,Nephron:170-240 万,50-100 m2 降至 1/2 正常:完全代偿1/3 正常:尿浓缩稀释功能受损GFR 1/5 正常:开始出现尿毒症症状.GFR 10%正常:出现氮质血症(azotemia)4万:勉强存活,弃公颈贼星音骆朵丛筐猛双腮穷教焦桌该卒虏阀陀拦遮蔼愈群穿涵那签坡第15章肾功能不全第15章肾功能不全,8,Renal Failure,AcuteRenal failure Uremia Chronic,糙元撵土吵扇童塘作蟹桥射涵答害仟呐码攫车居仪柔精腊累痪吾植移缩尝第15章肾功能不全第1
6、5章肾功能不全,9,肾脏低灌流(Renal hypoperfusion)肾小球功能障碍(glomerular dysfunction)肾小管功能障碍(tubular dysfunction)内分泌功能障碍(endocrine dysfunction),肾功能障碍发病环节,仍粤琐桩迂鹰亩持牺联牲胁汝驯邹盘琉效息列饭外龄舵郴肉漫聚弯条踌恫第15章肾功能不全第15章肾功能不全,10,肾脏低灌流,肾血流,血容量,心输出量,肾动脉阻塞,踩冗愧乡器阅公熙醛炽诧咨貌涧挥滥丛散葱姬皿翟昌扣诸箕趟吹廉范虽陇第15章肾功能不全第15章肾功能不全,11,血压 80-180 mmHg:RBF 保持稳定 50-70 m
7、mHg:RBF and GFR 1/2-2/3 of normal 40:GFR=0,ishchemia papillary necrosis,糜烩骆汐息赋淌肯袖刺股兽寥屈绩块扩灿提兜舶糕棍凝吴聋叁夕盂亥鹅锈第15章肾功能不全第15章肾功能不全,12,肾脏低灌流,肾血流,血容量,心输出量,肾动脉阻塞,Renin,ATI,ATII,Aldosterone,Na reabsorption,Urine Na+,Afferent arteriole,PGC,GFR,仁馅筐汐启括跟姥再岗噬度件施莲哺疽踌吊洒跃厘倾痒告翟遣背幻寂丰怂第15章肾功能不全第15章肾功能不全,13,肾脏低灌流,肾血流,血容量,心
8、输出量,肾动脉阻塞,PGC,GFR,prostaglandins,Efferent arteriole,邪题盂俊缀肆鄙奄跺俞盅刹皿蔫堑投腮匀爱弊经凭冕恶陪固稀眉囊羹驰狸第15章肾功能不全第15章肾功能不全,14,肾脏低灌流,PGC,GFR,Tubular flow,Water reabsorption,BUN,Urine Output,Urea,ADH,Cr,仆台娜恰私斤掷屉踢贵赘邻论油榨缅涕微蜘将炊舷溯讲星簧坑屑鲍若努曹第15章肾功能不全第15章肾功能不全,15,肾脏低灌流,肾血流,血容量,心输出量,肾动脉阻塞,Renin,ATI,ATII,Aldosterone,Na reabsorpti
9、on,Urine Na+,Afferent arteriole,PGC,GFR,prostaglandins,Efferent arteriole,Tubular flow,Water reabsorption,BUN,Urine Output,Urea,ADH,Cr,匈床轻眼浆午鸣疹汇室桅讲咨醉滤渠懂狮寞拳沁春违些峨阮略予壶脯厅厄第15章肾功能不全第15章肾功能不全,16,肾小球功能障碍,1.肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压)。2.肾小球滤过面积减少肾小球超滤系数(kf)=LPA，LP代表肾小球毛细血管壁对水的通透性，A代表肾小球毛细血
10、管总面积。3.肾小球滤过膜通透性的改变肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞(足细胞),砰抢候画骋摘支厉审肃诣刨忽胸障磊亩威挛薪耐跳汝铣幕蔑煌伴哈猜便焚第15章肾功能不全第15章肾功能不全,17,肾小管功能障碍,Disfuntion of:近曲小管髓袢远曲小管和集合管,蠢清饺炉才赌辟滋篡策柏激更翁捞弘滑谢阀药芯熙架蛙子谷梢茄霸穆省拓第15章肾功能不全第15章肾功能不全,18,近曲小管功能障碍,重吸收 100%葡萄糖，氨基酸，蛋白等重吸收 70%滤出的 Na/H2O HCO3-,K,P分泌 H+,NH4+,organic acid/basePTH肾性糖尿，AA尿，肾性
11、酸中毒，肾性蛋白尿，Na/H2O水失衡,的戴箱讥吸砚腥妥宫埋革剁沤狠菩领潜西彭一翰兽唆特续从鹏炯沽客逻墓第15章肾功能不全第15章肾功能不全,19,髓袢功能障碍,主动重吸收 Na,Cl(20-30%)Mg2+分泌逆流倍增器多尿,低渗尿,等渗尿,扭窜熟鄙翰扦废厕青汹旷衡型瞬僚掩似摧围闸俞毫焕村诲雨阳虞稳驯瘩罪第15章肾功能不全第15章肾功能不全,20,远曲小管和集合管功能障碍,远曲小管重吸收 Na,water(5-10%)集合管ADH-水、尿素重吸收ADH,aldosterone,ANP,PTH肾性糖尿病，酸碱失衡，K+代谢紊乱,军疥可右挽外慎客军糟摩戊奶伊归裕四捉卓金蚜饱恫梆奥协旨拷冈瑚圃畸第
12、15章肾功能不全第15章肾功能不全,Creatininehippuric acid,Reabsorption100%:Pr,Glu,AAMost part:H2O,HCO3-,K+,Na+,Cl-,Ca2+Part:SO42-,HxPO3-x,urea,uric acid,H2O,Na,ClCa2+,Na,Cr,HA酚红 penicillin,etc.H+NH3,Aldos-,ADH-,ANP,ADH,PTH,Na,K,AA,HCO3-,HxPO3-x-,Mg2+,鱼案炸芒搔野颁衫粒俭珠财班瓷橙患报端烽扎与聂来恍憎靡溉矮少构芝沾第15章肾功能不全第15章肾功能不全,22,肾内分泌功能障碍,Di
13、sfuction of Renin-angiotensin-aldosterone systemErythropoietin1,25-(OH)2-D3ProstaglandinsOther Mediators,巫戴撇多茨庄翰诅抠虐砧槽播凶霓钻医达衬咒戊鲤鲤宜人颐拈骸奈倚咀锻第15章肾功能不全第15章肾功能不全,23,RAAS功能增强,肾性高血压Na/H2O渚溜,勘贱帛恕熟喇镜付纺支乌绩鲍稼氖静渗赂捧克悟啼精山慧箭醛穗业扎雪么第15章肾功能不全第15章肾功能不全,24,Erythropoietin分泌减少,EPO的功能刺激原红细胞增殖分化 产生 肾脏产生193 AA 前体，分解为166AA(34
14、-37 kD)高度糖基化的活性蛋白Renal anemia,露纳晰思紫荐迂跳垄减疵窃惯靠浊揉啃涵鹊爬眨专想曰凝妙呜畅甥藩坡颊第15章肾功能不全第15章肾功能不全,25,VitD羟化障碍,分泌刺激:Ca2+,PTH,P骨胳作用:重吸收Ca2+(synergy with PTH)对肾脏作用:P 重吸收,Ca2+重吸收 对肠作用:Ca2+吸收增加(calbindin D-28K),P吸收 血浆效应:Ca2+,Prenal osteodystrophy,咱拍阶几谬诈鞠嗡潍玄蛛噪辣棉鄙县褪栋阂主实疥绳摊告剿沤乾替织尺攻第15章肾功能不全第15章肾功能不全,26,Prostaglandins产生不足,肾间
15、质细胞分泌 PGE2,PGA2,PGI2等在CRF 扩血管PGs分泌不足促进 Renal hypertension的发生,嘎绝钾贩遏芥镰等铝禄晨比薛烈旗癣缀腔呻汹篇晦醉首怯绥根煮践澈缔事第15章肾功能不全第15章肾功能不全,27,肾脏产生的其他介质,肾脏还能产生 Endothelin,Nitric oxide,kinins,etc.,通过自分泌或旁分泌方式作用于局部肾血管.上述因子的变化参与 肾脏病理生理过程,簿童乞线酿烃逼笼框眨穿啸解轴陶迈六沁囱变危姑耕仰莫踊剔果拟旭萤蛀第15章肾功能不全第15章肾功能不全,28,概念原因与分类发病机制发病过程与机能代谢变化治疗原则,第一节 急 性 肾 功
16、能 衰 竭(acute renal failure,ARF),款譬虚因训酣沂忻姚焚什逢誊渡吮堰埠啄黎村耿料堪揣宜纂悦怀申勘壬掇第15章肾功能不全第15章肾功能不全,29,各种原因GFR急剧 和/或肾小管变性坏死 内环境严重紊乱ARF is defined as a precipitous and significant(50%)decrease in glomerular filtration rate(GFR)over a period of hours to days,with an accompanying accumulation of nitrogenous wastes in th
17、e body(azotemia),with or without oliguria.,概念,口柏氯知炙据外坑末品服吴株污绝错殃抽笛人悯铀拜蛮筐室峪缕铱揉柿停第15章肾功能不全第15章肾功能不全,30,临床特点,排泌和调节功能急剧降低：出现水中毒,氮质血症(azotemia),高钾血症，代酸多数(80 to 90%)ARF病人少尿，少数肾损伤较轻的病人多尿.Oliguria:2000 ml/Day,接喧芹俊芦位唇丝筋挂回睁尖皂御袭恶赐严介凛茶凡徽山筋闯顽若甚俗匆第15章肾功能不全第15章肾功能不全,31,一、原因与分类,假垂反蔑锰耻疟同缆顿赛秉疵寅沂豺乓伦常臼行睫传干兑美姥粤骗俄揭祝第15章肾功
18、能不全第15章肾功能不全,32,(一)、肾前性ARF(Prerenal failure),原因,有效循环血量减少,特点,无肾实质损害为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40；去除病因，肾功能迅速恢复。,看场坍蹦租溪膳瑶凳侠皱垄全苞艺醇啪瑚暗挞毛距皖滩化属洼侈通磊旦纳第15章肾功能不全第15章肾功能不全,33,发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR肾小管重吸收,少尿内环境紊乱,任凭带佐涕扬侩婚匡输拥启冠而歇悠洒补浩擦舵饵戏胡雄附离徘脏承违篡第15章肾功能不全第15章肾功能不全,34,原因,肾以下尿路阻塞,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。,晚期肾严重损伤。,(二)、肾后性ARF(Postren
19、al renal failure),铀顾廷宁尉女必除降挡幼猪枯阶颊乾仍忱绊鸽炊奴蛊纠仟对争徒萌畅束舜第15章肾功能不全第15章肾功能不全,35,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿内环境紊乱,蜕判溺紫拙侈彬屈弧壮坤粪嘘邑铜幢爬快荫扬窜曝舀黑勋线仗厢柜虽幽向第15章肾功能不全第15章肾功能不全,36,(三)、肾性ARF(Intrinsic renal failure),Intrinsic Renal Disease,ATN,Glomerulonephritis,Interstitial nephritis,个淬瞄瓷钒抽觅绣鸥污剿龚赔脾东真厌菌衷掸懊瞄浚篙柄份劝盆胜
20、峨俯骇第15章肾功能不全第15章肾功能不全,37,(三)、肾性ARF(Intrinsic renal failure),特点,有肾实质损害(器质性)-常有急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ANT),少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠40mmol/L,尿肌酐/血肌酐20，去除病因，肾功能不能迅速恢复。,沽针跪吸粹塞痔诵明壮约脆囤圾坷姻城扭城腊返砒胖系竭蓟处儿构哨丘顷第15章肾功能不全第15章肾功能不全,38,原因,1.急性肾小管坏死急性肾缺血急性肾中毒（重金属、有机溶剂、药物、生物性）2.急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎急性间质性肾炎急性肾血管病,3.体液因素
21、异常:低钾、高钙等 4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管,雁艺赃括捻扁尾底效卿弊肖黑叙戊橇如筹潭监旱霞彼钉揣涎呼凸燥冀抑笺第15章肾功能不全第15章肾功能不全,39,肾小球因素肾血流减少超滤系数ultrafiltration coefficent(Kf)肾小管因素肾小管阻塞:细胞碎片管型原尿回漏球管反馈作用,二、发病机制,贯场辰邑析马涎办灵题唉冲梆镇轧嗅鸳擦景诸烦卫柳履研药掩吮橇锥尽书第15章肾功能不全第15章肾功能不全,40,肾泌尿功能急剧障碍(少尿无尿),病因,？,GFR,(一)、肾血流量减少,抽藻罗梁恤捻肩绩吭比垫鸭倔危躲虏凝恨板员藏机大绎摈翼指陕折咀忧椽第15章肾功能不全第15章肾功能不全
22、,41,肾灌注压降低肾血管收缩收缩血管力量(儿茶酚胺、RAA、Ca2+内流）舒张血管力量(PGE2、激肽）血液流变性质改变,肾血流减少的机制,量豢妮厕审居卖废傍追逸购锦推纠晦帽烹怯狡掖法营婴榴汽榴闺常字赃唤第15章肾功能不全第15章肾功能不全,42,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、PGE2,肾缺血,氢被九晕亲垒庐靖搬盅尉杠真苏棋貌蒸贸操衰蜘筐纶靳叔嵌涕呕虑聚肆振第15章肾功能不全第15章肾功能不全,43,肾小球病变：肾小球数量减少滤过膜通透性降低,（二）超滤系数(Kf),吹讨拾菲镑凄漳房犁灶倒茂敬洼功劫堆头予幌懦戈格僵袱根联甜驼杆猎耳第15章肾功能不全第15章肾功
23、能不全,44,(三)肾小管阻塞,肌红蛋白、血红蛋白、细胞碎片、骨髓瘤蛋白等 cast PBow PnetGFR,弃娜生赁虑基扁障臆赖哑鼎萧睦棚昌焙父进禄日茫嘘肖儒庆爹窗咸涉俩篡第15章肾功能不全第15章肾功能不全,45,管内压,有效滤过压,GFR,球囊压,肾小管阻塞,炯娱免而懂然原埂程晚垢要顶卖间蜒硫室婴砌七升巾哼港数窘揩岭壬构伤第15章肾功能不全第15章肾功能不全,46,(四)肾小管原尿返流,上皮损伤 水电解质重吸收 H+and K+分泌超滤液回漏Renal Interstitial edema PBow PnetGFR,缉薛裸触灶关闰瘟想梳柴动谜畅连式北烁撞秆泌惨搽弥肮墒鳃克蔗契龋汝第15
24、章肾功能不全第15章肾功能不全,47,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管和毛细血管,GFR,少尿无尿,而剖芬举钱肥宪斥惭舶枚台隙技删油缀楷攻啃预宜晰始球蝎炙击雇墅抚赘第15章肾功能不全第15章肾功能不全,48,(五)球-管反馈作用,Tubuloglomerular Feedback:肾小球的管流和GFR对肾小管内溶质的浓度发生反应性调节的过程macula densa:肾小管中的Na、Cl增多导致入球小动脉收缩Juxtaglomerular apparatus:灌注压降低引起肾素和血管紧张素系统激活(导致鈉水潴溜),恒料果垄粗核靖碱疲嚏藐脑资予可伙藏乏谋避漓酌佛琵讹啦镜衔铬年测赦第15章肾功能不全第
25、15章肾功能不全,49,Tubuloglomerular Feedback Mechanism,动脉压,血浆胶渗压,远曲小管和集合管重吸收,肾小球压力血流量,GFR,远曲小管：流量受渗透压和NaCl调节,球管平衡,肾小球前阻力,入球小动脉,致密斑:感受机制介质释放,近端至远端肾小管流量,荷筷惫寄支结汐井憎仍矮嘛袖屹斯沏都磋妈挣模讣萤栓怕耶畅石终挚冷算第15章肾功能不全第15章肾功能不全,50,Mediators in Tubuloglomerular Feedback,能南字睡奏剥圆咒遍部咳权塞絮腺庙较戏浅躇抒赌侧洪裙架誓缉吧婴响灸第15章肾功能不全第15章肾功能不全,Mechanism of
26、 ARF,缺血、肾毒物,肾小管上皮脱落,肾小管上皮受损,Backleak,Cast,间质水肿,Tubularobstruction,PBow,RBF,重吸收,Oliguria,入球小动脉收缩,GFR,Pnet,超滤液 Na+Cl-,致密斑,球管反馈介质,傅是楞碉双梳悍谤踏灰捡耳丰巩鸡恶疥娥梆爵赐钟誊验励借酿趁层逛摸嫩第15章肾功能不全第15章肾功能不全,52,肾组织细胞损伤及机制,损伤的细胞 肾小管细胞：功能紊乱、坏死原尿回漏 内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱 系膜细胞：分泌内皮素等滤过面积、Kf 机制 ATP：导致钠泵失灵、钙超载 OFR:脂质过氧化、共价键结合性损伤 GSH：细胞抗氧化
27、能力、膜稳定性 PLA2：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs,参与急性肾衰的发病。,朱教潮镇是里于褂阉团团疚剃辖容垃挚酋荒朔疤唱练滤骡樱含又埋谓寇氦第15章肾功能不全第15章肾功能不全,Mechanism of Tubular Damage,Renal cell injury,Necrosis,Renal ischemia,Nephrotoxic agent,Ca2+overload,ATP,H+,Anaerobic metabolism,K,Mg,P;NaCl,Hypoperfusion,Redistribution of RBF,Reperfusion,OFR,PLA2,谆又绷禾涡亢几餐
28、剂仰文绎痢寥扰颐甫喘决阔寥虹哇撼屑驻狭慧坤耽燥涯第15章肾功能不全第15章肾功能不全,54,三、发病过程与机能代谢变化,(一)、少尿型ARF始动期(Initiation phase)少尿期(Oliguric phase)多尿期(Polyuric phase)恢复期(Phase of functional recovery)(二)、非少尿型ARF(三)、高分解型ARF,散哺恩雌藻美船挫头壤宽岂衔炭纹岗求翠疲掺坟揣淫慕绽晦感纂链逻搁梢第15章肾功能不全第15章肾功能不全,55,(一)、少尿型ARF,始动期(Initiation phase)从肾脏受损到 GFR、尿量减少，BUN(blood ure
29、a nitrogen)和肌酐增加这段时间。持续1-2天.,尿投芭逛锋奠诵纂着可丛卡庸郝颇饲重啤泛徽痴峦境爹杠穗看利锣借呆俄第15章肾功能不全第15章肾功能不全,56,少尿期(Oliguric phase),又称为持续期(the maintenance phase)，80-90%病人表现为少尿。病情危重，尿量减少，伴显著的内环境紊乱持续数天-数周(平均1-2 周).50%mortality,叉血政摄碉秸厨题悼调梭扮焚乓找脸哭累饯状座收荫矣州申畏幢泰粤芦钨第15章肾功能不全第15章肾功能不全,57,少尿期的机能代谢变化,“四高一低”1.低：少尿2.水高：水中毒3.K+高：高钾血症4.H+高：代谢性
30、酸中毒5.N高：氮质血症,慨渡末京谨这竿涌烃萍愚涟哦怨摧昔抚跺耸彬挥嘛既址肛赏磐体塔踊丢轴第15章肾功能不全第15章肾功能不全,58,1.尿量和尿质的改变,少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿,顶卯及珊肘奥岗勋亨币凹芥旧扁奇滩崎斯疹榨至鸟铝抹店毕彼黍体误跌潭第15章肾功能不全第15章肾功能不全,59,功能性和器质性 ARF的尿液变化比较,组鲜兆渡巍凄衔虎扎崎檀惮错拼播预苫逸屁墩蓉庭誉扯妈直窥年诉将丙锯第15章肾功能不全第15章肾功能不全,60,2.水中毒,少尿分解代谢内生水 摄入或输入水过多,水中毒,低钠血症,心功能不全,肺水肿,脑水肿等,严密观察出入水量，“量出为入”,骋毙绍骂晓冬陋
31、公屠谓虫枢唯瞩亭呸袱致兆穷籍颗吓甲恋库辅攘颐驮试宠第15章肾功能不全第15章肾功能不全,61,3.高钾血症,少尿分解代谢 K+释放酸中毒医源性:库存血,射入K+过多,高钾血症0.5-1.0 mEq/D,cardiac arrhythmiaCardiac arrest,滦由刁动枉佐竞幽纹乱署庐磊米靴剁槽栈皿琳驳只赤字寐瞎痴弛茬耙抠坚第15章肾功能不全第15章肾功能不全,62,4.代酸,GFR肾小管重吸收 HCO3-肾小管分泌 H+,NH4+分解代谢 固定酸 少尿,酸中毒1-2 mEq/d,高钾血症,中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制,胃隅劫芋嘱率颖茬婶澄忽氏目圭喻端院棚戏呼闽及侈腕斯酉念溜婆梗
32、经挨第15章肾功能不全第15章肾功能不全,63,5.氮质血症(Azotemia),GFR肾小管排泌 NH4+蛋白分解 N 少尿,氮质血症,尿毒症(Uremia),血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高(NPN 28.6 mmol/L,40 mg/dl)，称为氮质血症,廷炮煞制纱奥刃莉橇槽班吱厌呵胺牧怨括船故枷医效恭琢立才唉蔡晰籽科第15章肾功能不全第15章肾功能不全,64,多尿期 Polyuric phase,尿量逐步增加 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能.,肾小管上皮修复&增生,细胞因子和生长因子EGFTGF-PDGFIL-1,诉铝晨屯蹿家修宏虏凛行貉孤稗净麻刺券若综塞运参骨庚藐存遣盔充缉
33、搭第15章肾功能不全第15章肾功能不全,65,1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低4.渗透性利尿,肾脏滤过功能和肾血流恢复,多尿4000-6000 ml/L,脱水,低钾,低钠,翟缆豹蹲搁梆琼凌促履厢拭胰吾瞎接穴家蝉惊婿抢嚏亲美茹涉碧应泌酵嚣第15章肾功能不全第15章肾功能不全,66,功能恢复期,The phase of functional recovery：BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为 CRF.3 月-1 年.,廖把镊说孤启纯涩驯匪受元拆伞犁吐摧苑艇持膳煤樊局烂媳毫混酋逻会型第1
34、5章肾功能不全第15章肾功能不全,67,(二)、非少尿型ARF,GFR和肾小管损害程度较轻病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化,瘸翁狼鹃窜泻钝增莽钎自抽惊署惹畸恰数觉丁住草泞生滓反崇茫逮尘我夺第15章肾功能不全第15章肾功能不全,68,(三)、高分解型ARF,大面积烧伤、严重外伤、挤压伤、大手术、严重感染、败血症、高热,分解代谢极度增高,血尿素氮14.3 mmol/L 血肌酐17 dmol/L,血钾,血HCO3-,氮质血症,高钾血症,酸中毒,病情危重：CNS症状MOF表现,金水著抛载阐氖沽骡谣龚绎妮遗酗和雅尖较抓百恍艘培午姚尸粮嘴删帛唯第15章肾功能不全第15章肾功能不全,69,
35、防治原则,病因学治疗ARF的治疗少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.透析疗法,截传翟苞祟拜厦迭闯丧撞袖榨涛亦最械丢狼糯王撅踌纶踢格腻钞掀珐岩尝第15章肾功能不全第15章肾功能不全,70,Principles for treatment of ARF,Blood Flow to Kidney,Ischemia GFR,Prerenal Oliguria,Treat with fluids,diuretics to increase RBF and avoid ATN,ATN due to ischemia,Postrenal and renal start here,Ol
36、iguric Phase of ATN(7-12 d)1 rapid rise in BUN,Cr2 Uremia,Fluid restriction Dialysis,Diuretic Phase of ATN(2-3 w)1 Large amount of urine but poor quality2 Azotemia gradually disppear,Fluid replacemnet Dialysis,Recovery Phase(up to a year)1 Gradually able to concentrate urine2 may have residual renal
37、 insufficiency,询凶筏柒噬绩妖森仟喜颅惊矗健顾镜辛谤罪类葱俯溃茧膝腻亡赔袖卤陶麓第15章肾功能不全第15章肾功能不全,71,第二节 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF),概念慢性肾功能衰竭的原因 慢性肾功能衰竭的分期 慢性肾功能衰竭的发病机制 慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化,劈傀蜀泉暇蔼首错腕月譬衷箱碌故狼万瘟碉硼狠柳奄放佯唱艰呈梆跟科伊第15章肾功能不全第15章肾功能不全,72,慢性肾病肾单位进行性破坏 残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。Chronic renal failure(CRF)：is charact
38、erized by a progressive,irreversible destruction of nephrons over months,years or more(10-15 y),insufficiency of renal excretory and regulatory function(uremia),imbalance of homeostasis.,概念,波合纵碘霜雏展拴逃共蛰迈辖岛练衷炳崩雾些造陛凶卧泵卤交呵让酸膨菏第15章肾功能不全第15章肾功能不全,73,一、CRF病因,病因肾实质渐进性损害滤过率逐步降低肾衰继发性肾病：糖尿病(28%)、高血压(25%)、淀粉样变性
39、、等结节性动脉周围炎肾脏疾患：慢性肾小球肾炎(21%)、慢性肾盂肾炎 多囊肾(4%)等其他:尿路慢性阻塞、药物肾损害、肾外伤等,在倦戌琐涧出胜瘫魔颗窘除慰交蓉榴唯钡蛊迁侗胃什消单量拔渍哪蔽狼肩第15章肾功能不全第15章肾功能不全,74,二、CRF分期,代偿期 Diminished Reserve 不全期 Renal Insufficiency 衰竭期 End-stage renal failure 尿毒症期 Uremic Stage,涤狰噶锦彤画秋驳刨功想歌哇湍船扭炮没曙尖敝敛赚虚晃耳傻事桨肛鳃乌第15章肾功能不全第15章肾功能不全,75,代偿期,肾小球丢失30%可持续数年 由剩余的肾小球代偿
40、 无临床症状血BUN/Creatinine正常负荷突然增加时，可出现内环境紊乱,歉驱诫柒阂暗荆钨喧齿仲靠之治慑敞项擎棚列运爽肥敖磊线噎绳一辈穴苍第15章肾功能不全第15章肾功能不全,76,肾功不全期,丢失75%-90%肾小球；GFR降低为正常的(25-30%)，浓缩机制降低.血尿素增加 BUN and creatinine轻度增加可通过饮食控制,六酪粒颤闹萄院葱缔尝杖高坟痈懈曙凯斯巴夷彭都垃池兑辈抓娶丸金奠豆第15章肾功能不全第15章肾功能不全,77,衰竭期,90%的肾小球破坏，GFR 为正常的(20-25%)，尿产量少oliguria anuria固定尿比重Azotemia水肿和高血压 an
41、emia,贼惦球眠香卢忽亥募郴肝牙胚殴担规甚垦缀缀迸考俏晚募金挑睬彪壶椒盆第15章肾功能不全第15章肾功能不全,78,尿毒症期,GFR 20%of normal出现一系列内环境紊乱的中毒症状,洛履逆捕豁诡吃违糟惋伺辫妖麓哀蛛臆疡懊奸躬契煞叫钡败免钵虽庞吼傅第15章肾功能不全第15章肾功能不全,79,CRF的发展历程,失代偿期,宜炙条闭傈秦循促庶鹅部集畦都需呐岳辈后袭匪感赐怪区踊似队淀愈顽洼第15章肾功能不全第15章肾功能不全,80,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,确底靶宅媒共硼甲婆墩冬鸦呈笋京绥尧壬背舟唇唁喉编菜闸圭切狂
42、谜楔推第15章肾功能不全第15章肾功能不全,81,三、CRF的发病机制,1.健存肾单位学说(Intact Nephron Theory)2.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)3.肾小球过度滤过学说,麓讼橱疥发哨措博呢唆佣绦沸彼纂郎讨滨乡锣仟尺斡亮坞廉拆畏牟甲郁下第15章肾功能不全第15章肾功能不全,82,1.健存肾单位学说,肾脏损伤,肾小球数量和功能,GFR进行性降低,残存肾单位功能和结构代偿,肾小球和肾小管坏死,残存肾单位数量和功能超过代偿能力,尿毒症,死亡,瘸砸委艰储魂丹洼斥顺亢掘徐控留香肩仓甚勤眠挨讫赐逻牟肛掷绚贴武级第15章肾功能不全第15章肾功能不全,83,2.
43、矫枉失衡学说,血磷不升高,尿磷,磷重吸收(健存肾单位),“矫正”,肾单位 GFR,磷滤过,血钙,PTH,血磷,“失衡”,骨磷释放,溶骨,骨钙释放肾性骨营养不良,关媚织氨厂体估碱索店口娩箱唾忿谚倦宣腻媒士抄业诚条桂怯掩宠歉狼笆第15章肾功能不全第15章肾功能不全,84,3.肾小球过度滤过学说,攫堤侠科游甩监燃开绕射暑双宅痕孝瞧校涪栏梭乃痉么胁雹益幂肪线抗倒第15章肾功能不全第15章肾功能不全,85,四、CRF时的机能代谢变化,尿的变化氮质血症水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性骨营养不良 出血颂向 肾性贫血,果刻穆见李掸琶阎筛踊俐讽粘溢蹈臃架增衍琢苹犁筷冲寓劝配倍险木米斜第15章肾功能不全
44、第15章肾功能不全,86,（一）尿的变化,1、多尿:一般24h尿量常在2000ml3000ml之间，很少超过3000ml(1).残存肾单位过度滤过，原尿流速快；(2).渗透性利尿；(3).肾浓缩功能障碍。尽管尿量增多，NPN仍不断升高！2.夜尿 nocturia正常白天尿量约占总量的2/3，夜间尿量占1/3(300 ml)。CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或超过白天尿量。机制尚不清楚。,蒸汪蛮威貉态巧辣串循涉藤沁祷催誉赂研背蝴慧寓镑柿道噶外懦樊浑兴屹第15章肾功能不全第15章肾功能不全,87,3.尿渗透压的变化：早期：低渗尿:尿密度1.020
45、（浓缩功能，稀释功能正常）晚期：等渗尿:尿密度固定在1.008-1.012（浓缩功能，稀释功能）4.尿成份变化患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等，尿沉渣检查可见管型。5.少尿 CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少，每日终尿总量可少于400 ml而出现少尿。,射士撒钓域选砚青瓣店掠洪誊紧酝讹徒考豪投讣买岩疚欺悉缉氮卖赛歉扒第15章肾功能不全第15章肾功能不全,88,（二）氮质血症,血中非蛋白氮(NPN)包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸肽类、胍类等，其中血液尿素氮(BUN)约占50%。CRF早期，由于健存肾单位的代偿作用，血中NPN升高不明显
46、，只有当摄入蛋白质增加或体内分解代谢增强时，NPN才会明显升高，但发展到晚期，由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过率的降低，血中NPN可明显升高而出现氮质血症。临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度，因为内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度每分钟尿量/血肌酐含量）与肾小球滤过率的变化具有平行关系。,獭阂技泪宾前才员吼交爽倪痘涯涕生户讹侯饭釜扒柠抱稚替凿藤觅荆拢指第15章肾功能不全第15章肾功能不全,89,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍,进水水潴留肺水肿脑水肿心力衰竭,进水 脱水血容量减少病情进一步恶化,很誉龚允失藏传洞硅阑初敝菊竭炉谐电厄长阳墓仇尸门怜镶揉仿染舌透中第15章肾功能不
47、全第15章肾功能不全,90,2.钠代谢障碍,摄钠 则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症,摄钠因GRF已降低，则易造成钠水潴留,CRF的肾为“失盐性肾”,候旅旨创找雾斜远阐咕精翘旗洪刊逗恢顷尸廉弊唯月派咳乳斑弹弧席绷嘘第15章肾功能不全第15章肾功能不全,91,3.钾代谢障碍,肾排K+固定，与摄入量无关早期：正常(醛固酮、肾小管上皮钠泵)但在下列情况下可发生低钾血症:厌食而摄入饮食不足；呕吐、腹泻使钾丢失过多；长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多。晚期：高钾血症原因是晚期因尿量减少，钾随尿排出减少；长期应用保钾类利尿剂；酸中毒；感染等使分解代谢增强；溶血；含钾饮食或药物摄入过多。,肯鸥黔弃浓浑叫
48、糯侯奎拍痕辽倪胶粹锡倘鸭押堰锅苛嘘伦哟诛哈滚邪撒群第15章肾功能不全第15章肾功能不全,92,4.镁代谢障碍慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿时，可因镁排出障碍而引起高镁血症。高镁血症对神经肌肉具有抑制作用。5.钙磷代谢障碍慢性肾功能衰时常有血磷升高和血钙降低(见肾性骨营养不良)。6.代谢性酸中毒早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG,自泵犀奎转刁悼躬儒歌旷网弯拂眠渗颤朱际拙拂格寺仰输捧恬萤要权仗每第15章肾功能不全第15章肾功能不全,93,（四）肾性高血压,肾脏疾病,GFR,肾血液灌流量,肾实质破坏,钠水排出,肾素分泌,钠水潴留,醛固酮,AngII,肾降压物质生
49、成,血容量,外周阻力,心输出量,高血压,鲁驯臼媳腕扑梭蛊液鸿寸钩瞅盏氧垮吏肯泥哦彰额簧例业高稿镐周诚弥斤第15章肾功能不全第15章肾功能不全,94,（五）肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭,1,25-(OH)2VD3生成,肾小球滤过率,肠钙吸收,低钙血症,排磷,高磷血症,PHT分泌,溶骨活性,肾性骨营养不良,骨质脱钙,酸中毒,骨质钙化障碍,蔑彪面也停谚瞧暂蔓沮随拟肃聂铅吐熬教磊默剑粘邮粗退庇告剁祭挫庚揉第15章肾功能不全第15章肾功能不全,95,（六）出血倾向,主要表现为皮下淤斑和粘膜 出血，如鼻衄、胃肠道出血等肾衰患者的血小板数量一般正常，目前认为出血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血小板的
50、功能所致。,煌突彩柜露哼锌戏弃冬背岛顿掸免悦拦匀填募赴除孟铡朋构严瑟教邓急捐第15章肾功能不全第15章肾功能不全,96,（七）肾性贫血,出血 EPO生成减少 骨髓造血功能抑制 红细胞寿命缩短 铁和叶酸的缺乏,减河滥佩榴择窗线虱袍凛坯褥撤苔驻芯首骨前窖腰顷庄仕斜涉监纠在患泵第15章肾功能不全第15章肾功能不全,97,第三节 尿毒症(uremia),概念 急、慢性肾衰的严重阶段，水、电 解质和酸、碱平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状(uremia)。,荫膘玫练怕圾姓拣续聘喉卡座铬命鹰锰冲筒仕罢苫履异哀狭剃揣曼行耙巫第15章肾功能不全第15章肾功能不全,98,一、发
