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工伤保险定期待遇终止（暂停）申请表（空白表）单位名称（盖章）：联系方式:序号姓名社会保障号码待遇类别终止（暂停）原因终止（暂停）时间填报时间： 年 月 日填报人:填表说明：L待遇类别填写“伤残津贴生活护理费”、“供养亲属抚恤金”；2.此表一式一份。
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