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1、新型研发机构备案申请表新型研发机构名称（盖章）：法定代表人：联系人：联系电话：联系地址：推荐单位（部门）：申报日期：二O二三年一、基本信息新型研发机构名称地址邮政编码法定代表人文化程度职称联系人联系电话电子信箱法人登记证书编号组织机构代码（统一社会信用代码）注册时间注册资金（万元）法人性质（选填内容，单选）1.企业2.事业单位3.民办非企业开户银行开户户名开户账号机构注册地是否在高新区或农业科技园区内是口否园区名称举办单位（业务主管单位）投资主体序号投资主体名称股权比例（%）投资金额（万元）投资主体类型（选填数字）11 .政府部门2 .高等院校3 .科研院所4 .社团组织5 .国有企业6 .非
2、国有企业7 .创新联合体8淇他2345决策机构是否设立党支部或党小组是口否口业务类别（选填内容，可多选）1.基础研究2.应用基础研究3.技术研发（前沿技术研发、产业共性关键技术研发）4.其他研发服务（含检验检测认证服务）5.科技成果转化6.科技创业孵化主要技术领域（5个以内）（选填内容，可多选）1.电子信息2.数字经济3.装备制造4.食品饮料5.先进材料6.能源化工7.优势特色农业8.生态环保9.大健康10.其他（须注明领域）二、机构情况职工总数（人）研发人员数（人）研发人员学历（人）博士硕士本科专科其他研发人员技术职称（人）正高级职称副高级职称中级职称初级职称其他引进高层次科技人才团队数量（
3、个）外籍创新人才数量（人）机构简介（含发展战略、科研活动情况）1200字内。（可另附规划性文件）主要管理规章制度（包括管理、财务、人事、激励、科研活动等）序号名称实施时间办公和科研场所场所自有产权：平方米；场所租借：平方米科研仪器与设备原值（万元）科研仪器设备和基础、系统软件序号仪器设备名称型号数量单价（万元）购买时间使用政府补助资金（万元）合计单位：万元三、上一年度经营情况（一）资产情况固定资产（万元）流动资产（万元）（二）上一年度财务情况收入总额研发投入研发投入占收入总额比例（）1.政府资金其中：财政资助其中:承担政府科研项目收入其中：承担政府竞争性科研项目收入其中：其它政府资金收入2.非
4、财政资金投入3.技术性收入（来自企事业、政府等各类机构总和）其中：技术开发收入其中：技术转让收入其中：技术服务收入其中：技术咨询收入其中：来自企业的技术性收入其中:来自政府的技术性收入4.孵化收入（投资收入+服务收入）5.产品销售收入6.利润总额净利润科研诚信及其他（近三年是否发生过科研失信行为、重大安全事故、重大质量事故）是口否口四、研发项目情况上一年度以来研发项目研发项目数（个）其中：基础研究项目数（个）其中：产业技术开发项数（个）其中：应用研究项目数（含应用基础研究）（个）累计研发项目数（个）上一年度以来研发项目清单项目类型序号项目名称项目项目下达时间项目金额（万元）项目情况*国家级科技
5、项目省级科技项目市级科技项目自主研发项目合作研发项目委托研发项目*注：项目情况分为：己结题、在研、延期等。五、成果产出情况（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）上一年度以来专利产出专利申请（件）其中：申请国内发明专利（件）其中：申请境外发明专利（件）专利授权（件）其中：国内授权发明专利（件）其中：境外授权发明专利（件）期末拥有知识产权有效专利（件）其中：有效发明专利数（件）其中：有效境外授权发明专利（件）动植物新品种数（件）有效实用新型、软件著作权、集成电路布图设计专有权（件）新药、新农药、新兽药数（件）牵头或参与制定标准数（项）国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准科技奖励数（项）
6、国家级省级市级主要研究开发成果名称获得时间成果水平论文发表情况题目期刊收录情况六、产业化活动情况成果转化情况转化数（项）转化收入（万元）技术作价入股技术作价入股企业数累计（家）上一年度以来技术作价入股企业数（家）创业孵化情况累计孵化企业（家）其中：上市企业数（家）（附清单）其中：科技型中小企业数（家）其中：高新技术企业数（家）创办企业数（家）服务企业情况累计服务企业数（家）上一年度以来服务企业数（家）设立基金情况投资基金数量（支）（附清单）投资基金目标规模合并（亿元）认缴规模合并（亿元）基金累计投资金额（亿元）基金投资入股企业数累计（家）上一年度以来基金投资入股企业数（家）是否加入创新联合体是口否口创新联合体名称是否牵头设立产业联盟/协会是口否口联盟/协会名称是否加入产业联盟/协会是口否口联盟/协会名称七、承诺书我单位承诺，本申请表是在认真阅读理解新型研发机构建设管理办法科学技术厅科研失信记录实施细则（试行）等基础上填写，申请表以及佐证材料等申报材料中所提及的内容和信息准确、真实。如有失实，本单位承担相关责任。单位（公章）：日期：八、审核意见归口组织申报和推荐管理部门意见单位（公章）：日期：
