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管理表格爆破作业许可证表格编号申请爆破单位现场负责人联系电话爆破作业人员爆破地点位置附坐标图作业时间从一年一月一日时一分至一年月一日一时分我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施是否附专项安全方案：口是口否其他附件（危害识别等）：是否附图纸：是口否图纸说明：检查内容：爆破人员持证上岗向所有作业人员进行安全交底经当地安全监督部门批准爆破前检查装药和连线情况现场警戒设置距离：口100米200米300米口500米口大于500米其它安全措施：本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。现场作业监护人员：年月日时会签监理工程师签字：年月日时项目经理分部负责人签字：年月日时施工管理部负责人签字：年月日时HSE管理部负责人签字：年月日时批准本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。EPC/PC单位批准人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位申请人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。EPC/PC单位批准人：年月日时因以下原因，许可证取消：批准人：取消提出人：年月日时年月日时说明：本证一式五份，施工单位、监理、项目分部、施工管理部、HSE管理部各一份。
