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1、计划类别:XX年汉中市众创空间申报书名称：承担单位：（盖章）负责人：填报日期：年月日汉中市科学技术局制一、基本信息表众创空间名称运营机构名称（盖章）地址机构性质事业单位国有企业口民营企业口其他口成立时间场地面积组织活动次数入驻创业团队和企业数量联系方式姓名手机电子邮件传真负责人联系人众创空间建设情况主要负责人简介（限200字）众创空间定位、特色和理念（限500字）服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）（限100O字）场地和硬件设施情况（限500字）投融资服务情况（限500字）成功孵化案例（限500字）众创空间运行部门意见：负责人签名：运营机构（盖章）年月日县（区）科技部门
2、推荐意见:（盖章）年月日二、承担单位情况（一）基本信息承担单位详细地址邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话职工人数专业技术人员其中：高中级职称人数成立时间注册资本（万元）现有资产总额（万元）注册登记类型1、大专院校2、研究院所3、其它事业单位4、国有企业5、集体企业6、私营企业7、三资企业8、股份制企业9、合伙企业10、政府部门11、群众团体、协会、民间组织12、其它技术支撑单位项目起止时间1.承担单位人员情况职称分工腔、类分类固定人员（专职）流动人员（兼职）总数高级中级博硕士总数高级中级技术人员管理人员服务人员科研诚信承诺书本人承诺在汉中市科技资金计划项目实施（包括项目申请、评审、检查、项
3、目执行、资源汇交、验收等过程）中，遵守科学道德和诚信要求，严格执行项目管理规定和项目任务合同书中的约定，不发生下列科研不端行为：1.在职称、简历以及研究基础等方面提供虚假信息；2 .抄袭、剽窃他人科研成果；3 .捏造和篡改科研数据；4 .违反科研伦理，在涉及基因、人体等研究中严格遵守有关规定和科研共识；5 .不按时完成科研项目，违反科研经费管理相关规定；6 .其他科研不端行为。项目负责人（签字）：日期：汉中市众创空间建设实施方案提纲一、区位优势分析二、必要性和意义三、基础条件四、主要内容1、建设目标2、建设内容3、导师团队情况五、实施计划六、投资预算及资金筹措七、运营管理及保障措施八、附件内容：1 .运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件2 .入驻创业团队和企业名单（列明入驻时间）3 .“众创空间”场地的产权证明（或租赁合同）的复印件；4 .关于创客进驻及毕业条件的相关文件的复印件。
