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1、阳市中心血站同成及健康状况征询表尊敬的朋友：您好！感谢您参加无偿献血。为了您本人的健康和受血者的安全，请您认真阅读并如实填写问卷中的各项内容。下列任何问题即使您回答“是”也不一定表示您今天或以后不可以献血。如有任何疑问，请向医护人员咨询。谢谢您的理解与支持。献血前应知内容1、安全的血液可挽救生命，不安全的血液却能危害生命。安全的血液只能来自于以利他主义为动机和具有健康生活方式的献血者。请高危行为者（如有静脉药瘾史、男男性行为、艾滋病或性病等）不要献血。若明知有高危行为而故意献血，造成传染病传播、流行的，根据中华人民共和国传染病防治法第77条、艾滋病防治条例第38条和第62条规定，可被追究相应的
2、民事责任2、请不要为?化验而献血。国家提供艾滋病免费咨询和检测服务，如有需要，请与阜阳市疾病控制中心联系（联系电话请查询全国公共卫生公益热线12320）3、为了对您的健康状况和是否适宜献血进行评价，您需要如实填写健康状况征询表。如果表中提问涉及到您的隐私或令您感到不舒服，请您谅解。4、血站管理办法规定，献血者在献血前应出示真实的身份证件，血站应进行核对并登记，请给予支持。5、屐可以查标阜阳市中心血站网O获得更多血液安全信息，如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患，请在第一时间内告诉我们（献血服务科联系电话：正常工作时间；供血科24小时值班电话：）6、献血过程是安全的。血液采集使用一次性无菌耗材
3、以保证献血者安全。有些人偶尔会出现如穿刺部位青紫、出血或疼痛、献血后头晕等不适，这些不适都是轻微或短暂的。恳请每位献血者遵照献血前、后应注意的事项，以减低献血不适发生的可能。7、血站严格遵从国家规定进行血液检测，将检测合格的血液用于临床，不合格血液将按照国家规定处理。血液检测结果不合格仅表明您所捐献的血液不符合国家标准的要求，不能作为感染或疾病的诊断依据。8、根据传染病防治法规定，血站将艾滋病等检测阳性的结果及其个人资料向当地疾病控制中心报告。我们承诺对您的相关信息严格保密。献血前健康征询：是请在（）打以“否请在O打以“X”表示今日/现时1.您是否觉得今天的身体状况适合献血？()2您是否正等待
4、医院的检验报告或正接受某种治疗？3.今天献血后您是否会参加危险性的运动（如：爬山、潜水或滑翔）？驾驶重型汽车？从()事地下或高空作业（如：飞行、消防员、棚架工作）？()4 .您献血的目的之一，是不是想了解您身体是否健康？有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？5 .您是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感觉无恙，检验结果呈阴性，也可()能将病毒传播给他人？()6.（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩()或六个月内流产？在过去24小时内7.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗（包括霍乱、伤寒、白喉、破伤()风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒
5、、脊髓灰质炎或百日咳等，且并无病症或不良反应出现？在过去3天内8.是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？()在过去5天内9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？()在过去1周内10.您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？()在过去2周内IL是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？()12.是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？()在过去4周内13 .是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等?（）14 .是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗？（）15 .是否曾有不明原因
6、的腹泻？I（）在过去一年内16 .是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪I（）器？17 .是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？（）18 .曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？（）19 .是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？（）健康史情况20.您是否曾有下述情况：()1）接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？2）您本人或直系亲属是否患克雅氏病（疯牛病）？3）是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？4）是否对某些药物产生过敏反应？5）如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蟒虫等，是否已治愈？6）是否曾患有肺结核或肺外结核？7）是否被告知永久
7、不能献血？21.是否曾患有任何严重疾病？()1）循环系统疾病（例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等）2）呼吸系统疾病（例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）3）消化系统疾病（例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）4）血液系统疾病（例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等）5）恶性肿瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）6）内分泌及代谢性疾病（例如：糖尿病、甲状腺功能亢进等）7）神经系统疾病（例如：癫痫、脑出血等）8）精神系统疾病（例如：抑郁症、躁狂症等）9）泌尿及生殖系统疾病（例如：肾、膀胱、尿道疾病等）10）免疫系统疾病（例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等）11）慢
8、性皮肤病患者（例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等）12）严重寄生虫病（例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等）13）其他严重疾病22.是否曾患有传粟病或性病？()D12个月内是否曾患有甲型肝炎？2）是否是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性？如：乙型肝炎、丙型肝炎。3）是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？4）是否是HlV感染者或HlV检测阳性者？5）是否患有淋病、尖锐湿疣等？6）3年内是否患有疟疾？12个月内是否曾前往疟疾流行区？生活习惯23.您是否曾有下述情况：()1）您是否曾滥服药物或注射毒品？2）您是否曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？3）如您是男性，您是否曾与另一男性
9、发生性行为？4）您是否同时期有多个性伙伴？5）其他您认为不适宜献血的情况24.在过去的12个月里，您是否曾与下列人士发生过性行为？()1）被怀疑感染了HlV（艾滋病病毒）或HlV检测呈阳性的人士？2）滥服药物或注射毒品的人？3）从事提供性服务的男士或女士？4）有双性性行为的男士？5）其他您认为不适宜献血的情况旅行情况：25.自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过输血？()26.1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？()27.您是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？()无偿献血者登记表姓名性别男口女口年龄民族国籍
10、中国证件类别身份证口护照军人证口驾驶证其他口：职业学生军人公务员工人口农民口医务工作者教师职员其他口文化程度大学以上口大学口大专口高中口中专口初中及以下口居住状况本地户籍口非本地户籍居住六个月以上口非本地户籍居住六个月以内口工作单位或固定通讯地址联系方式移动电话：固定电话：号：既往献Jil史首次口再次上次献血类型：全血口成分血口上次献血时间：年月日个人意愿是否愿意加入机采血小板队伍：是口否口是否愿意参加应急献血：是口否口献血者知情同意书本人已在医务人员指导下理解了献血前应知内容和献血前健康征询等内容，已知悉献血的整个过程。本人在健康征询表和献血者登记表中所提供的资料正确无误，并同意按规定对本次
11、捐献的血液进行相关检测及使用。本人理解献血的血液检测结果只是安全输血的需要，不能用于疾病诊断或其他目的。本人愿意承担因提供虚假资料和信息所带来的一切后果。献血者签名：健康征询人员声明本着为献血者健康负责的宗 旨，本人以认真严谨的态度，在 健康征询过程中，就上述征询内 容，以自己的专业知识，耐心细 致的为无偿献血者提供相关解释 和释疑，使无偿献血者能较为准 确的理解征询内容，保证其能正 确判断征询结果。征询者签名：日期： 年 月 日日期：年月日献血前检查记录血站管理系统信息核查对身份证件、献血间隔期和屏蔽信息核查结果合格核查人一般体格检查一般检查J表示未发现异常X表示发现异常 皮肤、巩膜无黄染口
12、双臂静脉穿刺部位无皮肤损伤且无穿刺痕迹 皮肤无创面感染、无大面积皮肤病口四肢无严重功能障碍及关节无红肿 其它：体V重KgJL/Kpa(mmHg)压脉搏体次/分二正常不正常_寸加1检查结论：合格口不合格体检者签名：献血前检测必查项目血色素（血比重）：符合要求口不符合要求单采血小板捐献增加项目：采前血小板计数：107L;HCT：选择性项目加田4划HBsAg:无反应性ALT：口符合要求廿A初筛血型：型士匕4Liz法人面4其它：有反应口不符合要求检测结论：口合格不合格检测者签名：总评估意见：可以献血口不宜献血暂缓献血（口血压口血色素口化验检测其他）本次献血全血200ml口300ml400mi.ih,单
13、采血小板口1个治疗量口2个治疗量成分献血LICcC,A3L1L200ml血浆其他：医务人员签名：日期：年月日献血者签名：日期：年月日血液采集过程记录采血袋用前检查：口已检查完好可以献血及献血量确认：可以献血身份证件核对：正确口不正确血袋厂家：口上海输血技术公司；口山东威高；口其他厂家：血袋批号：标识一致性核对核查采血袋、征询表、检验试管、留样导管、配血导管条码一致性是口否口采血量全血：20OmI300ml400ml口不足量ml机采成分：1治疗量口2治疗量口20OnlI血浆采血时间开始时间：时分秒结束时间：时分秒采血过程口已对穿刺点皮肤进行消毒；口穿刺顺利（口左臂口右臂）；二次穿刺口（左臂口右臂口双臂；口其他，请说明：）采血地点口站内献血房车/献血车单位：采血者签名：采血日期：年月日采后核查L核查献血者身份；2.核查血袋、标本、献血费料的条码一致性是口否口献血不良反应及处理（无口、有）献血反应出现时间：时分脉搏：次/分K:/Kpa(mmHg)症状、体征：处理：口停止采血口平卧头低脚高位给予口服50%葡萄糖心理疏导其他：转归：恢复时间：时分：恢复后血压：/Kpa（mmHg）；脉搏：次/分身体不适：无口有：医院就诊：口无口有恢复后陪送离开：口无口有，姓名：联系电话：处置人员签名:年月
