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1、围手术期质量安全管理保障措施序号管理内容管理环节重点环节与控制措施检查方法及要求考核部门手术准入管理1医院资质1、按照卫生行政部门审核规定的医院执业范围，开展相应的手术2、开展新技术或超范围手术,必须履行相应申报，审批手术手续后；1.查看在职医务人员资质注册登记本。2。定期审核技术准入审批手续.3。每月抽查报告一次；2、医生手术范围1、各级手术医师必须在院注册，并按照下列规定开展手术住院医师在上级医师指导下完成一级手术；主治医师完成一、二级手术,三级手术在上级医师指导下进行；副主任医师开展一、二、三级手术；主任医师完成一、二、三、四级手术.2、医院应对手术医师制定手术权限管理规定，重点对新调入
2、手术医师，手术水平差，手术安全无保障等医师及时调准手术权限1制定手术权限管理规定,并按照规定进行管理。2、.定期不定期检查医生手术分级执行情况。2。发现不符合要求者及时纠正.3、手术审批1 .一般手术审批按照本院手术分级审批制度，一、二级手术由主治医师以上医师审批并签发手术通知单,三、四级手术及新开展手术（包括10种情况）必须经院内讨论后审批，有科主任签发手术通知单。2 .特殊手术审批规定重点对年龄在12岁以下，60岁以上，已经术前检查发现有心肺脑等合并症病人，请外院手术，新开展手术，3,4级手术,再次手术，有纠纷手术,特殊人群如外宾，社会之名人士等,摧毁行手术等10种情况报请医务科审核，院长
3、审批。1、明确特殊手术审批规定2、查看手术审批单,通知单二术前管理1、术前评估1.术前病情评估，由主管医生按照病情评估表的要求认真完成，要重点评估术前诊断；手术指征依据是否充分；患者病情程度；手术的更杂性及风险程度；患者生理、心理、重要脏器、全身状况的承受能力。2。麻醉医生术前评估：除局麻手术外，麻醉医生对手术患者均需进行术前访视和评估；由麻醉医生按照麻醉术前小结的要求，全面访视了解病人，重点对麻醉适应症、禁忌症、全身状况,拟定麻醉方案,告知麻醉风险，并签字1 .查看主管医生、麻醉医生术前评估落实情况，访视了解病人。2 .每周抽查12次.3。每月总结反馈一次，有记录。2o主管医生完成各项术前准
4、备1八术前病历和病程记录等医疗文书记录。2.、按规定完成各项术前检查.3。、完成术前医患沟通并签字。4八完成其他术前准备。1.科主任及时检查各种术前准备的完成情况,不符合要求者限期完成。2、医务科及时抽查，每周12次。3、术前评估及术前讨论1 .、择期手术均需术前评估资料并在术前小结,术前病程记录及术前讨论中记录；2 .、一级手术可以有科室决定手术,但属于特殊手术审批范围的一级手术例外3、其他所有择期手术均由医务科组织相关科室参加，进行术前讨论。4、急诊手术可以在不影响手术的前提下，边报告医务科，并有临床，麻醉简单讨论1 .科主任及时检查术前讨论记录，不规范者及时完善。2 .医务科每周对术前讨
5、论制度执行情况检查1-2次.4、术前讨论重点与记录要求1、手术指征及依据；2、手术及麻醉方式的拟定；3、术中，术后并发症及防范措施；4、手术及麻醉同意书的告知签字；5、术前准备、术中协作配合注意事；年一月一日，时：讨论地点：主持人（姓名+专业技术职称）参加人员（姓名+专业技术职称）要记录每个人具体发言内容，不能只记综合意见。主持人小结：1.、明确术前讨论要点，提高讨论质量。2八科主任或上级医师随时检查每例病人的术前讨论记录，不规范者及时完善。3.、医务科每周抽查1-2次。5。术前通知1。由主管医师按手术审批权限签、送手术通知单.2择期手术原则上要求提前24小时送手术通知单。3。手术通知单要求项
6、目齐全，要写明手术时间和建议麻醉方式.4。急诊手术由值班医师通知手术室，同时补填手术通知单.1.科主任认真落实和检查手术通知单的规范填报。2。麻醉科实施监督，每月统计上报医务科一次。3。医务科定期不定期检查反馈。4。麻醉准备1.术前访视病人，并做好记录；麻醉谈话、与病人或家属签字。2。根据病情的评估和手术要求，决定麻醉方式和麻醉用药，并及时与术者协调、沟通。3。按麻醉规范准备好麻醉器械及急救设备，并检查使用状态良好。4.高难度麻醉时，麻醉科要进行科内专题讨论或报医务科，申请外援协助麻醉。5。对于术前病人准备不符合麻醉要求或病情为麻醉禁忌症患者，麻醉师有权暂停手术。I0麻醉科认真落实有关规范要求
7、,及时核查术前有关准备。2。医务科定期检查反馈，有整改措施.5病房护理准备L落实术前医嘱,术前指导：备皮、灌肠、饮食指导、健康宣教；2.术日晨护理：测量生命体征、保管好病人的贵重物品；3。病房护士与手术室护士认真交接（病情交接、留置管道交接、治疗交接），填写病人交接记录.1 .查看护士长、责任护士对每一例术前病人进行检查的护理记录，随访病人，了解落实情况。2 .护理部每周检查考核1-2次，有整改意见及记录。6。手术室护理准备1 .根据手术要求，做好器械、药品等手术准备工作。2 .了解患者病情和手术步骤,做到主动配合.3。提前半小时接病人，并查对病人姓名、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位是
8、否与手术通知单相符合.4 .检查禁食水和用药等术前医嘱执行情况和术前皮肤准备情况。查看手术室护士长术前准备的有关核查记录，护理部每周检查1-2次，提出整改措施，有记录。=术中管理1.麻醉管理1、病人进入手术室后，由麻醉师负主要管理职责。2八实施麻醉前，应认真核对患者姓名、手术部位,并检查术前准备是否完善。3八严密观察病人生命体征，随时处理麻醉中出现异常情况，保证麻醉处于良好状态.4八按要求做好麻醉记录，包括麻醉中记录和麻醉完毕时记录.5.对于病人麻醉状况随时和术者通报、沟通,取得配合。6。当病情出现意外，不适应继续手术时，麻醉师要及时提醒术者暂停手术或尽快结束手术，以确保病人安全.医务科定期不
9、定期检查,每月小结反馈一次.2.保护性医疗制度K人员要严肃认真执行保护性医疗制度，保护病人的隐私。2.工作严肃认真,不得讨论与手术无关的话题。医务科护理部定期不定期抽查，每周随访手术病人一次，及时反馈有关问题。3。术中请示报告1、手术过程中，若需更改原手术方案，应再次向患者家属谈话，说明更改原因，经患者家属同意签字后方可实施。2、如术中出现手术、麻醉意外等情况时,在现场最高职称医师和麻醉师指挥下立即进行抢救，同时，向上级医师和医务科或院领导报告情况。医院医疗负责人应尽快赶赴现场，协调秩序，提供外围供应、联系、会诊、转运等保障支持，确保现场抢救的顺利有效.并将了解的抢救情况如实向患者家属交代，取
10、得谅解和配合OU手术医生、麻醉医生严格执行请示报告制度,不得延误或隐瞒。2.医务科组织协调,抢救得力.4。标本处理Io凡术中切除离体组织或脏器必须向患者及家属展示过目；2、.按规范保存，并填写病理检查申请单，专人送病理检查，专人取回病理报告，贴入病历，检查结果应向患者或家属告知。1八走访病人及家属,了解情况。2、检查病历中的病理报告。5o手术安全核查U按照麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的手术安全核查要求，由手术医生、麻醉医生、器械护士三方共同认真完成手术安全核查，三方签字，以示负责；2o手术结束前，器械护士和巡回护士清点器械、敷料等上台物品无误后，在手术护理记录单上共同核查签字。1.
11、严格检查手术安全核查表和手术护理记录单的记录情况。2o医务科、护理部定期对手术安全核查制度的落实情况进行督查。6。无菌操作1.手术医生及器械护士，严格消毒及无菌技术操作；2。器械护士要规范操作，及时清理台上器械物品、敷料，防止污染。医务科、护理部定期不定期抽查，发现问题及时纠正。四术后管理1、术后复苏U手术结束后，麻醉医师应对病人进行麻醉后评估，严格准确掌握全麻病人的复苏标准，在手术室监护复苏；2.病人护送病房后，麻醉医生应详细交代观察注意事项，重点病人应在病历中记录签字。U现场查看。2、随访责任护士、患者及陪护.3.术后观察。2、术后观察手术医生对术后需观察的项目指标及有关引流管、引流条等留
12、置物必须明确地交待，主管医生按时查房、巡视、观察、处理病情，并记入病程记录。U查看术后病程记录。2。随访患者及陪护，每周12次3、术后护理按照术后医嘱护理，按照疾病护理常规，落实分级护理措施，严密观察生命体征、引流管道的通畅、引流液的颜色、量、切口敷料、疼痛情况,及时巡视,做好护理记录，加强心理护理,做好术后康复指导，发现异常情况及时向医生报告处理。1 .护士长及时检查术后病人护理措施的落实情况，有护理记录。2 .护理部每周抽查12次。4、术后麻酹随访所有全麻病人必须执行术后麻醉随访制度，有记录；重点病人实行术后72小日寸随访，有记录；危重病人随时随访，有记录。1.查看术后随访记录.2。询问患
13、者及陪护，了解情况。5、术后记录1,手术记录应由术者在手术结束当班即时真实、准确、全面的完成；2o主管医生及时完成术后病程记录，记录内容应包括:手术时间、手术方式、麻醉方式、术中诊断、手术简要经过、引流物术后处理措施、术后应特别注意的事项等3o术后病程记录应连记三天，以后按病程记录规定要求记录；检查本周内手术病人的病历记录情况6、术后换药处置严格无菌换药操作（戴口罩、手套、帽子），防止术后感染,按时换药，换药操作经过、伤口愈合情况及拆线日期等均应在病程记录中反映1 .现场检查医生无菌换药操作情况.2 .查看病程记录.7、出院医嘱出院前一天应由主治医师以上医师查房，了解评估患者术后恢复及手术效果，交待出院后的治疗、用药、复查时间、注意事项并详实记入病历U检查病历记录.2.访视出院病人及家属.有关要求：1.围手术期管理是提高质量，保证安全的重要环节，必须高度重视,强化保障措施的落实。2o科主任、护士长为直接责任人,必须严格地及时进行自查整改工作，确保医疗安全。3,各部门对围手术期和环节管理的落实情况,除不定期抽查以外，每月全面检查一次,并形成书面报告，汇报院长，经院长审查同意后，每月总结通报,并按检查考核结果与奖惩挂钩。
